形成性評價在乳甲外科住院醫師規范化培訓中的實踐應用與效果分析

王曉武 楊勇莉 馬志軍 馬德壽 梅士娟

1.青海大學附屬醫院乳甲外科，青海西寧 810001；2.青海大學附屬醫院教學管理部，青海西寧 810001

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是我國臨床醫學人才培養體制改革的重大創新，也是提高醫學教育現代化水平和建設健康中國醫學人才培養的有力保障，住培制度的不斷完善和強勢推進標志著我國的臨床醫學教育發展進入新的歷史階段[1]。而醫學教育是衛生健康事業發展的重要基石，要進一步健全住培制度，筑牢住院醫師基礎理論，夯實臨床思維、臨床實踐能力培養。

如何通過準確和即時的評估反饋改進教學方法來提高住院醫師的臨床勝任力。目前現有的帶教和考核中傳統模式沿用較廣，終結性評價仍處于主導地位[2]，對于考核結果的關注多于培訓本身，不注重過程考核[3]，與現代醫學教育倡導的新型醫學人才培養體系理念不符[1]。一些教學研究表明臨床帶教中采用形成性評價方法可以取得較好效果[4]。本研究將形成性評價應用于青海大學附屬醫院乳甲外科的住培教學工作實踐中，探索形成性評價的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年8月在青海大學附屬醫院乳甲外科輪轉的外科專業住培醫師及專碩研究生104人（以下均稱為住院醫師）。隨機分為形成性評價組（n=47）和終結性評價組（n=57），形成性評價組采用綜合應用迷你臨床演練評估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[5]、操作技能直接觀察評估考核（direct observation of procedural skills，DOPS）[6-7]及自我測評、問卷調查等評價方法；終結性評價組采用傳統評價方法。形成性評價組平均年齡（24.1±0.98）歲；男33人，女14人；住培醫師7人，專碩研究生40人。終結性評價組平均年齡（24.1±1.03）歲，男39人，女18人；住培醫師9人，專碩研究生48人。兩組住院醫師性別、學歷、年齡的差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究資料的收集和研究的開展符合相關倫理委員會規定。

1.2 方法

兩組住院醫師按照原國家衛計委出臺的《住院醫師規范化培訓內容與標準》2014版[8]中規定進行培訓，時長4個月。統一入科教育后由有資質的教師帶教。規范實施教學查房、病例討論、小講課，掌握病種和臨床技能作統一要求。終結性評價組在出科時進行一次考核，內容為理論知識和技能操作。形成性評價組在第1、2、3個月末進行Mini-CEX、DOPS，與終結性評價組同時進行出科考核。通過形成性評價組3次的測評結果與形成性評價組和終結性評價組出科考核成績的比較，評估形成性評價方法的教學效果。培訓結束后由形成性評價組的住院醫師做問卷調查，項目包括理論知識和實踐技能，通過患者管理、醫患溝通、學習積極性、是否增加課業負擔以及對教學方式滿意度等。

形成性評價設計：形成性評價組分別在第1、2、3個月末進行Mini-CEX和DOPS。Mini-CEX包括臨床診療思維能力，包括病史采集、?？撇轶w、臨床決策、醫患溝通和人文關懷、健教咨詢、組織協調和整體表現7項，總分63分，單項評分0～3分為未達標、4～6分基本達標、7～9分為優良；綜合評分0～27分為未達標、28～48分為基本達標、49～63分為優良。DOPS設計針對臨床技能實操能力，包括技能操作的適應證、禁忌證和并發癥的掌握，操作前知情告知，操作前準備，無菌觀念，操作步驟，手法熟練，請求協助合理，操作后處理，有效溝通，愛傷觀念和綜合表現11項，采取國際常用標準4等級6分制，總分66分，單項評分0～2分為未達標、3分為接近標準、4分為達到標準、5～6分為超出標準。綜合評分0～22分為未達標、23～43分為接近標準、44～54分為達到標準、55～66分為超出標準。每次考核后，由教師和住院醫師分別進行帶教和學習效果的自我測評，1分最低，9分最高。

終結性評價方案：培訓最后一周進行，分為理論和技能測試，理論試題100分；實踐技能測試分為病史采集、?？企w格檢查、?？萍膊∮跋褡x片、體表腫物切除、甲狀腺手術或乳腺癌改良根治術一助共5項，每項20分，共100分。

1.3 統計學方法

運用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，連續性數據通過正態分布及方差齊性檢驗后運用獨立樣本t檢驗，非參數檢驗運用秩和檢驗方法，計數資料運用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 形成性評價組第1、2、3個月末的Mini-CEX住院醫師自我測評和教師自我測評

形成性評價組1、2、3個月末的Mini-CEX考核成績分別為（29.09±6.95）分、（39.57±6.99）分和（48.30±6.42）分，三者比較差異有統計學意義（F=94.332，P=0.000）。住院醫師學習效果和教師帶教效果自我測評末次考核均高于首次考核（P=0.000），見表1～2。

表1 形成性評價組第1、2、3個月末的Mini-CEX住院醫師自我測評（n=47）

2.2 形成性評價組第1、2、3個月末的DOPS住院醫師自我測評和教師自我測評

形成性評價組DOPS考核成績分別為（28.55±7.00）分、（40.13±7.09）分和（51.70±5.61）分，且三者比較差異有統計學意義（F=144.466，P=0.000）。住院醫師學習效果和教師帶教效果自我測評末次考核均高于首次考核（P=0.000），見表3～4。

表3 形成性評價組第1、2、3個月末的DOPS住院醫師自我測評（n=47）

表2 形成性評價組第1、2、3個月末的Mini-CEX教師自我測評（n=47）

2.3 兩組出科考核成績比較

形成性評價組出科臨床實踐能力考核成績高于終結性評價組（P=0.000），兩組住院醫師理論考核成績差異無統計學意義（P=0.234），見表5。

表4 形成性評價組第1、2、3個月末的DOPS教師自我測評（n=47）

表5 兩組出科考核成績比較（分，±s）

表5 兩組出科考核成績比較（分，±s）

組別 n 臨床實踐能力考核成績 理論考核成績形成性評價組47 85.70±5.17 84.34±4.68終結性評價組57 76.09±5.78 83.19±5.00 t值 8.851 1.192 P值 0.000 0.234

2.4 住院醫師對教學形式的認可程度反饋

調查問卷結果顯示，91.49%認為有助于理論知識和實踐技能水平的提高，97.87%認為有助于診療患者綜合能力的提高，93.62%認為有助于醫患溝通協作能力，87.23%認為有助于激發學校積極性，盡管有12.77%的住院醫師認為這種新的教學評估方式形式繁瑣，增加課業負擔，但仍有93.62%的住院醫師對形成性評價滿意。

3 討論

出科考核作為階段終結性評價，不能及時了解住院醫師學習情況，無法實時采用干預手段糾偏矯錯。DOPS通過全過程觀察并即刻做出評估和反饋，促使帶教老師教學方法改進和住院醫師實踐操作能力提高。Mini-CEX對住院醫師臨床診療思維能力進行評估并反饋，促進其學習能力不斷提高。DOPS與Mini-CEX互相補充和完善，同時做到對教學效果和考核設計的雙重考量，信度和效度較高。

運用DOPS與Mini- CEX的方法對于實踐性極強的外科專業，能夠很好地提高住院醫師的綜合能力。目前我國住培考核以終結性評價為主[9]，教師無法動態了解學生專業知識及操作技能的學習情況[10]。研究發現住院醫師希望在教學過程中得到教師的指導，提供改進方法[11]。張亮等[12]在骨科住培中引入形成性評價，提高了培訓質量；李曉勇等[13]DOPS聯合 Mini-CEX在普外科教學中效果良好；李彥科等[14]在外科住培中應用 DOPS，改善了臨床技能教學效果。徐廣文等[15]在胸外科住培中應用Mini-CEX聯合DOPS的形成性評價提高了教學質量。

Mini-CEX和DOPS量表可以通過各項目評分評估學員的臨床思維能力和技能操作水平，有助于教師對學生的能力、思想、態度和需求等方面做出發展性評價，驗證教學成果，對于提升學生的臨床水平和教師的教學能力都有很大幫助[16]。本研究中形成性評價組的考核成績逐次提高，說明教師對不足及時改進，針對性示范演練，住院醫師對存在的問題加強練習。Mini-CEX考核結果顯示，住院醫師在第1個月時病史采集遺留和缺項較多，條理不清晰，在臨床決策中全面系統的分析不足，說明培養臨床思維需要夯實二級學科的基本理論。?？撇轶w中首次漏項較多，不熟練規范。經過糾錯練習逐步改進提高；DOPS第1次考評得分較低，帶教老師及時指出錯誤和不足，予以糾錯示范，住院醫師立即改正。同時教師在帶教過程中根據普遍性問題，不斷規范和改進教學方法。DOPS與Mini- CEX設計融入人文關懷和溝通能力元素，一些住院醫師的實踐操作欠自然流暢，有表演化傾向。提示教師在帶教過程中，需要將人文理念潛移默化根植于住院醫師內心，使之成為一種自然習慣和自覺行為。此外住院醫師溝通能力有待提高，患者對其信任度不高，依從性較差。提示教師要鼓勵住院醫師在具備扎實的理論和技能知識基礎上，運用溝通方法引導患者配合治療。研究結果顯示教師和住院醫師分別針對帶教和學習效果的自我測評逐次提升，說明住院醫師能力提升后自信心逐漸增強。教師在帶教普遍存在的問題上積極改進，也獲得了事業滿足感。本研究發現形成性評價組與終結性評價組出科臨床實踐能力考核成績比較有顯著性差異，最終得出采用Mini-CEX聯合DOPS教學工具的形成性評價方法用于外科住培教學實踐，可明顯提高住院醫師的臨床綜合能力，有助于臨床醫學人才培養的研究結論，與國內外的研究結果基本一致。

目前醫療環境下，乳甲外科患者平均住院日短，床位周轉快，帶教老師除繁重的醫療工作外，還要承擔許多教學和科研任務。采用Mini-CEX聯合DOPS的形成性評價方法雖能提高住院醫師的臨床實踐能力，但相較于終結性評價需要投入更多的精力和時間，對進一步推廣和普及造成一定的難度和阻力。