心臟移植術后高鉀血癥的危險因素及預測分析

陳斯瑤 吳敏 黃勁松 吳怡錦

心臟移植術后高鉀血癥（血鉀>5.5 mmol/L）是一種可危及生命的嚴重并發癥。重度高鉀血癥（血鉀>6.0 mmol/L）可危及生命，誘發惡性心律失常（包括室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯及心動過緩等），使患者的死亡風險顯著增高[1-5]。高鉀血癥的癥狀還包括肌無力、惡心、腹瀉等[6-9]。關于腎移植術后并發高鉀血癥的相關危險因素及治療的報道較多，如藥物誘發、代謝性酸中毒、高血壓、使用腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑等[10-14]。然而，心臟移植術后并發高鉀血癥鮮見相關報道，其發病機制和誘發因素尚不明了。本研究回顧性分析了廣東省人民醫院心臟移植受者的圍手術期資料，分析心臟移植術后發生高鉀血癥的危險因素及其預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年6月期間在本院行心臟移植的158例受者的臨床資料。隨訪時間為受者接受心臟移植術前半年至術后1年。受者排除標準：（1）多器官移植；（2）二次移植；（3）各種原因所致的數據不完整或失訪者。本研究經廣東省人民醫院醫學研究倫理審查委員會批準。

根據心臟移植受者術后隨訪1年內的血鉀水平分為正常血鉀組（血鉀<5.5 mmol/L）、高鉀血癥組（5.5≤血鉀<6.0 mmol/L）及重度高鉀血癥組（血鉀≥6.0 mmol/L）。正常血鉀組（83例），男69例，女14例，年齡（46±14）歲，原發病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?9例、擴張型心肌?。〝U心?。?0例、限制型心肌病4例、肥厚型心肌病4例、心臟瓣膜病6例；其中合并糖尿病13例，高血壓9例及慢性腎病1例。高鉀血癥組（43例），男38例，女5例，年齡（46±14）歲，原發病包括冠心病11例、擴心病22例、限制型心肌病3例、肥厚型心肌病2例、心臟瓣膜病5例；其中合并糖尿病8例、高血壓6例及慢性腎病2例。重度高鉀血癥組（32例），男30例，女2例，年齡（50±12）歲，原發病包括冠心病7例、擴心病19例、限制型心肌病2例、肥厚型心肌病1例、心臟瓣膜病3例；其中合并糖尿病9例，高血壓10例及慢性腎病5例。各組受者年齡、性別等基線資料比較，差異均無統計學意義（均為P>0.05）。

1.2 研究內容

比較各組受者的臨床資料，術前資料包括高血壓、糖尿病、慢性腎病發病情況，術前半年血清肌酐（serum creatinine，Scr）平均值，術前末次Scr、血鉀、總膽紅素、尿pH值，有否使用呼吸機及機械輔助循環；術中資料包括體外循環時間、阻斷時間、冷缺血時間、出血量、輸注冷沉淀量及尿量；術后資料包括有否使用機械輔助循環、血液透析使用比例、血液透析時間、術后當日血鉀、術后1 d尿酸、術后1 d Scr、術后7 d Scr及術后1 d腦鈉肽前體?？偨Y心臟移植術后高鉀血癥的發生情況及預后，分析心臟移植術后高鉀血癥的危險因素及預測指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析。不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，多組間比較采用 Kruskal?WallisH檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。兩兩比較采用Bonferroni校正法（α’=α/3）。將單因素分析中有統計學意義的變量納入到逐步有序的logistic回歸中進行多因素分析，最后將多因素分析中有統計學意義的變量進行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 心臟移植術后高鉀血癥發生情況及各組受者預后比較

心臟移植術后1年高鉀血癥發生率為47.5%（75/158），重度高鉀血癥發生率為20.3%（32/158）。正常血鉀組和高鉀血癥組的病死率分別為8%（7/83）和7%（3/43），差異無統計學意義（P>0.05/3）；重度高鉀血癥組的病死率為16%（5/32），高于正常血鉀組和高鉀血癥組（P<0.05/3）。

2.2 心臟移植術后發生高鉀血癥危險因素的單因素分析

與正常血鉀組比較，高鉀血癥組中的術前末次血鉀、末次總膽紅素及術后1 d Scr均升高；重度高鉀血癥組術前高血壓比例、慢性腎病比例、術前半年Scr平均值和術前末次Scr均升高，術后機械輔助循環比例、血液透析比例、血液透析時間、術后7 d Scr和術后1 d腦鈉肽前體均升高，差異均有統計學意義（均為P<0.05/3，表1）。與高鉀血癥組比較，重度高鉀血癥組術前高血壓比例、慢性腎病比例、術前半年Scr平均值、術前末次Scr均升高，術后機械輔助循環比例、血液透析比例、血液透析時間、術后1 d Scr和術后7 d Scr均升高，差異均有統計學意義（均為P<0.05/3，表1）。

2.3 心臟移植術后發生高鉀血癥危險因素的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量，包括術前合并高血壓、慢性腎病，術前半年Scr平均值、術前末次Scr、血鉀和總膽紅素，術后機械輔助循環、血液透析時間、術后1 d Scr、術后7 d Scr和術后1 d腦鈉肽前體均納入到logistic回歸分析中，結果顯示術前半年Scr平均值、術前末次總膽紅素、術后血液透析時間、術后1 d Scr及術后1 d 腦鈉肽前體是心臟移植術后發生高鉀血癥的獨立危險因素（均為P<0.05，表2）。

表2 心臟移植術后發生高鉀血癥危險因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for hyperkalemia after heart transplantation

2.4 心臟移植圍手術期臨床指標對術后重度高鉀血癥的預測價值分析

ROC曲線分析結果顯示，術前半年Scr平均值、術后血液透析時間、術后1 d Scr、術后7 d Scr對于重度高鉀血癥的預測價值較高（圖1），曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.782[95%可信區間（confidence interval，CI）0.684 ～0.880]、0.848（95%CI0.758 ～ 0.937）、0.840（95%CI0.751 ～ 0.929）、0.825（95%CI0.740 ～ 0.910），最佳截取值分別為106 μmol/L、0 d、187 μmol/L、140 μmol/L，靈敏度分別為0.625、0.862、0.759、0.931，特異度分別為0.819、0.761、0.873、0.704。值得一提的是，雖然多因素分析結果顯示術后7 d Scr無統計學意義（P>0.05），但P=0.07很接近0.05，我們嘗試將該變量從模型中剔除，模型似然值發生了較大變化，提示該變量對模型是有貢獻的。因此，我們將該指標納入ROC分析，結果也提示該指標對心臟移植術后高鉀血癥的發生有預測價值。

圖1 心臟移植圍手術期臨床指標預測術后重度高鉀血癥的ROC曲線Figure 1 ROC curves of perioperative clinical indicators for predicting severe hyperkalemia after heart transplantation

3 討 論

移植術后高鉀血癥在臨床較常見，尤其在腎移植受者中，據報道，在使用鈣調磷酸酶抑制劑的腎移植受者中，高鉀血癥的發生率為25%～44%[15]。本研究回顧性分析本中心的心臟移植受者圍手術期的臨床資料，探討心臟移植術后高鉀血癥的相關危險因素及對臨床預后的影響。本研究發現心臟移植術后高鉀血癥的發生率較高，術后1年高鉀血癥發生率為47.5%，重度高鉀血癥發生率為20.3%，心臟移植術后1年內，重度高鉀血癥組的病死率為16%，較正常血鉀組和高鉀血癥組明顯增高。高鉀血癥可并發心臟驟停等嚴重心律失常，甚至危及生命，因此，大多數高鉀血癥需要及時治療，密切隨訪[16-18]。

目前關于心臟移植術后高鉀血癥的發生率和病因機制的研究相對較少。有文獻報道心臟移植術前潛在的腎功能不全是心臟移植術后發生高鉀血癥的危險因素，腎小球濾過率較低、圍手術期的腎小管損傷與心臟移植術后生存率較低相關[19-20]。終末期心力衰竭患者腎小球濾過率≤34 mL/min是心腎綜合征的臨床表現，是單純心臟移植的相對禁忌證。移植術前腎功能不全可在移植術后的病程中加重，包括他克莫司等藥物誘導的腎損傷，與心臟移植術后較差的臨床結局顯著相關[21]。圍手術期高鉀血癥的主要危險因素包括心力衰竭、腎衰竭、糖尿病、嚴重組織創傷、腎上腺疾病和使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑或保鉀利尿藥等[22-24]。高鉀血癥誘發心律失常只能部分解釋并發高鉀血癥患者的死亡風險增加。高鉀血癥除了對心臟興奮性的影響外，還可能導致周圍神經病變和腎小管酸中毒[25]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑可改善心血管結局，如果發生高鉀血癥，通常會被要求停用。接受血液透析的患者在長時間的透析間期特別容易發生高鉀血癥[26]。導致高鉀血癥的潛在病因以及繼發的損害共同導致心臟移植術后高鉀血癥患者的預后較差。本研究的多因素分析結果與既往報道相符，提示心臟移植術后發生高鉀血癥的獨立危險因素包括術前半年Scr平均值升高、術前末次總膽紅素升高、術后1 d Scr升高、術后血液透析時間及術后心力衰竭（腦鈉肽前體升高），這些危險因素提示了患者術前嚴重心力衰竭狀態下的肝腎損傷。此外，筆者考慮心臟移植術后高鉀血癥還可能與麻醉術中液體管理有關，其可能會影響術后早期的腎功能，當然這尚需進一步的研究驗證。美國麻醉醫師協會移植麻醉委員會的共識聲明提示在腎移植過程中，與生理鹽水相比，平衡晶體溶液如乳酸林格氏液較少引起酸中毒和高鉀血癥[5]，但在心臟移植手術中是否有影響，尚未證實。

本研究發現心臟移植術后高鉀血癥的臨床結局欠佳，其死亡、腎衰竭、需要機械輔助循環的比例更高（包括主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合和術中心室輔助）。這與其他文獻報道相符：高鉀血癥可直接增加死亡、心血管疾病和住院的風險[27-31]；使用左心室輔助裝置時合并高鉀血癥的心力衰竭患者的病死率顯著增高[32]，或許與移植后腎功能不全有關；高鉀血癥還是慢性肝衰竭患者死亡的獨立危險因素，高鉀血癥可提高預測肝衰竭患者90 d病死率的診斷準確性[33]。此外，高鉀血癥會增加急性心肌梗死患者的死亡風險，糾正高鉀血癥有利于改善心肌梗死合并高鉀血癥患者的臨床結局[34-35]。而臨床加強血鉀監測，合理使用鉀離子結合劑，在不中斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑治療的情況下可降低血清鉀離子水平，減少高鉀血癥的復發，降低醫療資源的消耗[36-38]。

本研究發現，術前半年Scr平均值、術后血液透析時間、術后1 d Scr及術后7 d Scr可較好地預測心臟移植術后1年內的重度高鉀血癥，提示臨床上密切監測患者腎功能指標，如Scr等有助于預防心臟移植術后高鉀血癥、加強防控措施，進而改善臨床結局。

本研究為一項單中心研究，數據和結果受本中心治療方案的影響，存在一定局限性，尚需大型多中心研究去驗證；其次，本研究為一項多因素回顧性分析，僅發現心臟移植術后機械輔助循環與高鉀血癥相關，并不能驗證其因果關系。最后，本研究未分析圍手術期高鉀血癥治療方案對研究結果的影響。

綜上所述，心臟移植術后重度高鉀血癥患者的結局欠佳，其腎衰竭需血液透析治療、心力衰竭需要機械輔助循環的比例更高。心臟移植術后發生高鉀血癥的獨立危險因素包括術前半年Scr平均值、術前末次總膽紅素、術后血液透析時間、術后1 d Scr及術后1 d腦鈉肽前體。本研究發現術前半年Scr平均值、術后血液透析時間、術后1 d Scr及術后7 d Scr可較好地預測心臟移植術后重度高鉀血癥，提示臨床上密切監測Scr值有助于心臟移植術后重度高鉀血癥的防治和改善臨床結局。