“互聯網+護理服務”在慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康復的應用進展

馬麗雅,陸柳雪,韋素雨,黃彩妹,羅梅銀

(1.右江民族醫學院護理學院,廣西 百色 533000;2.右江民族醫學院附屬醫院護理部,廣西 百色 533000;3.右江民族醫學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,廣西 百色 533000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種異質性肺部狀態,以慢性呼吸道癥狀為特征,是由于氣道異常和/或肺泡異常導致的持續性氣流阻塞[1]。根據WHO對全球疾病負擔的估計,到2030年,全世界即將面臨因COPD引起的重大公共衛生事件[2],WANG C等[3]3年的調查顯示,COPD已經成為我國最常見的慢性疾病之一,對人民的生命健康造成了極大的威脅。目前肺康復已被證實能緩解 COPD患者呼吸困難癥狀、改善健康狀況、降低急性加重次數、再住院率、疾病致殘率和致死率[4-5]。然而,居家肺康復仍存在許多問題,如患者拒絕在家中進行運動訓練,居家肺康復鍛煉不容易被信任,依從性較低等[6]。2023年版的(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)再次提到遠程康復可作為傳統康復的替代方法[1],但是COPD患者年齡普遍偏高,常存在活動能力、視力、聽力、記憶力差等問題,遠程康復在這一群體中應用仍存在諸多障礙?！盎ヂ摼W+護理服務”可以解決上述大部分困難,對于需居家進行肺康復COPD患者,通過醫務人員上門為患者進行全面評估后,指導患者及家屬將肺康復配合患者的日常生活開展,可提高患者的呼吸功能訓練知曉率,改善患者的呼吸功能[7]。因此,本研究對“互聯網+護理服務”在COPD患者居家肺康復中的應用進行闡述和總結,主要目的是為COPD患者居家肺康復的開展提供參考和依據。

1 “互聯網+護理服務”及居家肺康復的概念

“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊護士,依托互聯網等信息技術,以“線上申請、線下服務”的模式為主,為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[8]。肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)被定義為“基于徹底的患者評估的綜合干預措施,然后為患者量身定制的治療,包括但不限于運動訓練、教育和行為改變,旨在改善身心健康,是慢性呼吸道疾病患者促進長期和堅持健康促進行為”[9]。居家肺康復是以家庭環境為鍛煉場所為患者進行的肺康復服務,是在對患者進行全面評估,制定個體化治療方案的基礎上進行的綜合性干預措施[10]。

2 “互聯網+護理服務”在COPD患者居家肺康復中的應用背景

2.1COPD患者居家肺康復需求分析 COPD患者病程長,病情遷延不愈,無法依靠住院治療及康復來維持其病情的長期穩定,如何對COPD患者進行全病程閉環管理,讓其居家期間能堅持進行肺康復非常重要。趙純紅等[11]對120例上海某社區COPD居家患者疾病相關知識知曉情況和服務需求情況進行調查發現:COPD居家患者的家庭氧療和呼吸鍛煉等知識知曉率低于20%,對家庭氧療護理、預防感染知識、肺康復鍛煉、藥物使用知識、家庭支持(看護者心理知識、看護者疾病知識等)需求均高于92.5%,甚至達100%。方慧[6]使用自制的《慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康復需求問卷》對221例COPD患者進行調查,發現COPD患者對居家肺康復的總需求為(101.25±14.20)分,大部分患者希望醫務人員通過上門指導、電話回訪等形式獲取并發癥預防與處理指導,以達到盡早恢復的目的。隨著我國人口老齡化的加劇,老年COPD患者將越來越多,老年COPD患者因行動不便、呼吸困難等就醫非常困難,加上COPD患者急性發作頻率和入院率明顯高于其他老年人,因此,COPD患者的居家肺康復需求高。

2.2COPD患者居家肺康復的現狀 肺康復實施中,COPD患者的活動能力、運動能力是影響該患者康復效果的最大因素。COPD患者活動能力和運動能力在肺康復中得到改善,但當患者離開醫院后中斷鍛煉時,效果會隨著時間的推移下降[12],西方發達國家僅有低于1.2%的COPD患者持續進行肺康復[13]。當前,大部分醫務人員關注的是急性發作和加重期的治療和研究,很多患者只關注治療后癥狀的改善,雖然肺康復已作為COPD患者強推薦證據,卻仍然無法順利開展,能長期執行肺康復的患者不多,總體對肺康復的依從性不高[14]。

我國COPD患者數量達近1億,成為了我國第三大常見慢性病[3]。我國的肺康復護理方案包括評估、戒煙指導、氧療、呼吸功能鍛煉、運動處方、營養處方、心理護理、健康教育、隨訪等14個項目[15],有研究[16]發現COPD穩定期患者家庭肺康復依從率僅為21.2%,其中運動依從性、呼吸功能鍛煉依從性、氧療依從率分別為50.7%、17.9%、20.4%,中途退出率達44.1%[17]。因此,對COPD患者進行?？平】到逃?并制訂及實施個性化的肺康復以及長期監督隨訪更為重要?；凇盎ヂ摼W+護理服務”模式,以家庭為基礎的居家肺康復為 COPD 患者提供了一個好機會,使其獲得具有與在醫院進行康復的可比性效果,采用“互聯網+護理服務”的居家肺康復創新模式前景廣闊。

3 “互聯網+護理服務”在COPD患者居家肺康復中的應用效果

3.1提高患者居家康復的依從性和成本效益 一個標準的肺康復療程需要大約8周的時間,專業醫務人員每周兩次指導及鼓勵的居家康復鍛煉,可以改善患者的運動能力,并能逆轉其對生活質量的影響,急性加重后早期的肺康復可減少再入院率并提高生存率,但需要4個療程才能防止再入院,因此,提高居家康復的依從性,可以減輕患者呼吸道癥狀,提升機體功能狀態,提高患者參與度并降低醫療保健成本[18]。OSADNIK C R等[19]比較了154名接受居家康復COPD患者與參加門診監督肺康復的COPD患者發現,雖然他們的生活質量有類似的改善,但是與參加門診監督肺康復的COPD患者相比,居家康復COPD患者運動能力的改善較小,因此,他們建議受監督是肺康復護理的標準,對于沒有專業人士監督的家庭為基礎的鍛煉是一種不太有效的策略。運用“互聯網+護理服務” 對COPD患者進行實時評估和監督解決了這個問題,使COPD患者居家肺康復的持續性得到保障。一項《通過家訪和電話聯系的慢阻肺肺康復維持新策略》[20]的前瞻性研究對172名進行8周肺康復計劃的研究顯示:通過家訪和電話聯系的維持策略可以保持肺康復的有效性,并降低COPD 急性加重發生率。王昊穎[21]運用云KU平臺,對40例COPD患者采用視頻的形式進行12周的家庭肺康復訓練指導,結束后進行COPD評估測試問卷、6 min步行試驗評估,得出患者的步行距離延長,運動耐力和肺康復的依從性增加的結論。師晨曦等[22]應用“互聯網+”構建一種針對COPD患者的移動健康平臺,并使用該平臺對患者進行肺康復指導和管理,得出1個月后COPD患者的生活質量有所改善,自我管理能力提高,總結出“互聯網+”移動健康平臺可以延長肺康復的作用效果。因此,利用“互聯網+護理服務” 對COPD患者進行居家肺康復,可以提高COPD患者居家肺康復的依從性,使得肺康復的作用效果得以持續。

BURGE A T等[23]從衛生系統的角度對COPD患者肺康復進行了一項前瞻性經濟分析,同時進行了一項隨機對照的等效試驗,在該試驗中,參加肺康復的參與者進行了為期8周的標準門診或基于家庭的肺康復。完成后再接受12個月臨床評估。這項經濟評估將新的家庭式肺康復模型與傳統的基于中心的實踐進行了成本-效用和成本-效益的比較,得出基于家庭肺康復顯著降低醫療保健成本。大多數“互聯網+護理服務”平臺目前均采用計時收費模式,由基本上門費和服務費組成,基本上門費約60元,各項目服務費20～500元不等[24],相同的服務項目價格雖然相對公立醫院較高,但對于上醫院需子女請假陪同的患者而言,“互聯網+護理服務”免去了醫院排隊等候的時間,這有利于康復,子女也減輕了負擔[25]。COPD患者居家時肺康復得以延續,再住院次數和急診人數減少,醫療資源利用相關的費用、參加醫院肺康復指導的費用、遠距離交通費用等均降低[26],因此,從長遠來看,利用“互聯網+護理服務” 對COPD患者進行居家肺康復成本低、效益高。

3.2提高患者疾病掌握程度和自我管理能力 SPIELMANNS M等[27]研發了一款KAIA COPD移動應用程序,應用該程序提供教育、運動訓練以及活動監測和激勵計劃,可以讓患者在家中輕松實施肺康復。對104名COPD患者進行持續24周的監督,使患者能夠堅持肺康復并能感覺到在短期內產生效果,監督結束后再進行6個月隨訪,通過該程序遠程收集患者報告的評估,發現患者的功能性運動能力、健康狀況、睡眠質量、惡化率以及在多個時間間隔評估的抑郁和焦慮癥狀都有明顯改善。連花品等[28]應用肺康復護理聯合家庭式護理對40例老年COPD穩定期患者實施為期2個月指導、監督和隨訪評估發現,應用肺康復護理聯合家庭式護理可提高老年COPD穩定期患者自我管理能力和生活質量,提升患者對護理工作的滿意度。LAHHAM A等[29]在臨床試驗中對接受家庭肺康復 (HBPR) COPD患者的觀點進行定性研究,使用主題分析方法分析了13個半結構化訪談發現,COPD患者開始鍛煉的困難是個挑戰、訓練的多樣性和身體上的無能使他們沒有信心,但由于家庭肺康復的靈活性和便利性,從物理治療師、家人和朋友獲得社會支持有助于他們建立鍛煉程序并改善他們對疾病的管理,因此家庭肺康復對他們的身體健康和癥狀產生積極影響,并感受到物理治療師、家人和朋友的支持。

通過“互聯網+護理服務”,醫務人員在上門服務時對患者進行實時監測與評估,講解疾病相關知識、家庭氧療方法和注意事項、病情觀察要點及急性發作應對技巧、肺康復指導等?；颊吲c醫護人員持續有效溝通,及時反饋患者的生理狀態、心理感受和健康行為,可以提高COPD患者的自我管理能力和居家的生活質量。

3.3改善患者的情緒狀態和生活質量 HANSEN H等[30]將134名患者隨機分組為有監督的遠距離肺康復組和傳統的院內肺康復組,并對兩組進行22周的肺康復后對患者的焦慮和抑郁評分(HADS-A和 HADS-D)、6 min步行距離(6MWD)、呼吸系統癥狀(CAT)進行比較,兩組患者的上述指標在肺康復后都有顯著改善。但6 min步行距離(6MWD)在統計學上沒有差異,呼吸系統癥狀(CAT)、焦慮和抑郁評分(HADS-A和 HADS-D)差異在統計學上不同,有監督的遠距離肺康復組的癥狀減輕更明顯、焦慮和抑郁評分(HADS-A和HADS-D)顯著降低。YOHANNES A M等[31]對165名COPD患者完成了為期8周的以家庭為基礎的全面肺康復計劃,8周中患者能在家中每天堅持30 min的步行鍛煉和持續家庭氧療,患者的活動能力、焦慮癥狀及呼吸困難癥狀與之前相比顯著改善。在為期兩年的隨訪中,較少的呼吸困難、抑郁和焦慮感使這些患者的生活質量持續保持良好。魏艷君[32]對使用雙水平正壓通氣的COPD患者進行早期肺康復訓練,發現早期肺康復訓練能夠顯著提高患者的血氣指標,改善心功能和肺功能,降低撤機后并發癥發生率。徐靜娟等[33]對63例中度以上COPD患者實施改良家庭肺康復訓練,12周后發現較干預前患者的呼吸癥狀明顯改善,呼吸困難程度評分顯著降低,6 min步行距離(6MWD)顯著延長。因此可見,堅持肺康復會使COPD患者運動能力加強,從而調動其主觀能動性,當居家肺康復的畏懼和焦慮情緒得到改善后,患者進行居家肺康復的依從性更高,患者癥狀得到改善,運動耐力得到提升,患者的生活質量也會隨之提高。

4 小結

“互聯網+護理服務”通過“線上申請、線下服務”的模式,患者或其家屬只需一部智能手機即可下單預約醫務人員上門指導,無需再去醫院掛號就診,滿足那些行動不便患者的就醫需求[34]。目前通過“互聯網+護理服務”為患者提供康復服務已應用于產后康復[35]、下肢骨折康復[36]、腦卒中康復[37]等。將肺康復與“互聯網+護理服務”結合的居家肺康復是一種可行、有潛力的方式,醫護人員運用“互聯網+護理服務”平臺,對COPD患者進行實時監測、評估和指導,使得肺康復的延續性得到了保障,同時可降低醫療成本、提高患者居家肺康復的依從性。居家肺康復在減少COPD患者急性發作頻率、增強患者運動耐力和提高患者及其家屬的生活質量等方面均顯示出不凡的優勢,如何將“互聯網+護理服務”與肺康復相結合,實現真正意義上“患者-家庭-醫院”的全程健康管理模式,怎樣在“互聯網+護理服務”干預下COPD患者居家肺康復方案能得到廣泛實施,值得我們做進一步的實踐和研究。