基于PDCA循環的前置智能審核系統在DIP付費試點中的應用

黃心瑩

（阜外華中心血管病醫院信息中心，河南 鄭州 450000）

醫保結算清單是各級各類醫保定點醫療機構開展住院、門診慢特病、日間手術等醫療服務后，向醫保部門申請按病種分值付費（DIP）時提交的憑證，是由病案首頁、收費票據和其他結算憑證“三版融合”的產物。結算清單的數據來源于病案首頁。因此，病案首頁數據質量在實施DIP 付費中起著很重要的作用[1]。

自2022年1月市醫保DIP 試點工作開展以來，本院作為第一批DIP 付費試點單位不斷跟進政策變化，按照市醫保局要求完成院內HIS 系統改造并與醫保結算系統對接，同時在醫保結算清單、病案首頁上傳過程中開發了基于PDCA 循環的前置智能審核系統。本研究旨在利用PDCA 循環，探索該前置智能審核系統對病案首頁質量的影響，提升醫保清單、病案首頁上傳的數據質量。

一、工作背景

首先，2022年初，按照《國家醫療保障局關于印發DIP/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48 號）部署，市醫保局下發了《鄭州市醫療保障局 關于按病種（DIP）分值付費實際付費有關事項的通知》（鄭醫保辦〔2022〕1 號），該文件指出鄭州市已基本完成 DIP 配套政策、病種目錄庫、醫療機構等級系數、基層病種、補充協議，貫標及信息系統接口改造等方面的準備工作，進入實際付費階段[2]。

其次，為保證醫保結算清單按要求、按標準及時準確的上傳到醫保中心，避免因為數據質量問題影響DIP 付費，本院成立DIP 數據上傳工作小組，通過PDCA 循環的工作模式，使用院內前置智能審核系統，對醫保結算清單、病案首頁數據質量進行層層優化。

二、工作內容

1．基礎工作

為保證醫保結算清單按要求、按標準及時準確的上傳到醫保中心，避免因為數據質量問題影響DIP 付費，本院成立由醫保、醫務、病案、信息、臨床等相關部門組成的DIP 數據上傳工作小組，制訂工作計劃并組織實施，明確結算清單和病案首頁的生成、審核、上傳等工作的內部分工和操作流程。

2.PDCA 循環方法

根據計劃、實施、檢查和處理四個步驟，使用院內前置智能審核系統，對醫保結算清單、病案首頁數據質量進行層層優化。

2.1 計劃階段

第一，由工作小組對2022年一季度2412 份市醫保病歷進行質控。

第二，基本情況：2412 例醫保結算病例按照鄭州市醫保局DIP 分組測算方案，1917 例進入

51 個DIP 組（入組率79．48%）。

第三，原因分析：通過各小組成員分析討論，對影響DIP 付費的各因素進行追蹤。按照80／20 原則選出4 項真因：病案首頁信息不規范（填寫不完整、概念模糊）、信息系統不完善（字段提取錯誤、邏輯判斷關系不完善）、診療行為不規范（不合理收費、不合理檢查等）和DIP 付費知識欠缺。

第四，設定目標：工作小組根據基本情況，按照DIP 付費的影響因素，以優先提高DIP 入組率為原則，分別設定相關指標的目標值：例如將病案首頁主要診斷、主要手術操作完整率的目標值定為100%；醫保結算清單數據質量合格率目標值第一輪定為95%。

第五，制定計劃：工作小組針對4 項真因擬定DIP 入組情況改善流程，包括組織培訓學習、優化信息系統、加強病案首頁質控、建立溝通機制和制定獎懲措施。

2.2 實施階段

第一，組織培訓學習：組織醫院醫保、臨床各科室、醫務、病案、財務、信息等相關人員參加院內、外相關培訓，熟悉DIP 醫保支付政策，規范診療行為，學習病案首頁填寫規范、主要診斷和主要手術操作的選擇原則，了解國家疾病分類、編碼規則和成本核算方法等。

第二，優化信息系統：核對鄭州市DIP 醫保結算系統與本院HIS 系統、電子病歷系統對接的字段和名稱，由醫保辦、病案室確認數據采集口徑和上傳數據標準，建立正確的編碼和名稱映射關系；在電子病歷系統和病案首頁數據管理系統中設置邏輯判斷規則，自動查找錯誤并提示人工修改。

第三，加強病案質控：完善院－科兩級病案質控體系，加強病案環節質量控制，要求科室質控員定期按比例檢查病案首頁，及時改正錯誤，提高病案首頁數據質量。

第四，建立溝通機制：DIP 工作小組建立工作群，及時溝通在病案質控、編碼、結算清單上傳過程中遇到的疑問，共同協商解決方案。

第五，制定獎懲措施：根據不同的?？铺攸c和DIP 病組權重，制定精細化的獎懲措施，適當向高權重病組傾斜。

2.3 檢查階段

第一，病案首頁數據質量檢查：根據《河南省病歷書寫規范實施細則（試行）》《DIP 病案數據格式及字段說明》中對病案首頁填報數據質量要求，在前置智能審核系統中檢查全院病案首頁信息的完整性，必填項為空者視為不完整，填寫不完整、不合格者視為不準確。

第二，運營管理相關指標檢查：根據鄭州市醫保局物價管理規定，醫保辦在前置智能審核系統中對醫療費用進行監控，違規藥品、違規耗材使用者視為不合格指標。

2.4 處理階段

工作小組每月匯總各指標檢查結果，向科室反饋存在的問題，提出整改措施，科室針對問題在HIS 系統中及時調整數據；每季度向主管院領導匯報，分析實施措施是否落實，對于新發現的問題，制定持續改進措施和目標值，進入下一輪PDCA 循環。

3．引入前置智能審核系統

為提高PDCA 循環在優化醫保結算清單數據和病案首頁數據過程中的準確性及時效性，引入前置智能審核系統對所采集字段進行校驗，從而提高上傳成功率和數據質量。

3.1 數據標準化

醫保結算清單的數據指標一共包括190 項，其中的32 項為基本信息，6 項是門診慢特病診療信息、57 項是住院診療信息，還有95 項為醫療收費信息。其中，診療信息數據指標填報主要來自住院病案首頁數據。本院HIS 系統對照接口標準，對包含基本信息字段、診斷字段、手術字段、重癥字段的重點數據源進行逐一比對，由醫保辦、病案室確認數據采集口徑和上傳數據標準，發現問題字段及時進行調整，確保所有字段均可按規范采集，從而不斷提升上傳數據質量。

醫院對醫保結算清單、《衛計統4-1 住院病案首頁表》《三級公立醫院績效考核住院病案首頁數據采集質量與接口標準》進行了全面分析，包括字段類型、長度、必填條件、值域標準等，具體包括33 項有值域或字典參數表的字段，檢查版本及映射關系，避免出現數據錯位、取值異常、邏輯錯誤等問題。

3.2 前置智能審核系統嵌入臨床業務

3.2.1 運行病歷質控

前置審核系統嵌入醫生站，在醫生填寫患者病歷及病案首頁時，實時監控運行病歷數據質量，監測主要影響分組的數據，包含主要診斷、其他診斷、主要手術操作及其他手術操作、年齡、性別、費用等信息，尤其是對標明not null 的必填項和相關邏輯必填項字段進行完整性核查。

同時根據國家電子病歷六級標準，有對病歷書寫內容有智能檢查與提示功能。醫生書寫病歷時，由醫務管理部門維護的知識庫可智能檢查患者性別、年齡、診斷、過敏史、婚育史等質控信息，當醫生書寫錯誤內容時，及時彈窗提示，方便醫生修改錯誤，提高醫療文書質量。例如：患者診斷中包含“乙型肝炎”相關診斷，若醫生填寫入院記錄時，漏填既往史中的傳染病史，或錯填為其他非乙型肝炎傳染病史，系統自動彈窗提醒醫生及時檢查傳染病史的準確性。

病案首頁各項內容生成過程中有符合質量管理規范自動檢查與提示功能。醫務管理部門維護首頁質控規則后，醫生完成病案首頁書寫時，系統會自動檢查該病案首頁必填項是否填寫完整，并按照質控規則進行邏輯判斷。針對包括年齡與婚姻邏輯、性別與疾病診斷代碼邏輯、入出院日期邏輯、主要診斷與病理診斷邏輯等節點進行預警和提示，以提升病案合格率。例如：管理部門維護首頁質控規則，女性出院診斷不應編“D29.1 前列腺良性腫瘤”，若醫生為女性患者填寫病案首頁時錯填該診斷，病案首頁提交時會提醒醫生再次確認。

3.2.2 終末病歷質控

醫保結算清單來源于病案首頁，病案首頁數據質量在實施醫保結算清單中起著很重要的作用，因此，對病案首頁數據的質控顯得尤為重要。終末質控工作由病案室質控醫師擔任，是醫院的三級質控。終末質控根據運行質控問題清單，采取針對性和有目的地對病案進行專項審查。

本院將前置審核系統嵌入病案管理系統，質控人員通過出院時間對患者進行篩選，在系統中直接為患者病歷及病案首頁進行質控評分，并通過傳票系統將質控評分和問題發送給醫生，醫生進行修改后，最終提交病案室，病案質控人員可對照質控項查看醫生修改內容的前后變化，進行對比檢查，實現病案質控閉環管理，支持病案修改過程狀態的監控，并對修改的病歷內容，進行追蹤檢查功能。

此外，以《住院病案首頁數據質量評分標準》為基礎，醫務部、病案室共同制定智能檢查規則，特別是對此前病案首頁中診斷填寫不規范、手術填寫不規范、使用非標編碼、費用數據異常以及經邏輯校驗后的錯誤等問題，予以格外重視，建立系統性的、可更新的規則庫，形成基礎數據治理的常態化工作機制。

3.2.3 醫保部門審核

醫療保障基金結算清單是醫院向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單，醫保結算清單是病案首頁、收費票據和其他結算憑證“三版融合”的產物。醫保結算清單的主要功能，首先是醫保審核及醫保費用審核與結算的需求；其次是病種病組管理，為DIP 付費等提供醫保信息采集標準，也是各地醫保局DIP 數據采集的“唯一來源”。

對于醫院醫保管理部門來說，標準化的醫保結算清單，可提高醫院的管理效率，使醫院的醫保費用結算更加規范化和專業化。所以，醫保結算清單和病案首頁在上傳至醫保中心之前，必須要由醫保辦進行審核對照。

本院將前置審核系統嵌入醫保管理系統，醫保辦審核人員通過線上核對患者住院費用清單、住院病案首頁、醫?；饓|付比例等相關信息，審查患者在住院期間是否有不合理收費、不合理檢查等異常信息，通過線上通知的方式，及時通知醫生，減少拒付情況發生。同時，醫保審核人員可根據既往月份的醫保報表數據，觀察醫療總費用與醫?；鹬Ц督痤~的變化情況，分析當月當季DIP 付費的增減原因，及時匯報醫院管理者，并通知臨床。

三、應用及效果評價

1．上傳質量

在啟用前置智能審核系統后，醫院能及時補傳不符合要求的病歷，鄭州市醫保局反饋數據顯示，2022年第二季度本院結算清單數據上傳成功率和質控通過率均維持在99%以上，上傳質量得到明顯提升。

2．問題病案分析

前置智能審核系統包括病案首頁提交時校驗、編目時校驗、上傳結算清單前校驗，支持按照出院時間、出院科室、醫保類型綜合查詢，方便后續修改、調整、補傳。本院病歷質控會議通報首頁質控情況、三級醫院績效考核數據填報情況均有較大幅度提升。

此外，前置智能審核系統因為參照了部分DIP 控費規則，帶有一定的“利益性”，容易導致醫生、編碼人員忽略編碼的本質，更多考慮費用最大化，出現“低碼高編”“高碼低編”等問題，這需要管理部門做好引導和監督 。

四、難點與建議

目前本院的短期目標是縮短上傳時限，提高15 個工作日內結算數據清算和醫保結算清單、病案首頁匹配率；中期目標是通過前置智能審核系統優化病案首頁，結合醫保智能審核系統控制違規收費，對院內信息系統數據進行大范圍清洗、校驗、治理，為更好地進行DIP 按病種分值付費，保全醫院利益；長期目標是深化對數據源、數據流的挖掘，規范醫療流程，信息系統業務流程更加貼合醫療管理規范，最大化減少因為DIP 數據質量問題、醫保費用違規問題造成醫院的損失。

綜上所述，應用前置智能審核系統能有效提高病案首頁數據質量和醫保費用監控效率，PDCA 循環能更加有效提高病案首頁等問題的處理效率，促進DIP 付費在心血管病?？漆t院的順利開展。前置智能審核系統緊密貼合PDCA循環，貫穿PDCA 工作流程，在DIP 付費試點過程中，本院應結合學科特點，認真分析和總結DIP 付費試點過程中遇到的問題，在利用DIP 付費工作優化診療流程、提高醫療質量和改進管理模式的同時，通過向醫保管理部門提出合理化建議，使DIP 付費政策與?？漆t院實際發展保持一致，體現DIP 病種分組的科學性和醫療費用管理的精準性。