藥線點灸對血液透析患者動靜脈內瘺成熟及并發癥的影響

韋微光 唐喜寧 吳燕霞 陳嘉怡 韋 凱 黃冬雪

南寧市第二人民醫院五象醫院重癥醫學科，廣西南寧 530000

慢性腎臟病全球患病率為13.4%[1]，我國患病率為13.2%[2]，嚴重危害人類健康。血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要方式。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，我國使用率＞80%[3]。因患者基礎疾病多、代謝產物聚積等因素導致內瘺早期失功率達28%～53%[4]，失功主要機制是新生內膜增生和血管重構[5]。壯醫藥線點灸是采用經多種壯藥制備液浸泡過的苧麻線點燃，使之形成圓珠狀炭火后直接灼灸體表穴位，可溫通經脈、扶正祛毒，對治療虛損、虛勞、痹病等療效確切[6]。藥線點灸可改善血液流變性，抑制血小板聚集，參與機體免疫調節[7]，減輕血管氧化損傷，下調環氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）表達，調節前列環素2（prostacyclin，PGI2）/血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）及一氧化氮（nitric oxide，NO）/內皮素（endothelin，ET）平衡，抑制血管內膜增生和血管重構[8]。本研究針對內瘺血管通路失功的原因，應用壯醫藥線點灸辨證施治，探討其對血液透析患者AVF成熟率及并發癥發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月南寧市第二人民醫院五象醫院腎內科需新建AVF的患者86例為研究對象，根據隨機數表法分為觀察組與對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（編號：Y2021065），患者及家屬對本研究知情同意。納入標準：①符合終末期腎臟病診斷標準[3]；②年齡≥18歲；③橈動脈直徑≥1.5 mm，靜脈直徑≥2 mm。排除標準：①精神疾病或認知障礙者；②嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤者。在治療過程中，觀察組脫落1例，共42例，對照組脫落2例，共41例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

納入患者均予常規血液透析，3次/周，用注射用依諾肝素鈉（蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字H20140126）抗凝。觀察組加用壯醫藥線點灸干預。

1.2.1 常規治療護理方法 （1）血管保護教育：保護外周動靜脈血管，避免不必要的動、靜脈穿刺。（2）術側抬高30°，保暖，觀察傷口有無出血、肢端顏色、皮膚溫度等。對內瘺吻合口進行視診、觸診、聽診檢查。（3）術肢功能鍛煉。①屈肘運動（術前2周）：術側手握球加壓，握力器壓力維持在20～25 kPa，持續10 s，同時非術側手按壓擬術側上臂使靜脈擴張充盈，然后放氣，將術側前臂上舉與上臂垂直，在空中停留10 s；②手指運動（術后12 h）：以拇指為中心做對指運動，手掌直立，四指向大拇指方向輕輕握起；③腕關節運動（術后3 d）：術側手握空拳，手腕做伸屈及旋轉運動；④握球運動（拆線后）：術側手握捏握力球10 s，放松10 s，配合肘關節做屈伸運動；⑤束臂握球運動：健側手握內瘺側手上臂距瘺口上方20 cm處，術側手握捏握力球，握10 s，同時雙手放松10 s。每天練習4次，每次15～20 min。

1.2.2 辨證施灸方案 觀察組在對照組的基礎上應用壯醫藥線點灸治療。①辨證選穴：術前2周根據益氣活血通絡灸療方案施行壯醫藥線點灸（以關元、足三里、三陰交、后溪、曲池為組方的灸療），每天點灸1次，手術當天停灸。術后24 h根據祛毒活血通絡灸療方案施行藥線點灸（以足三里、三陰交、后溪、合谷、外關、手三里、曲池為組方的灸療），術后24 h至2周，每天點灸1次，術后2～12周，每周點灸3次，共干預12周。②藥線選擇：采用壯醫Ⅱ號藥線（直徑0.7 mm，廣西中醫藥大學附屬醫院研制）。③操作方法[7]：用75%乙醇消毒穴位，右手拇指、食指夾持藥線距前端1～2 cm處，點燃，將珠火星對準穴位，順應手腕和拇指屈曲動作，拇指指腹穩重而敏捷地將珠火星點按于相應穴位上，一按火滅即起為1壯，每穴每次共灸2壯。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）頭靜脈內徑。術前2周、術前1天及術后4周、12周，用彩聲多普勒超聲測量頭靜脈內徑。（2）內瘺血流量。術后4周、12周，用彩聲多普勒超聲測量內瘺血流量。（3）內瘺成熟時間。手術結束至醫生評估內瘺成熟的時間間隔。（4）內瘺成熟標準[3]。①物理成熟：內瘺血管充盈，血管壁彈性良好，走形平直表淺，粗細均勻，易于穿刺；吻合口及瘺體震顫良好，聽診雜音清晰；能完成每周3次以上的血液透析治療；②超聲成熟：內瘺血流量＞500 ml/min，距皮深度＜6 mm，頭靜脈內徑≥5 mm。（5）內瘺并發癥。記錄術后6個月內血栓形成、血管狹窄、靜脈瘤樣擴張、血腫、感染、出血情況。（6）不良事件。記錄兩組發生的不良事件。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，采用[n（%）]形式表示計數資料，組間行χ2檢驗，采用均數±標準差（）形式表示計量資料，組間行t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后頭靜脈內徑及術后4周、12周靜脈端內瘺血流量比較

兩組患者術前2周頭靜脈內徑比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；觀察組術前1天、術后4周、術后12周頭靜脈內徑均大于對照組，觀察組術后4周、12周內瘺血流量均大于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組手術前后頭靜脈內徑及術后4周、12周靜脈端內瘺血流量比較（±s）

表2 兩組手術前后頭靜脈內徑及術后4周、12周靜脈端內瘺血流量比較（±s）

組別 n 頭靜脈內徑（mm） 內瘺血流量（ml/min）術前2周 術前1天 術后4周 術后12周 術后4周 術后12周觀察組 42 2.71±0.35 3.80±0.42 5.35±0.96 6.61±1.20 626.33±125.56 764.25±155.25對照組 41 2.62±0.40 3.08±0.38 4.62±0.96 5.31±0.93 497.08±152.62 587.12±135.68 t值 1.050 3.250 3.484 5.505 4.217 5.529 P值 0.296 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組內瘺成熟時間、內瘺成熟率及術后6個月內并發癥發生率比較

觀察組內瘺成熟時間明顯短于對照組，內瘺物理成熟率及超聲成熟率均高于對照組，術后6個月內并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組內瘺成熟時間、內瘺成熟率及術后6個月內并發癥發生率比較

2.3 兩組不良事件情況比較

兩組均未發生嚴重不良事件。

3 討論

3.1 藥線點灸的選擇與選穴依據的科學性分析

終末期腎臟病以虛為本，以實為標，虛實夾雜，瘀血是本病的病理核心[9]。尿毒癥患者術前局部辨證多為氣虛血瘀證，治以補氣化瘀、固元培本、通絡攻毒為主。術后局部辨證多為風熱阻絡證，治以通腑降濁、祛濕排毒、化瘀通絡為主。內瘺失功的主要原因是血栓形成和血管狹窄[10]，患者自覺內瘺閉塞處脹痛或手腕臂麻木。研究發現，壯醫藥線點灸具有抗炎、抗氧化、促進血液循環、抑制血管內膜增生和血管重構的作用[11]，這為藥線點灸改善動靜脈內瘺術后成熟及預防動靜脈內瘺術后感染、血栓形成、血管狹窄等并發癥提供了理論依據。內瘺側肢體分布有手三陰、三陽經，在手三陰、三陽經上循經取穴符合壯醫藥線點灸療法“萎肌痛沿麻絡央”的取穴原則[6]。

3.2 藥線點灸對動靜脈內瘺成熟及成熟時間的影響

慢性腎臟病患者術前血管大部分都比較細，血脈多為氣虛血瘀，中醫辨證屬“瘋”“寒”多見，治當益氣活血通絡[12]，灸療選關元、足三里、三陰交、后溪、曲池穴位。灸療關元以培腎固本，補氣回陽、溝通任督；足三里可健脾和胃，通經活絡；三陰交可益腎平肝；后溪通督脈，散風化濕，緩筋止痙；曲池降逆活絡；以上諸穴合用，可扶正培元、調補肝腎、疏調氣血、化瘀通絡?；颊咝g后受刀刃所傷，肌肉脈絡受損，血溢脈外，生化無力，氣虛血瘀，瘀阻脈道，局部常見紅、腫、熱、痛，中醫辨證屬“瘀”“熱”兼夾為病，治當清熱解毒、活血通絡[13]。采用以足三里、三陰交、后溪、合谷、外關、手五里、曲池為組方的灸療。足三里升降氣機；三陰交調理三經氣血；合谷疏經通絡；外關、手五里消腫止痛、通經活絡；以上諸穴配合，可先天、后天同調，脾、腎虛同補而治本，經絡疏通，理氣散結，活血祛瘀，使機體血脈充盈，肌肉筋骨得養，促進血液循環，增加血流量，促進內瘺成熟。本研究結果顯示，觀察組術前1天及術后4周、12周頭靜脈內徑均大于對照組（P＜ 0.05），術后4周、12周內瘺血流量均大于對照組（P＜ 0.05），內瘺成熟時間較對照組短（P＜ 0.05），提示術前應用益氣活血通絡方案灸療能在術前增加血管內徑，改善術前血管條件，提高手術成功率；術后早期應用祛毒活血通絡方案灸療可改善局部血液循環，擴張靜脈血管內徑，增加血流量[14]，有利于靜脈血管動脈化而改善內瘺通暢情況，縮短內瘺成熟時間，從而促進內瘺成熟，與魏巧蘭等[15]的研究結果相似。

3.3 藥線點灸對動靜脈內瘺術后并發癥的影響

血液透析患者AVF術后易發生靜脈血栓、血管狹窄、血管瘤樣擴張等內瘺并發癥，以氣滯血瘀或痰瘀互結為主要癥狀，屬于中醫“脈痹”“血痹”范疇[16]，與AVF術后手部脈絡受損，經脈痹阻有關，祛毒活血通絡法可預防血液透析患者AVF并發癥[17]。藥線點灸通過對體表穴位的溫熱和藥效刺激，經經絡傳導，發揮藥物、點灸和穴位的三重作用，可內通臟腑，外連肢節，扶正祛毒，調節陰陽[18]，進而調節PGI2/TXA2及NO/ET平衡[8]。TXA2和ET可介導血管重構，PGI2可防止血栓形成[19]，NO抑制血管平滑肌細胞增生，舒張血管，保護血管內皮，抑制血小板聚集，維持血管管壁、管腔形態等[20]，從而改善血液流變學及內瘺側肢體血供，降低氧化應激，促使代償性血管重塑和血管舒張，減少炎癥滲出[21]，促進內瘺成熟，預防AVF術后血栓形成、血管狹窄及血管瘤樣擴張，對內瘺穿刺后出現的血腫、瘀血、疼痛、硬結等也有較好療效。本研究結果顯示，觀察組術后6個月內并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示藥線點灸可以降低內瘺術后血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴張、血腫、感染、出血等并發癥的發生率，與唐喜寧等[22]的研究結果一致。

3.4 安全性分析

在治療過程中，83例患者均未發生不良反應及不良事件（如局部皮疹、水泡、皮膚瘙癢、感染等）。本研究選用常規內瘺側肢體握力鍛煉作為對照，握力鍛煉對于改善內瘺的血流量和靜脈直徑、促進內瘺成熟及預防內瘺并發癥有一定的臨床療效[3，23]。兩組相關指標比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），提示藥線點灸的效果顯著優于握力鍛煉，且觀察組并未增加并發癥發生的風險，說明術前及術后施行藥線點灸是安全的，且療效確切。

4 結論

本研究通過對患者進行辨證施治，于術前、術后施行藥線點灸，通過改善血液流變和血流動力學作用而改善術前血管條件，提高手術成功率，改善內瘺血流量、縮短內瘺成熟時間、促進內瘺成熟、降低術后并發癥，幫助患者盡早實現血液透析并提升血液透析效果，改善其生存質量，為臨床提供科學的循證依據。