全身麻醉聯合超聲引導下豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊手術中的效果及對患者血流動力學的影響

朱田球 謝小娟

1.河南科技大學臨床醫學院，河南洛陽 471000；2.新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院麻醉科，新疆哈密 839000

腹腔鏡下膽囊手術是臨床常見手術方式，多用于治療膽囊結石、膽囊炎等疾病，治療效果顯著[1]。當前臨床上對于腹腔鏡膽囊切除術多采取全身麻醉，通過阿片類藥物進行鎮痛，但會發生循環呼吸抑制，增加尿潴留等不良反應發生風險，進而極大地限制了該藥物的臨床應用。另外臨床實踐發現，對腹腔鏡膽囊手術患者單純采取全身麻醉過程中，在手術期間，大量患者血液動力學波動較大，增加應激反應，從而增加住院時間[2]。研究發現[3]，對早期肺癌腹腔鏡手術患者采取超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉可減輕術后疼痛感，改善血液動力學，麻醉效果顯著，然而豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉對于腹腔鏡膽囊手術是否適合，尚無明確定論。豎脊肌平面阻滯主張于椎體橫突和豎脊肌深面間注入局部麻醉藥物，從而阻滯內臟和軀體感覺，加上超聲引導的精準性，進而達到術后、術中鎮痛效果[4-5]。因此，為了提升新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院（我院）腹腔鏡膽囊手術的麻醉效果，本研究探討全身麻醉聯合超聲引導下豎脊肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊手術中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年3月我院收治的90例擇期行腹腔鏡膽囊手術患者，應用隨機數表法分為聯合組與全麻組，每組各45例。本研究經我院醫學倫理委員會批準且患者均知情同意。

納入標準：具備腹腔鏡膽囊手術指征；年齡≥18歲。排除標準：合并神經系統疾病患者；對麻醉藥物不耐受的患者；合并嚴重臟器功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

全麻組：采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業公司，國藥準字H20031037，規格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業公司，國藥準字H32022992，規格：10 ml∶20 mg）0.3～0.4 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥標準H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg×10支）0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，國藥標準H20050580，規格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，使用面罩輔助通氣后，插入氣管導管控制通氣。術中監測腦電雙頻指數（BIS）及呼氣末二氧化碳（PETCO2），調整呼吸參數。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，吸入1%七氟醚（上海恒瑞醫藥公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml），術前30 min停止。靜脈持續泵注丙泊酚（揚子江藥業公司，國藥準字H20073642，規格：10 ml∶0.1 g）3～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業公司，國藥標準H20030197，規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，縫皮時停止泵注。術中依據實際間斷靜脈注入順式阿曲庫銨（上藥東英藥業，國藥標準H20123332，規格：20 mg×5瓶）0.05 mg/kg維持肌松。術中依據腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）調整麻醉藥物輸液速度，必要時給予血管活性藥物進行處理。術畢將患者帶管入麻醉后蘇醒室（PACU）進行復蘇，完全蘇醒后拔除氣管導管，連接靜脈自控鎮痛泵，送回病房。術后鎮痛：患者入PACU清醒后，均給予自控鎮痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字H20030982，規格：5 ml∶5 mg/支）4～6 mg，加NS稀釋至100 ml。設置輸注量2 ml/h，負荷劑量0.5 ml，安全鎖定時間為15 min。若患者視覺模擬疼痛量表（visual analog scale，VAS）[6]＞4分，可按壓鎮痛泵一次，若效果仍不佳，可采用地佐辛[揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20080328，規格：每支5 mg（1 ml），10 mg（1 ml）]5 mg進行補救鎮痛。

聯合組：在全麻組基礎上增加超聲引導下豎脊肌平面阻滯，在T7棘突水平處放置呈矢狀位超聲高頻線陣探頭，向右側旁開2～3 cm，超聲由淺向深，通過超聲觀察患者胸膜、T7橫突、豎脊肌、菱形肌以及斜方肌位置。向探頭中心進針至針尖刺到橫突為止，隨后略推針后，輕柔回抽，確定無腦脊液、無氣、無血之后注入0.33% 30 ml羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業；國藥準字H20050325；規格：75 mg×5瓶），可見橫突及豎脊肌逐漸分離，呈液性暗區。待無并發癥后進行全身麻醉，具體方法與全麻組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后恢復質量：記錄恢復室停留時間、拔出氣管導管時間、意識恢復時間以及麻醉蘇醒躁動發生率；②血流動力學指標：記錄進入手術室實施麻醉前、實施麻醉后即刻、手術結束拔管時HR、MAP、心臟指數（cardiac index，CI）指標情況；③疼痛程度與舒適度：評價蘇醒后1 h、1 d的運動VAS評分和靜息VAS評分，總分為0～10分，分數與疼痛程度呈正比[6]。評價蘇醒后1 h、1 d舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS），總分為0～4分，分數與舒適程度呈正比[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗及重復測量方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復質量比較

兩組患者恢復室停留時間、拔出氣管導管時間、意識恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），聯合組麻醉蘇醒躁動發生率低于全麻組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復質量比較

2.2 兩組患者不同時間血流動力學指標比較

聯合組實施麻醉后MAP高于全麻組，且手術結束時CI、HR高于全麻組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（ ±s）

表3 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（ ±s）

注 CI：心臟指數；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n CI[L/（min·m2）] MAP（mmHg）實施麻醉前 實施麻醉后 手術結束時 F值 P值 實施麻醉前 實施麻醉后 手術結束時 F值 P值聯合組 45 2.90±0.23 2.42±0.44 2.75±0.31 23.761 0.000 91.36±11.52 83.34±6.31 85.26±11.51 7.762 0.001全麻組 45 2.92±0.36 2.43±0.68 2.52±0.52 10.650 0.001 91.58±12.15 81.62±6.78 80.53±10.54 16.430 0.001 t值 0.256 0.068 2.081 0.072 16.232 1.492 P值 0.799 0.946 0.042 0.943 0.001 0.141 組別 n HR（次/min）實施麻醉前 實施麻醉后 手術結束時 F值 P值聯合組 45 70.35±6.53 64.84±6.67 65.46±6.26 30.358 0.000全麻組 45 71.19±6.26 65.37±2.14 60.53±4.54 18.095 0.000 t值 0.509 0.414 3.492 P值 0.613 0.681 0.001

2.3 兩組患者疼痛程度與舒適度比較

兩組蘇醒后1 h運動VAS評分、靜息VAS評分及BCS評分與蘇醒后1 d比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；聯合組蘇醒后1 h、蘇醒后1 d的運動VAS評分、靜息VAS評分低于全麻組，BCS評分高于全麻組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛程度與舒適度比較（分，±s）

表4 兩組患者疼痛程度與舒適度比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬疼痛量表；BCS：舒適度評分

組別 n 運動VAS評分 靜息VAS評分 BCS蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值 蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值 蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值聯合組 45 1.81±0.18 3.52±1.12 10.1120.001 0.43±0.10 2.39±0.38 33.4610.001 3.13±0.41 2.06±0.17 16.1720.001全麻組 45 3.22±1.08 5.78±1.05 11.4010.001 1.40±0.29 4.41±1.23 15.9780.001 2.12±0.27 1.67±0.38 6.476 0.001 t值 8.639 9.875 21.212 10.526 13.801 6.648 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

腹腔鏡膽囊手術的鎮痛方式較多，其中常用的包括全身麻醉、外周神經阻滯和硬膜外阻滯。外周神經阻滯和硬膜外阻滯均能夠達到超前鎮痛效果，進而減少外周與中樞敏化[8]。其中硬膜外阻滯鎮痛效果確切，但是患者術后會出現全脊椎麻醉等并發癥，且對患者凝血功能要求比較高，限制了其臨床應用。而椎旁神經阻滯術后血氣胸等并發癥發生率較高，且操作風險較高[9]。隨著臨床醫學發展，越來越多學者推薦對胸腹部手術患者采取豎脊肌平面阻滯，風險小、易于操作[10]。相比于其他局部阻滯，豎脊肌平面阻滯能夠將麻醉藥物注射到椎體橫突和豎脊肌深面之間，可抑制軀體疼痛及內臟痛，麻醉效果顯著[11]。因此，本研究針對腹腔鏡膽囊手術患者采取全身麻醉聯合豎脊肌平面阻滯，希望能夠為臨床提供參考意見。

本研究結果顯示，兩組患者恢復室停留時間、拔出氣管導管時間、意識恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），聯合組麻醉蘇醒躁動發生率低于全麻組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。由此證明，復合麻醉方式對患者無不良影響，但能夠降低患者麻醉蘇醒躁動發生率。因為在全身麻醉基礎上增加了豎脊肌平面阻滯，能夠通過對患者局部阻滯，減輕術后疼痛程度，進而降低蘇醒躁動發生率。方亮等[12]研究發現，對VAST肺葉切除術患者采取前鋸肌平面阻滯聯合豎脊肌平面阻滯能夠減輕患者術后躁動發生率，與本研究結果相符。

本研究結果顯示，聯合組實施麻醉后MAP高于全麻組，且手術結束時CI、HR高于全麻組，且發現聯合組各指標波動幅度小于全麻組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。提示復合麻醉方式可減輕患者術中血流動力學波動。這是因為，在全身麻醉中，通過丙泊酚、舒芬太尼等麻醉藥物，雖然能夠在一定程度上減輕患者鎮靜作用，從而減輕由于手術操作帶來的患者血流動力學波動[13]。但全身麻醉作用比較單一，未能有效對患者腹部產生良好的局部鎮靜效果，進而導致鎮痛效果欠佳，影響血流動力學穩定性。而復合麻醉方法在準確定位豎脊肌等位置后，將麻醉藥物注入到椎體橫突和豎脊肌深面間，從而將麻醉藥物在豎脊肌表面擴散，擴散到筋膜旁間隙產生阻滯效果，大量支配臟器阻滯機械性感受器與交感神經，使得患者在全身麻醉前產生良好的鎮痛鎮靜效果，之后再配合全身麻醉，能夠進一步減少患者由術中操作帶來的血流動力學波動[14]。

兩組蘇醒后1 h運動VAS評分、靜息VAS評分及BCS評分與蘇醒后1 d比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；聯合組蘇醒后1 h、蘇醒后1 d的運動VAS評分、靜息VAS評分低于全麻組，BCS評分高于全麻組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。表明聯合麻醉方式可減輕術后疼痛程度并提高舒適度。這主要是因為聯合麻醉通過對局部神經產生的阻滯作用延長了術后鎮痛效果，且可減輕患者應激反應，降低機體損傷，減輕術后疼痛程度。術后疼痛是導致患者術后康復負面情緒的關鍵原因，隨著快速康復醫學理念發展，減輕患者術后疼痛感，促進患者早日康復成為了臨床麻醉研究的重點內容。而全身麻醉聯合豎脊肌平面阻滯對患者具有無積蓄、起效快等優點，進而減輕疼痛，提升舒適度。陳光華等[15]研究與本研究結果相符。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊手術患者采取全身麻醉聯合超聲引導下豎脊肌平面阻滯可提升患者恢復質量，改善術中血液動力學反應，并可減輕術后患者的疼痛，提高舒適度，值得臨床借鑒。