改良LeFort陰道封閉術與改良全盆底重建術治療老年女性重度盆腔器官脫垂的效果

段煥鑫 莊雅麗

安徽醫科大學附屬婦幼保健院綜合婦科，安徽合肥 230000

支持女性盆底的肌肉和筋膜組織出現損傷和缺陷時，會導致女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP），衰老、妊娠和經陰道分娩與POP的關系最為密切[1]。隨著人口老齡化問題的加重，POP的患病人數正在增加[2]，據報道，在絕經女性中有超過45%的女性受POP困擾，并且終身患病率高達30%～50%[2-3]。預計到2050年，每年將有24.5萬名女性接受手術治療POP[4]。改良LeFort陰道封閉術[5]和改良全盆底重建術為常用的老年重度脫垂患者的手術方式。本研究通過回顧性分析比較兩種手術方式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2020年12月于安徽醫科大學附屬婦幼保健院手術治療的96例重度盆腔器官脫垂患者的臨床資料，根據手術方式不同分為研究組（n=30）與對照組（n=66），研究組采用改良LeFort陰道封閉術，對照組采用改良全盆底重建術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①參照美國婦科泌尿協會制定的盆腔器官定量分期法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）[6]診斷為子宮或陰道穹隆脫垂Ⅲ期及以上；②電子病歷保存完整，術后配合規律隨訪者。排除標準：臨床資料不完整、術后不能規律隨訪者。本研究患者資料的收集符合醫學倫理委員會相關規定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

麻醉選擇腰硬聯合麻醉或氣管插管下全身麻醉。①改良LeFort陰道封閉術：用20 ml注射器向膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙注入生理鹽水+腎上腺素形成“水墊”，切除從處女膜內2～3 cm至陰道殘端處的中間部分陰道前后壁黏膜，兩側保留1～2 cm的陰道黏膜上皮以分別形成兩個可容1指通過的縱行通道，縫合陰道前后壁中間部分的黏膜下組織，關閉其余陰道，有子宮者同時切除子宮[7]；②改良全盆底重建術：采用協和式改良全盆底重建術[8]，網片采用嘉美詩聚丙烯合成網片（Gynemesh），選擇短收肌與大收肌肌腱間凹陷處為第1穿刺點，網片側壁淺支經此垂直穿入并垂直穿過閉孔內角的閉孔膜、閉孔外肌及閉孔內肌到達閉孔內角內側，放置前翼網片。第2穿刺點位于閉孔窩下角骨性平臺對應的外陰皮膚處，距第1穿刺點外側1 cm處、下側2 cm處，網片側壁深支經此穿入，從坐骨棘前上方1 cm處的盆筋膜腱弓附近穿出，放置后翼網片。將網片遠端固定于膀胱頸兩側各1針，網片近端分別縫合到同側的子宮骶韌帶斷端各1針，調整網片，關閉陰道前壁。在陰道后壁正中縱行切開陰道后壁及直腸陰道筋膜進入直腸陰道間隙，經直腸陰道間隙向兩側分離進入直腸側窩并分離出骶棘韌帶，取患者肛門兩側旁開3 cm，并垂直向下3 cm為皮膚穿刺點，網片近端均縫合在左右宮骶韌帶處，調整網片使其無張力平鋪后縫合陰道壁。術后陰道內留置碘伏紗布48 h后取出，預防性使用抗生素2 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍手術期觀察指標及評價標準 手術時長、術中出血量、術中鄰近臟器的損傷、術后尿潴留率等。尿潴留為術后拔除尿管后測定膀胱內殘余尿量≥100 ml[9]。

1.3.2 隨訪指標及評價標準 ①手術療效判定：包括脫垂復發率、術后新發壓力性尿失禁率、尿路癥狀和肛門直腸癥狀改善情況等。術后患者POP-Q分期≥Ⅱ期視為脫垂復發[10]。術前無尿失禁癥狀者，術后出現不自主漏尿的癥狀，診斷為新發壓力性尿失禁[11]。②主觀療效評價：選用盆底功能影響問卷簡表7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）和盆底不適調查表簡表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）進行評價，其分值與患者的生活質量呈負相關。

1.4 統計學處理

應用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組患者均順利完成手術，圍手術期各指標比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組手術前后及隨訪情況比較

兩組患者術后PFDI-2O及PFIQ-7評分與術前相比均降低，差異有統計意義（P＜ 0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。兩組患者的治愈率、復發率、新發壓力性尿失禁率、再次手術率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。研究組術后尿路癥狀與術前比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），研究組術后肛門直腸癥狀與術前比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組術后尿路癥狀和肛門直腸癥狀與術前比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表5。

表3 兩組手術前后主觀量表評分比較（分，±s）

表3 兩組手術前后主觀量表評分比較（分，±s）

注 PFDI-20：盆底不適調查表簡表；PFIQ-7：盆底功能影響問卷簡表7

組別 n PFDI-20 PFIQ-7術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值研究組 30 68.82±9.57 8.33±7.42 27.348 0.000 67.46±12.76 13.81±10.85 17.542 0.000對照組 66 67.34±9.56 8.76±6.99 119.077 0.000 65.43±9.68 12.04±9.92 31.284 0.000 t值 0.707 -0.272 0.855 0.782 P值 0.482 0.787 0.394 0.436

表4 兩組術后隨訪情況比較[n（%）]

表5 兩組手術前后尿路癥狀、肛門直腸癥狀情況比較[n（%）]

3 討論

傳統的陰道封閉術分為陰道全封閉術與LeFort陰道封閉術，LeFort陰道封閉術在保留患者子宮的同時還保留陰道兩側壁黏膜并形成縱行孔隙，有利于分泌物、黏液和血液的排出，但由于子宮的存在，仍有發生子宮積膿、子宮頸癌、子宮內膜癌的可能。隨著手術技術的提升，逐漸演變出在LeFort手術術中同時行子宮切除的改良LeFort陰道封閉術[5，12]。改良盆底重建術的原理為經陰道無張力應用人工合成的網片，補充和強化盆底缺陷的筋膜和韌帶組織，恢復盆底正常的解剖結構，具有可同時糾正多腔室缺陷的優勢。

本研究中，兩組患者均順利完成手術，無鄰近器官副損傷，切除子宮并未增加圍手術期并發癥，與鞠蕊等[13]的研究報道相符。對照組中有2例患者因前壁網片暴露行暴露網片裁剪術，網片暴露率為3.0%，與KATO等[14]對2648例經陰道植入網片手術患者的隨訪數據報道的網片暴露率1.5%相似。研究表明，陰道封閉術術后尿路癥狀改善情況（37%）低于肛門直腸癥狀改善情況（56%）[15]，與本研究結果相似。此外，研究組術后有4例患者出現后悔，后悔率為13.33%，均因性功能喪失所致，與WINKELMAN等[15]報道陰道封閉術術后后悔率13%相似，對照組無術后后悔患者。因術后后悔率無具體量化指標，本研究并未將其設為隨訪指標。

綜上所述，對于老年重度POP患者，兩種手術方式均安全有效，術后生活質量均得到改善，對于選擇改良LeFort陰道封閉術的患者應詳細告知患者本人及家屬手術后會喪失性功能的情況，并告知其尿路癥狀可能無法改善；對于選擇改良全盆底重建術的患者，雖然網片手術發展已較為成熟，仍應告知患者術后存在網片暴露的風險，并且存在再次手術切除網片的可能。本研究有一定的不足，并非嚴格的隨機對照試驗，并且樣本量不夠多，仍需進一步進行大樣本、前瞻性、隨機對照的研究。