服刑人員創傷后應激障礙與心理健康問題的共病類型

冷俊輝,曾婉霜,羅 暉,劉翠松,何 幽,張 滿,張潔婷*

(1.深圳大學心理學院,深圳 518060;2.廣東省女子監獄,廣州 510545;3.深圳市心為文化科技有限公司,深圳 518000)

1 前言

創傷后應激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder,PTSD),是指個體由于經歷、目睹或遭遇超常的威脅性、災難性創傷,而延遲出現和長期持續的心理障礙,主要癥狀包括創傷性體驗的反復重現、持續性回避、認知和心境的消極改變以及持續的警覺性增高(鄧明昱,2016)。與普通人群相比,服刑人員的創傷暴露的比例較高,其罹患PTSD的比例較普通人群高(Komarovskaya et al.,2011)。此外,服刑人員的精神疾病發病率(如精神病、抑郁、人格障礙等)也高于普通人群,更可能導致自傷自殺、獄中暴力、再犯等問題(Fazel et al.,2016)。

PTSD通常與其他精神疾病發生共病(Comorbidity),如抑郁(Djelantik et al.,2020;Flory &Yehuda,2015)、焦慮(Geng et al.,2019;Itzhaky et al.,2017)、社會功能障礙(Collimore et al.,2010)和軀體化疾病(Itzhaky et al.,2017)等。共病會將PTSD的消極影響加以放大,可能導致自殺風險升高(Galatzer-Levy et al.,2013;Sareen,2014)。PTSD的癥狀越嚴重,個體越容易出現共病(Marshall et al.,2001;Murphy et al.,2019)。在治療中,存在共病的PTSD患者治療效果也往往不如無共病者。Murphy和Smith發現(2018),共病焦慮和抑郁會增加PTSD患者抵抗治療的可能性,從而降低療效。綜上所述,PTSD較易與其他精神疾病發生共病,導致嚴重的消極影響,有必要對不同共病類型及其影響因素進行探索,為共病的識別和治療提供參考信息。

以往大多數關于服刑人員共病的研究都使用心理測量的方法來定義PTSD和各種心理問題的存在與否及其嚴重性(Fazel et al.,2016;Komarovskaya et al.,2011)。這些方法從流行病學的角度對相關癥狀的發生率或嚴重程度進行推斷,但無法對不同的癥狀表現及其組合模式進行更深入的研究。以個體為中心的潛在剖面分析(Latent Profile Analysis,LPA)則可以解決這一問題,LPA可以對具有不同特征的個體進行分類,通過確定不同被試所屬的亞群或類別,使同一類別內的差異最小化,而不同類別則在癥狀的嚴重程度和性質上存在異質性。研究表明,PTSD與心理健康問題之間可能存在平行共病類別(Armour et al.,2015;Itzhaky et al.,2017)或非平行共病類別(Cao et al.,2015;Contractor et al.,2017):平行共病類別表明PTSD和其他癥狀的嚴重程度相當,分為低共病、中等、嚴重共病。例如,Itzhaky等(2017)對長期生活在威脅環境中群體的研究發現,PTSD與抑郁、焦慮癥狀的潛在類別可分為輕度、中度和重度共病三種平行的潛在類別。非平行共病類別表現為以其中一類癥狀為主,另一類癥狀較輕。例如,在遭受地震創傷的群體中發現了低癥狀組,抑郁癥狀組,PTSD癥狀組和PTSD-抑郁結合組這四種非平行的潛在類別(Cao et al.,2015)。

創傷經歷是導致PTSD的主要因素之一,深入地了解不同創傷經歷在PTSD共病中的作用并有針對性地介入,有助于共病的康復。創傷經歷根據來源可分為非人際創傷和人際創傷。非人際創傷主要指遭受自然災害或意外事故,人際創傷則包括任何類型的由他人所引起的創傷事件,如虐待、強奸、毆打等。人際創傷違背了個體基本的安全和情感需要,會引發個體的不信任、過度警惕等不良圖式(Karatzias et al.,2016),產生不合理的信念,認為周圍環境是危險的、自己仍會成為受害者等。與非人際創傷的受害者相比,遭受人際創傷的受害者報告了更嚴重的PTSD和抑郁癥狀(Contractor et al.,2018;Park et al.,2016)。此外,共病情況也與性別有關,Tyler等人(2019)發現女性服刑人員的共病率顯著高于男性服刑人員。在共病類型上,女性更多表現出焦慮和抑郁癥狀,而男性則多為物質濫用(Galatzer-Levy et al.,2013;Müller et al.,2014)。因此,服刑人員的PTSD共病類型與創傷類型、性別的關系還有待研究。

在服刑人員PTSD共病的研究中,大多僅涉及對癥狀的發生率和嚴重程度的研究,尤其較少關注對服刑人員的共病模式問題。同時,較少共病模式研究考慮社會功能障礙和軀體障礙作為分類指標?；谝陨涎芯?本文通過LPA這種以個人為中心的方法,探討中國服刑人員群體中四種PTSD癥狀(即侵入、回避、認知和情緒負性改變、喚起與反應性改變)與四種心理健康問題(即軀體障礙、焦慮失眠、社會功能障礙、重度抑郁)的共病模式,并探索創傷經歷類型和性別與共病模式的關系。該研究結合社會功能和軀體障礙進行LPA分析,拓展了PTSD共病模式的特征描述,并更深入理解PTSD共病模式在高風險人群中的表現,為該人群的甄別提供測量模型依據,并有針對性地介入治療。進一步探討共病模式在創傷經歷類型和性別上的差異,則有助于及時識別和預防潛在的高風險人群。從實踐應用上,本研究能為監獄開展心理輔導工作以及更有效識別和治療精神障礙的服刑人員提供參考。

2 研究方法

2.1 被試

以廣東某男子監獄和女子監獄692名服刑人員為被試,其中男性299名(43.2%),女性393名(56.8%),平均年齡為(37.17±9.31)歲。數據收集工作由監獄工作人員完成,每名被試在完成測試后獲得一本筆記本作為報酬。研究獲得深圳大學心理學院倫理委員會的審批。

2.2 工具

2.2.1 創傷后應激障礙篩查表第五版(PTSD Checklist for DSM-5,PCL-5)

該量表依據DSM-5標準編制,且在我國被試樣本中具有良好的內部一致性和重測信度(Wang et al.,2015)。量表由20個條目構成(如“不由自主地產生那些關于創傷的不安的回憶”),包含侵入癥狀、回避癥狀、認知和情緒負性改變癥狀、喚起與反應性改變癥狀4個維度。各條目五點計分(0表示“從不”,4表示“非常嚴重”),并以33分為篩查陽性的劃界分數。本次測量中該量表總體內部一致性系數為0.95。

2.2.2 一般健康問卷(The General Health Question-naire-28,GHQ-28)

采用Goldberg和Hillier(1979)編制的一般健康問卷。該問卷共28個條目(如“感覺精疲力竭?”),由軀體癥狀、焦慮失眠、社會功能障礙和重度抑郁4個維度組成。各條目以四級評分,分數越高,表明癥狀越嚴重,當維度分大于14或總分大于56時視為有健康問題(趙玉娟 等,2006)。本次測量中該量表總體內部一致性系數為0.95。

2.3 數據分析

采用Mplus7軟件進行潛在剖面分析。首先,以4個PTSD癥狀維度和4個心理健康問題維度作為外顯變量建立潛在剖面模型。從初始模型開始逐步增加潛在類別的數目,進行各模型的參數估計,同時進行適配性檢驗以決定最佳模型。然后,使用卡方檢驗,對潛在類別與創傷類型進行交叉列聯表分析,并進一步以潛在類別作為因變量,性別和創傷類型作為自變量建立多元Logistic回歸模型,探討創傷類型與潛在類別的關聯。

模型適配的檢驗指標主要有Akaike information criterion(AIC)、Bayesian information criterion(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)、信息熵(Entropy)、Lo-Mendell-Rubin(LMR)似然比檢驗和基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)等。一般來說,較低的AIC、BIC、aBIC往往代表更好的模型擬合程度(Muthén &Muthén,2017)。對于似然比檢驗,小概率值(p<0.05)則表明k類模型顯著優于k-1類模型。熵通常用來評估潛在分類的精確程度,取值區間為[0,1],較高的熵值表示較好的擬合程度,當熵值大于0.80時,表明分類的準確率較高。此外,為保證分類的效力和可靠性,所得的最小分類樣本數應占總樣本的5%以上(Marsh et al.,2009)。

3 結果分析

3.1 PTSD與健康問題的共病類型

在潛在剖面分析中,分別抽取1-6個潛在類別模型,各項擬合優度指標如表1所示。隨著分類數目的增多,AIC、BIC、aBIC不斷減小,且減小的趨勢在四類模型后逐漸趨于平緩。四類至六類模型的信息熵均大于0.80。從LMR指標來看,四類和六類模型均達到顯著水平,表明四類模型優于三類模型,六類模型優于五類模型,而五類模型并未優于四類模型。此外,六類模型的最小分類為3.2%(n=22),分類的統計功效較小(Marsh et al.,2009)。綜上,選擇四類模型作為最佳模型,即服刑人員的PTSD和健康問題的共病模式可分為4種潛在類別,每個類別中的服刑人員歸屬于每個潛在類別的平均概率分別從92.0%到96.1%(表2),反映分類準確性較高。

表1 探索性LPA模型的擬合優度指標

表2 各潛在類別被試的平均歸屬概率

由圖1可知,C1類型在PTSD和心理健康問題的各維度上得分都比較高,命名為“高PTSD-高健康問題”,該類占總體的7.2%。C2類型在PTSD的回避癥狀達到劃分界限,且在健康問題維度上的得分有3個維度超過劃分界限,命名該類為“回避-一般健康問題”,該類占總體的28.6%。C3在PTSD的四個癥狀上得分均未達到劃分界限,但在健康問題的各維度上得分都比較高,命名為“低PTSD-高健康問題”,該類占總體的11.9%。C4類型在PTSD和健康問題各維度上得分最低,且均未滿足劃分標準,命名為“低PTSD-低健康問題”,該類占總體的52.3%。

圖1 四類模型中各類型分布圖

3.2 創傷經歷、性別與PTSD-健康問題潛在共病類型的關系

創傷經歷和性別在各類型上的頻數分布見表3?？ǚ綑z驗結果表明,創傷經歷與性別存在顯著關聯(χ2=197.30,p<0.001):女性中非人際創傷(33.8%)和無創傷者(47.6%)占比較大,男性中人際創傷(70.2%)的比例較大,而非人際創傷占比較少(19.1%)。對有創傷類型(非人際創傷和人際創傷)與各共病類型(即C1,C2,C3 vs C4)進行列聯表分析發現,人際創傷個體比非人際創傷個體更可能產生有問題的類型(即C1～C3,χ2s>5.05,ps<0.025)。進一步發現,兩種有創傷經歷類型與有問題共病類型之間存在顯著關聯(χ2=8.38,p=0.015):相比于遭受非人際創傷者,在遭受人際創傷者中,C2“回避-一般健康問題”的發生率高于C3“低PTSD-高健康問題”(χ2=8.38,p=0.004)。

表3 創傷經歷和性別在各共病類型上的頻數分布

以共病的潛在類型作為因變量(C4“低PTSD-低健康問題”型為參考類別),創傷經歷和性別作為自變量進行無序多分類logistic回歸。結果如表4所示,結果表明,相比于無創傷個體,遭受人際創傷或非人際創傷的個體出現C1“高PTSD-高健康問題”和C3“低PTSD-高健康問題”的風險更高(ORs>1,ps<0.01);遭受人際創傷還更容易出現C2“回避-一般健康問題”(OR=5.33,p<0.001)。男性在C2“回避-一般健康問題”和C3“低PTSD-高健康問題”的發生風險更高(ORs>1,ps<0.01)。

表4 創傷經歷和性別對共病類型的Logistic回歸分析

4 討論

4.1 服刑人員PTSD與心理健康問題關系的共病類型

通過潛在剖面分析,服刑人員的PTSD與心理健康問題的關系可分為4個潛在類別,分別為“高PTSD-高健康問題”、“回避-一般健康問題”、“低PTSD-高健康問題”、和“低PTSD-低健康問題”?？傮w上看,這與發現非平行的潛在類別的研究相似(Cao et al.,2015;Contractor et al.,2017),表明服刑人員在PTSD癥狀和健康問題癥狀上的分布存在異質性,PTSD與健康問題癥狀的嚴重程度并不是一致變化的。這與發現平行模式的研究結果不一致(Armour et al.,2015;Itzhaky et al.,2017),這可能由于研究對象(服刑人員與普通人群、退伍軍人等)和評估時間點(近期創傷與早期創傷)的差異。

“低PTSD-高健康問題”類型(占總體的11.9%)下的服刑人員以較嚴重的心理健康問題為主要特征,而PTSD癥狀相對較輕。這與前人研究結果相似(Cao et al.,2015),表明PTSD與心理健康問題如抑郁等癥狀對于某些遭受創傷的群體來說可能是相互獨立的癥狀。該類服刑人員PTSD癥狀較輕,但可能由于在封閉的環境中進行勞動改造,生活單調,缺乏正常的社交生活和他人的關愛,出現了較高的身心健康問題。因此,針對該類人群的身心健康問題可從服刑環境的適應等方面進行心理健康教育和訓練。

“高PTSD-高健康問題”類型(占總體的7.2%)與過往得到的高度共病類型的研究結果相似(Armour et al.,2015;Itzhaky et al.,2017),即PTSD可能同時與多種心理健康問題發生共病。PTSD與其他精神疾病共病的原因可能是這些癥狀彼此相互影響,并導致癥狀的延續(Stander et al.,2014)。例如,在經歷汶川地震后的學生樣本中發現,個體震后6個月的抑郁、廣泛性焦慮和分離性焦慮癥狀可以預測的其震后18個月的PTSD癥狀,而震后6個月的PTSD癥狀又預測了廣泛性焦慮和驚恐癥狀的增加(Geng et al.,2019)。此類個體屬于整體樣本中最為嚴重的一類,在PTSD和身心健康問題上都最為嚴重,這種心理共病很可能阻礙心理治療的進程或效果(Murphy &Smith,2018),或提高自殺行為的風險(Galatzer-Levy et al.,2013;Sareen,2014)。因此,需要對這類個體給予密切關注和優先干預。在心理干預或治療中要關注身心癥狀的心理創傷病因,通過各種創傷療法(如生物反饋、眼動療法,Lancaster et al.,2016)幫助其處理之前的心理創傷。同時,建議將這部分人群列為獄內自傷自殺的重點預防干預對象。

“回避-一般健康問題”類型(占總體的28.6%)的主要癥狀是高回避,即長期或持續性地回避與創傷經歷有關的事件、情境等,拒絕參加有關的活動。雖然回避可以減輕一些創傷帶來的不良后果,但為回避創傷而付出精力可能導致應對額外壓力的能力減弱,使個體出現更多的精神健康問題(Galatzer-Levy et al.,2013;Müller et al.,2014;Silverstein et al.,2016)。此外,研究者將未能完全符合PTSD診斷標準的個體被稱作閾下PTSD(Subthreshold PTSD,Marshall et al.,2001;McLaughlin et al.,2015),其共病率仍較普通人群要高(Cukor et al.,2010),且個體的抑郁共病與自殺意念風險隨著閾下癥狀數量的增加而增加?！盎乇?一般健康問題”類個體雖未完全達到PTSD的診斷標準,但其各個癥狀的得分仍高于健康類型,可認為屬于閾下PTSD。閾下PTSD個體的癥狀并不會自行緩解,若不加以治療可能會發展成完全PTSD(Cukor et al.,2010)。這部分潛在風險人群在各類問題人群中占比最大,在日常的監獄心理健康管理工作中不容忽視,需密切關注其共病的發展趨勢,并予以相應的干預。

4.2 創傷經歷、性別與服刑人員共病類型的關聯

與無創傷經歷者相比,非人際創傷個體和人際創傷個體均更可能出現“高PTSD-高健康問題”和“低PTSD-高健康問題”,而人際創傷也更可能出現“回避-一般健康問題”。這表明,任何的創傷類型都可能導致心理健康問題,部分個體還可能產生PTSD癥狀;而且遭受人際創傷更可能導致高回避癥狀。人際創傷個體會產生不信任、孤立、認為自己易受傷害等適應不良圖式(Karatzias et al.,2016),進而采用回避型的應對方式,而這種應對方式又會進一步導致抑郁(Silverstein et al.,2016)和加重PTSD癥狀(Krause et al.,2008;Orcutt et al.,2005)。一方面,服刑人員處于被監管的狀態,可能容易對他人(尤其是獄警)產生敵對或戒備心;另一方面,早期形成的回避應對方式,可能使得這類服刑人員更容易對他人產生不信任感而長期處于孤立狀態,從而導致其他心理問題。此外,《國際疾病分類(第11版)》(ICD-11)提出復雜性PTSD(Complex PTSD)這一疾病分類,即指長期暴露于無法逃脫的人際創傷后產生的精神障礙,其癥狀包括PTSD癥狀中的再體驗、回避、威脅感、人際關系問題等(Brewin et al.,2017)?！案逷TSD-高健康問題”和“回避-一般健康問題”共病類型與復雜性PTSD的癥狀特征相似,均具有PTSD癥狀且存在自我組織的障礙問題(焦慮和抑郁和社會功能障礙)。Cloitre等(2013)基于潛在類別分析所發現的復雜性PTSD類遭受人際創傷數量最高,且在社會功能受損方面的問題更加嚴重。這與本研究所發現相似,說明人際創傷很可能引發與社交功能障礙,這可能與其不良的社會應對方式(如回避)有關,未來可進一步驗證。對于遭受人際創傷產生共病的個體,在心理干預中可借助側重社交能力培養的治療方法,如人際關系療法或認知行為療法等(Karatzias et al.,2016;Murphy et al.,2019),幫助其重新建立與他人和環境的信任感、安全感,培養其積極的應對方式,減少回避癥狀。

男性服刑人員在“回避-一般健康問題”和“低PTSD-高健康問題”這兩個類型中發生風險更高,而在“高PTSD-高健康問題”上不存在差異。這可能是由于遭受創傷情況存在性別差異:在遭受創傷的數量上,男性報告遭受創傷事件的數量高于女性(Komarovskaya et al.,2011;Tolin &Foa,2006),在此次研究中同樣發現男性服刑人員創傷經歷(尤其是人際創傷)比例高于女性。遭受人際創傷會產生復雜性PTSD(Brewin et al.,2017;Cloitre et al.,2013),且由人際創傷引起的回避癥狀也會加重PTSD(Orcutt et al.,2005),導致“回避-一般健康問題”的發生風險上升。然而,有創傷經歷未必會發展為PTSD,但對于個體的心理健康仍有負面影響(McLaughlin et al.,2015),這可能使得創傷發生率更高的男性群體在“低PTSD-高健康問題”的風險相對較高。同時,盡管女性遭受創傷經歷的總體概率較低,女性的PTSD患病率較高,在相同程度的創傷經歷下,女性更可能患上嚴重的PTSD(Tolin &Foa,2006)。因而,女性服刑人員更可能受創傷經歷影響發展為完全PTSD(即完全符合PTSD癥狀診斷標準)及產生較為嚴重的共病。這或許能解釋在創傷發生率低于男性的情況下女性的“高PTSD-高健康問題”類型發生率不低于男性。

5 研究不足與展望

研究的不足之處有以下幾點:第一,此次研究只包括廣東的服刑人員樣本,并不能代表整個中國的服刑人員群體,結論在推廣前需在更廣泛的樣本中進行探索和驗證。第二,研究為橫斷面研究,未能揭示共病及其影響因素之間的因果關系,未來研究可采用縱向研究,進一步確定共病可能的因果機制。第三,研究僅對部分心理健康問題和創傷類型進行探索,未來研究可進一步探討PTSD與其他癥狀(如物質使用障礙、人格障礙等)的共病模式以及不同創傷類型的影響。最后,本研究使用自我報告的形式,可能存在記憶偏差,且不排除被試在作答時存在隱瞞創傷經歷或相關癥狀的情況,在未來研究中有必要結合其他客觀測評方法(如臨床專家診斷、行為記錄、內隱實驗范式等)獲取相關信息。

6 結論

通過潛在剖面分析,服刑人員的創傷后應激障礙和心理健康問題的共病潛在類型有四類,分別是“高PTSD-高健康問題”、“回避-一般健康問題”、“低PTSD-高健康問題”和“低PTSD-低健康問題”。其中,相比于無創傷個體,無論是遭受非人際創傷還是人際創傷,均會使個體有更大的風險成為有嚴重身心健康問題的類型,甚至部分受創傷個體還形成“高PTSD-高健康問題”的共病類型;而遭受人際創傷還更可能導致“回避-一般健康問題”。此外,男性服刑人員較高的創傷率可能導致其“低PTSD-高健康問題和“回避-一般健康問題”的發生風險更高?？梢?有必要結合監獄這一特殊環境,對每種共病類型的服刑人員根據其誘因提出針對性的干預方案。

冷俊輝和曾婉霜為共同第一作者。