醫學檢驗專業學生在分子生物實驗室實習帶教模式的探索與實踐

李東梅 楊怡 王晟 秦軍 劉興態 張艷

作者單位：443002 湖北宜昌，三峽大學第三臨床醫學院·國藥葛洲壩中心醫院檢驗科

核酸檢測是通過分子生物學技術對采集的受檢者鼻、咽拭子等樣本中極少量的病原微生物核酸進行擴增放大，從而檢出致病原。目前分子生物學在醫學檢驗領域正發揮著越來越重要的作用，分子生物學檢驗則以聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）技術為核心，被廣泛運用于各種疾病的臨床診斷中，如感染性疾病的診斷以及白血病融合基因、藥物個體化基因、腫瘤靶向治療基因、遺傳性疾病基因檢測等［1-3］。

PCR 技術具有高敏感性和高特異性，但操作步驟比較繁瑣，任何一個細節中的疏忽都可能導致結果的異常，因此，對檢測人員的理論知識和實踐技能提出了更高的要求［4］。目前檢驗科的PCR 實驗室承擔了主要的核酸檢測工作，因此熟練掌握相關PCR 技術的檢驗技師缺口較大，實習生學習相關PCR 技術的需求較高。因此，如何在有限的實習階段幫助實習生熟練掌握分子生物學的理論知識及日常檢驗標本的操作，并運用所用知識去發現問題、分析問題、解決問題，培養獨立工作的能力［5］，為學生畢業后從事分子生物學檢驗工作打下扎實的基礎，是每個帶教老師需要思考和面臨的問題。本文結合分子生物學檢驗實習帶教過程，將對實習帶教模式所做的探索與實踐闡述如下。

1 強化崗前培訓，提高責任意識

為更好地引導實習生，使其盡快實現角色轉變，提高實習質量，加強實習生崗前培訓十分必要［6］。崗前培訓是臨床教學的重要組成部分，是醫學生轉化為醫務工作者的必經之路。檢驗科的崗前培訓主要包括醫德醫風培訓和生物安全培訓兩部分。

1.1醫德醫風培訓 醫學檢驗為臨床醫療工作提供可靠的診斷依據，直接服務于患者，服務于臨床。應培養學生“以患者為中心，以醫療質量與安全為核心”的服務宗旨以及對醫務工作的熱愛。由于PCR 實驗室的特殊性，對環境和工作人員的要求較高，實習生進入PCR 實驗室前應熟悉各項規章制度、實驗室布局、工作流程、相關法律法規等相關內容。同時要求實習生認真學習實驗室管理文件和標準操作程序（standard operation procedure，SOP），使實習生了解分子生物學技術的實踐性強，對操作能力要求高，是一項具有挑戰性的工作。進入臨床實習階段應該培養實習生高度的責任感和嚴謹的工作作風，引導其盡快完成從醫學生到醫務工作者的角色轉變，讓實習生充分了解在分子生物學實驗室內工作的責任重大，分子生物技術操作步驟繁多，任何小失誤均會導致結果出現偏差，甚至造成醫療事故，給患者、自己和醫院帶來不必要的損失，因此必須時刻以嚴謹的態度來對待工作中的每個細節［7］。

1.2生物安全培訓 包括對工作人員自身和對環境的生物安全防護。目前國內二級以上綜合醫院已具備核酸檢測能力，大部分醫院也設立了PCR 實驗室，高強度的核酸檢測任務已成為了檢驗科室的工作常態。實習生進入PCR 實驗室的第1 天，帶教老師要著重強調和示范穿脫防護用品的正確流程，辨識清潔區、緩沖區和污染區，嚴格遵守核酸檢測要求的三級防護規范，做好個人的生物安全防護措施。由于患者的鼻咽拭子樣本中含有大量病毒，標本在操作過程中可能會因為蓋子打開、核酸提取、震蕩離心和擴增等操作而產生大量的氣溶膠，容易由于人員、物品的流動或不規范操作造成實驗室污染。因此，在臨床PCR 檢驗中要牢固樹立“無基因，無核酸”的意識，防止擴增產物對實驗室造成污染［8］。一旦出現污染，就可能會造成標本檢出假陽性結果，導致結果不可信，甚至會危及實驗室工作人員的安全。因此，要加強實習生生物安全意識，強化自我防護，防止出現職業暴露行為，對一旦出現職業暴露如何處理進行培訓［9］。同時也對實驗室的清潔要求、污染防控、實驗室檢測安全要求、醫療廢棄物的正確處理程序、實驗室污染處理等進行培訓。

2. 注重動手能力培養，提高實驗操作技能水平

實習是醫學檢驗專業學生極其重要的學習環節，是把在校期間學習的理論知識轉化為工作中實踐能力的過程，只有多動手實踐，才能加深實習生對知識的理解和認識。目前，國內的分子生物學檢驗實驗室普遍自動化程度不高，手工操作的步驟多、程序復雜，操作不當會引起嚴重后果，因此多數實驗室不敢放手給實習生獨立操作［10］。實習生剛開始接觸分子生物學檢驗可能會感到一頭霧水，因此帶教老師一定要有耐心和細心，循序漸進地培養學生的動手操作能力。結合日常的實際工作，主要從檢驗流程、儀器操作、質量控制三方面進行帶教。

2.1熟悉檢驗流程 實習生在進入PCR 實驗室之前，通過崗前培訓已熟悉實驗室的特殊性，如嚴格的分區、單一的流向以及各區配備專用的儀器和耗材等。病毒核酸檢測的檢驗流程主要包括樣本的采集、運輸、樣本接收、編號、實驗室信息系統錄入、試劑配制、核酸提取、上機擴增、結果分析和報告發放等諸多環節，帶教老師可以從樣本接收開始進行示范和講解，切實關注、掌握實習生動態，指出工作中容易出現漏洞之處以及不同操作步驟中的注意事項，讓實習生對整個實驗流程及基本操作有一個全面和清晰的認識。

2.2動手操作儀器 PCR 實驗室的操作要求相對較高，帶教老師對實習生操作的指導要做到既詳細又嚴謹，系統講解PCR 技術的基本原理、核酸提取原理以及PCR 擴增儀的工作原理，同時介紹具體操作步驟的注意事項，給實習生提供盡可能多的動手機會，讓他們體會親自操作的感受。作為一名帶教老師，要多與學生交流互動，對實習生提出的問題給予有針對性的輔導與引導，當場糾正錯誤的操作方式并說明可能會產生的后果，給實習生留下深刻的印象。具體教學方法如：① 給實習生講解移液器的正確使用方法、日常維護保養、校準方式等，特別是移液器使用中最容易犯的錯誤，如吸樣過快容易導致氣溶膠的產生、手持移液器不穩導致加樣量不足、加樣速度過快易造成污染、使用完畢后未及時調到最大量程等；② 高速離心機配平原則，塑料離心管的擺放方向及原因，電腦主機和擴增儀的開機順序等；③ 生物安全柜的使用，要先告訴實習生生物安全柜內不能用含氯消毒液進行消毒，容易對柜體表面的金屬造成腐蝕，工作時一定要打開風機開關，使柜內保持負壓狀態，以起到保護工作人員的作用，實驗結束后進行乙醇和紫外線消毒等滅菌操作。理論與實踐相結合的帶教工作可以讓實習生更加牢固地掌握檢測項目的方法、原理、操作步驟、臨床意義及注意事項等，有效提高實習生的動手能力和分析及解決問題的能力。帶教過程中應確保實習生的所有實驗操作都在教師的指導和監督下完成，要做到“放手不放眼”，以確保結果的準確性［11］。

2.3加強質量控制（質控） 質控是檢驗工作的關鍵，檢驗結果的準確性直接關系到臨床診斷和治療效果，只有增強各檢驗階段的質控、嚴格執行具體操作規范，才能真實、客觀地反映患者病情，有助于臨床醫師制定正確的診療方案［12］。在帶教過程中，結合崗前培訓內容，應重點強調各環節中影響結果的因素和質控措施，詳細介紹檢驗分析前、分析中、分析后各階段的規范操作及注意事項。PCR 技術的高敏感性和高特異性對操作者和檢驗標本提出了更高的要求，任何一個環節出現問題都會導致檢出結果異常。如配制試劑時，反應液A 和反應液B 一定要充分混勻，混合不均會導致擴增曲線的異常；加模板的時候，吸樣過快、加樣量不足、標本加錯位置或漏加、陽性質控污染、混入磁珠和抑制擴增反應的干擾物等都會導致結果不準確；離心時，如果反應液中有氣泡，氣泡可以讓光路發生折射，在氣泡破裂時引起熒光信號急劇發生變化，干擾儀器對熒光信號的采集，最終導致曲線呈現出不典型的“S”型曲線等。PCR 技術操作人員的手工操作較多，且步驟繁瑣，帶教老師應向實習生著重強調質控的重要性，檢驗全過程都應該嚴格按照SOP 文件進行操作，核酸檢測嚴格執行“3 個陰性樣本隨機放在臨床標本中間同時參與檢測全過程”的質控策略，以及復檢規則的設置等，以保證檢驗質量，避免出現假陰性及假陽性結果。

3 制定考核制度，落實考核程序

考核是檢查實踐教學質量的重要手段，對學生的學習態度、學習方法以及教學效果有著重要的導向作用，也為帶教老師今后在帶教方法和內容的改進提供依據［13］。PCR 實驗室對實習生的考核內容包括理論考核和實驗操作考核兩個方面。理論考核內容包括實驗室規章制度、各功能區作用及注意事項；標本的采集、運送及保存要求；PCR 檢測原理、實驗室防污染和質控等。操作考核包括個人防護、實驗室清潔消毒、樣本接收登記、試劑配制、核酸提取、擴增和產物分析、結果研判、報告、醫療廢棄物處置等方面?？己艘髮嵙暽毩⑼瓿?，促進理論基礎知識提升、操作流程規范可控、實驗結果真實有效。帶教老師應如實評定考核結果，對實習生提出合理建議，切實使參加考核的實習生學有所獲。

醫學檢驗處于醫學研究的前沿，是多學科、多技術交叉形成的一門學科，具有實踐性強、涉及面廣的特點。隨著醫學發展的進步，傳統的檢驗方法已經不能滿足臨床對疾病的診斷和治療要求，分子生物學把檢驗醫學帶入了嶄新的領域，已逐漸成為臨床不可或缺的最有價值的診療手段之一。分子生物學技術發展迅速，已滲透到生命學科的各個領域，目前許多基層醫院都建立了PCR 實驗室，由于PCR技術主要以手工操作為主，對操作者的要求較高，所以帶教老師在帶教過程中要注重實習生的生物安全防護和動手能力的培養，加強質控環節，對實習生在整個檢驗流程、儀器操作、質控等方面，全程耐心和細心加以指導，以保證檢驗質量、確保實驗室生物安全。作為PCR 實驗室的帶教老師，更要加強自身的專業知識和帶教技能，不斷總結經驗，改進帶教方法，以培養出醫德高尚、理論知識全面、操作技術嫻熟，能勝任一線工作崗位的醫學檢驗人才。

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