影響結腸鏡檢查中盲腸插管時間的相關因素

王 珂,許文濤,寇文靜,祁興順

王珂,許文濤,寇文靜,祁興順,北部戰區總醫院消化內科 遼寧省沈陽市 110840

王珂,中國醫科大學研究生院 遼寧省沈陽市 110122

許文濤,沈陽藥科大學研究生院 遼寧省沈陽市 110016

0 引言

結直腸癌(colorectal cancer,CRC)是我國最常見的惡性腫瘤之一,近年來發病率和死亡率均呈上升趨勢.盲腸插管時間(cecal intubation time,CIT)被定義為從結腸鏡尖端插入肛門邊緣到盲腸底部或盲腸末端的時間[1].CIT是反映結腸鏡檢查困難程度的指標之一[2].延長的CIT意味著困難的結腸鏡檢查[3],往往會導致檢查質量下降[4,5],不利于CRC的早診.本文從醫生因素、患者因素、輔助技術、設備因素和其他因素五個方面論述了影響結腸鏡檢查中CIT的因素,旨在加強內鏡醫師對CIT的了解,并在檢查中有意識地采取措施來縮短CIT.

1 醫生因素

1.1 內鏡醫師的經驗 內鏡醫師的經驗(包括檢查例數、工作年限等)是影響結腸鏡檢查CIT的重要因素,目前大多數研究證實經驗越豐富的醫師行結腸鏡檢查時CIT越短.Bernstein等[6]前瞻性分析了七名內鏡醫師結腸鏡檢查的CIT數據,隨著醫師檢查例數的增加,CIT相應縮短(P=0.042,β=-0.0002).Kawasato等[7]分析了由18名內鏡醫師進行結腸鏡檢查的CIT數據,其中5名為內鏡專家(具有至少9年的內鏡檢查經驗,n=251)、13名為普通內鏡醫師(內鏡檢查經驗不足9年,n=562),結果顯示內鏡專家檢查時的CIT明顯短于普通內鏡醫師(792 s±568.3 svs1264 s±695.8 s,P＜0.0001).此外,Zuber-Jerger等[8]指出,初級內鏡醫師(檢查次數＜500次)和高級內鏡醫師(檢查次數＞1000次)相比CIT有著顯著差異(11.8 min±10.8 minvs7.2 min±14.1 min,P＜0.001).隨著檢查例數和工作年限的增長,內鏡醫師對結腸鏡的操作也愈加熟練,可以更加容易地通過結腸屈曲,進而順利插鏡至盲腸.同時有著豐富經驗的醫師在遇到困難的檢查病例時更能保持冷靜,良好的心態也有利于順利檢查,從而縮短CIT.此外,經驗豐富的內鏡醫師在操作時患者會感受到更輕微的不適和疼痛,這有助于減輕患者的緊張情緒、增加患者配合的意愿,從而有助于縮短CIT.

1.2 內鏡醫生接受的培訓 在臨床實踐中,對內鏡醫師進行適當的培訓被普遍認為是提高結腸鏡檢查質量、縮短CIT的一種有效方法.目前臨床上常用的培訓方法有上級醫師指導、觀看教學視頻和參加講座等.Patwardhan等[9]在一項回顧性研究中分析了接受1年、2年和3年職業培訓教育的內鏡醫師結腸鏡檢查的數據,隨著內鏡醫師接受培訓的時間的延長,檢查時的CIT顯著縮短(13.29 minvs8.79 minvs5.14 min,P＜0.001).然而,Spier等[10]指出,與接受了2年職業教育的內鏡醫師相比,接受了3年職業教育的內鏡醫師的CIT反而延長(10 minvs11 min,P＜0.001).職業教育的時間過長可能會導致內鏡醫師投入到臨床工作的注意力減少,而且更有可能引起內鏡醫師的疲憊,從而對內鏡醫師的技術進步產生不利影響.綜上,有必要對內鏡醫師進行適當的培訓,但不應過度,以利于縮短CIT.

2 患者因素

2.1 BMI 體重指數(body mass index,BMI)是國際上診斷超重和肥胖使用最廣泛的指標[11].BMI和CIT之間存在著密切的關系.既往多數研究認為BMI較高的患者在結腸鏡檢查中有著較短的CIT[12-14].這可能是因為BMI較高的患者可能含有更多的腹部脂肪和內臟脂肪,這為結腸在腹腔內的穩定性提供支撐,使得結腸鏡能夠順利通過[2].Krishnan等[15]納入了1430例接受結腸鏡檢查的患者,評估了BMI與CIT之間的關系,根據BMI數值將患者分為低體重組(n=40)、正常體重組(n=121)、超重組(n=624)、肥胖組(n=522)和嚴重肥胖組(n=123),并分別記錄CIT,結果顯示隨著BMI的增加,平均CIT呈線性下降.最近Jaruvongvanich等[16]的薈萃分析也表明BMI與CIT呈負相關.然而,也有其他研究提出了不同的觀點.Kim等[1]對韓國1229例接受結腸鏡檢查的患者分析,發現BMI與CIT無顯著相關(P=0.95).Jain等[17]對926例門診行結腸鏡檢查者進行回顧性分析,發現男性受試者的BMI和CIT呈正相關.這些爭議可能與BMI高低的界定標準有差異以及受試者的性別比例不同有關.目前認為過高或過低的BMI均會延長CIT[18].未來仍需更多高質量的研究來深入分析BMI和CIT之間的關系.

2.2 性別 目前多數研究支持女性在結腸鏡檢查時有著較長的CIT.Hwang等[19]的回顧性研究納入了12561例接受結腸鏡檢查的患者,根據性別分為兩組(男性6148例、女性6413例),分析兩組的CIT數據結果顯示,女性患者的CIT明顯長于男性患者(8.3 min±6.2 minvs6.2 min±6.1 min,P＜0.001).這可能與以下因素有關: (1)女性的內臟脂肪較少,對腹腔內結腸穩定性的支撐作用較差;(2)女性骨盆較男性更深、更寬,導致結腸鏡更難通過乙狀結腸;(3)女性的結腸較男性長;(4)女性較男性可能接受了更多的腹盆腔手術[20].

2.3 腸道準備 腸道準備質量和CIT密切相關,較高的腸道準備質量往往可以加快內鏡醫師的插鏡,從而縮短到達盲腸的時間.盡管不同研究對CIT延長界值的定義存在差異,但是目前大部分研究都證實了腸道準備不良會導致CIT延長.Kim等[21]在一項前瞻性研究中納入了由同一位內鏡醫師操作的909例行結腸鏡檢查的患者,根據腸道準備質量分為良好組(n=166)、一般組(n=565)和較差組(n=121).通過比較三組的CIT,發現腸道準備不良(包括一般和較差)是導致CIT延長(≥10 min)的重要因素(OR=2.80,95%CI=1.41-5.56,P=0.003).Bernstein等[6]在一項納入了693例接受門診結腸鏡檢查的患者的前瞻性研究中發現,腸道準備不良患者的CIT顯著延長(≥20 min)(P=0.0077).腸道準備質量越高意味著結腸內殘余的大便和黏液越少,視野更加開闊,內鏡醫師更易尋找到進鏡方向,有利于結腸鏡順利通過,從而縮短到達盲腸所需的時間.總之,患者行結腸鏡檢查前應達到更佳的腸道準備質量,這有利于縮短CIT、減輕患者痛苦和提高結腸鏡檢查質量.

2.4 手術史 結腸鏡檢查患者的手術史,尤其是腹部和盆腔的手術史,普遍被認為和CIT延長有關.在一項回顧性研究中,Kim等[22]比較了482例有胃切除術史的患者和2892例無胃切除術史的患者的結腸鏡檢查數據,結果顯示有胃切除術史的患者的CIT明顯延長(9.7 min± 6.5 minvs8.7 min±6.4 min,P=0.002).Hsu等[23]在最近的一項前瞻性研究中指出,臍疝手術史是CIT延長的重要因素(OR=3.614,95%CI=1.623-8.049,P=0.002).近來一項納入了835例女性受試者的橫斷面研究發現,既往的婦科手術史(如子宮切除術)也與CIT延長有關(P=0.001)[24].上腹部手術可能導致結腸粘連、腸腔狹窄和結腸彎曲程度增大,使得結腸鏡通過橫結腸和肝曲更加困難.此外,婦科手術可能會增加盆腔的自由空間,導致腸管在盆腔的活動度增大,結腸鏡更難通過乙狀結腸,繼而延長CIT.對于存在腹盆腔手術史的患者,在結腸鏡檢查中及時變換體位和準確的腹部壓迫是縮短CIT和減輕患者痛苦的有效方法.

3 輔助技術

3.1 患者體位 左側水平臥位是患者在接受結腸鏡檢查時的傳統體位,但是近年來有研究提出采取其他體位有著更短的CIT及更高的結腸鏡檢查質量.Zhao等[25]分析了175例采取仰臥位和172例采取左側水平臥位患者的結腸鏡檢查數據,結果顯示仰臥位組的CIT明顯短于左側水平臥位組(275.0 svs316.0 s,P＜0.001).Uddin等[26]在一項納入了50例男性肥胖患者的研究中發現,結腸鏡檢查采取俯臥位時CIT短于左側水平臥位(424 svs550 s,P=0.03),他們推測肥胖者采取俯臥位會導致腹壓重新分布,從而防止結腸鏡成襻.Vergis等[27]發現結腸鏡檢查時患者采取右側臥位的CIT要明顯短于左側臥位(P=0.0078).患者取右側臥位時乙狀結腸隨之拉伸,結腸鏡可能更易通過繼而縮短了CIT.然而,最近Watanabe等[28]的一項薈萃分析表明,右側臥位和左側臥位在縮短CIT方面并沒有明顯差異.臨床實踐中,不同BMI的患者常在結腸鏡檢查中采取的體位亦不相同,體位變換的次數也存在差異,這可能是導致目前研究存在分歧的原因.因此,未來仍需通過排除BMI因素的干擾,進一步探討患者體位和CIT之間的關系.

3.2 鎮靜 結腸鏡檢查中應用鎮靜劑可以提高患者的耐受性、減輕患者的恐懼感,而且還能增加患者復查的依從性.與非鎮靜患者相比,鎮靜患者更有可能順利插管至盲腸或回腸末端[23].目前大多數研究均證實鎮靜患者比非鎮靜患者有較高的盲腸插管率,但有關鎮靜和CIT之間關系的研究較少.Radaelli等[29]在一項回顧性研究中發現,無論采用何種藥物進行鎮靜(苯二氮卓或異丙酚),鎮靜患者的盲腸插管率和CIT均顯著短于非鎮靜患者(P＜0.05).Zuber-Jerger等[8]指出,不管是深度鎮靜還是輕度鎮靜,鎮靜患者的CIT均較非鎮靜患者縮短(P=0.049).由于鎮靜患者的耐受性高,且無心理緊張狀態,患者腸管常處于放松狀態,結腸鏡更易通過結腸的屈曲部并減少成襻,進而縮短CIT.雖然鎮靜有助于縮短CIT,但是鎮靜后需要密切關注患者存在鎮靜劑不耐受以及不良反應的發生情況[30].綜上,根據患者身體情況合理應用鎮靜劑可有效縮短CIT,提高結腸鏡檢查質量.

3.3 水交換技術 水交換技術(water exchange,WE)的特點是在插入時注入水以引導腸鏡,同時將注入的水回抽,這可減少患者的不適并提高檢查效率[31].相比于水浸泡(water immersion,WI)或傳統的空氣注入技術,采用WE行結腸鏡檢查有著較長的CIT.Chen等[32]的一項薈萃分析表明,與WI相比,WE會延長CIT(MD=4.58,95%CI=4.01-5.15,P＜0.0001),但可提高腺瘤檢出率并減輕疼痛.Fuccio等[33]的一項網狀薈萃分析也支持這一觀點.Cadoni等[34]在一項納入了17項研究的薈萃分析發現,WE比空氣注入的傳統腸鏡CIT更長.WE不僅需要注水沖洗,而且需要將廢水回抽,這可能是導致CIT延長的原因之一.此外,在結腸鏡檢查中,注水過程所需的時間要多于充氣時間,這也可能是造成WE時CIT延長的原因.由于WE可提高腺瘤檢出率,因此如何在使用WE的同時縮短CIT尤為重要.Wang等[35]指出,限于左半結腸的WE比全結腸WE有著更短的CIT.Tseng等[36]發現,采用雙通道的WE檢查比單通道的CIT顯著更短(14.0 min±4.0 minvs17.4 min±6.7 min,P＜0.001).綜上,WE會延長CIT,但可提高腺瘤檢出率并減輕疼痛.因此,合理采用WE作為結腸鏡檢查的輔助技術是十分必要的.

3.4 帽輔助技術 帽輔助(Cap)結腸鏡是一種可以提高檢查質量的簡單實用的技術[37].既往研究證實Cap可有效縮短CIT(6.0 min±4.0 minvs7.2 min±4.8 min,P＜0.001)[38].Floer等[39]在一項隨機對照試驗中發現,與標準結腸鏡檢查相比,使用Cap可縮短CIT(6 minvs7 min,P=0.0001).Nutalapati等[40]的一項薈萃分析顯示,應用Cap使得平均CIT縮短了0.88 min(95%CI=0.37-1.39).Tseng等[41]還發現,Cap聯合WE比單獨應用WE能更有效地縮短CIT.結腸鏡前端安裝一枚透明帽可有效避免鏡頭和腸壁距離過近,使得結腸鏡檢查過程保持視野良好,有利于進鏡,從而縮短CIT.

透明帽也可在退鏡過程中撐開腸管皺襞,有利于內鏡醫師觀察.Cap不但可以縮短CIT,還能提高ADR[42-44],因此,在行結腸鏡檢查時,合理使用Cap有利于提高結腸鏡檢查質量.

3.5 腹部壓迫裝置 腹部加壓縮短CIT是可行的,通過助手輔助按壓來縮短CIT的方法已被普遍用于結腸鏡檢查中.然而,傳統的人工按壓往往不夠精確,且可能造成助手的疲勞,增加發生背部和上肢肌肉損傷的風險.因此,越來越多的內鏡醫師傾向于應用腹部壓迫裝置來代替人工壓迫.Nishizawa等[45]在一項薈萃分析中證明了環繞式腹部加壓裝置可有效地縮短CIT(WMD=-1.31,P=0.02),同時還可以降低患者改變體位的頻率.Schulman等[46]展示了一種新型的免于手動的腹部加壓裝置也可用于縮短CIT(P＜0.007).采用腹部壓迫裝置可以減少結腸的屈曲,提高結腸在腹腔內的穩定性并有效減少腸鏡成襻,從而達到縮短CIT的作用.綜上,采用腹部壓迫裝置不但可以縮短CIT,而且可以減少助手的勞動量,值得在臨床應用.

4 設備因素

4.1 結腸鏡的工作長度 結腸鏡長度也是影響CIT的因素之一.由于患者間的結腸長度存在較大差異,因此常需要根據患者的情況采用不同長度的結腸鏡.目前臨床常用的中型結腸鏡的工作長度為133 cm,長型結腸鏡的工作長度為168 cm[47].多數研究認為使用中型結腸鏡的CIT要短于長型結腸鏡.Lee等[48]指出中型結腸鏡比長型結腸鏡在縮短CIT方面更具有優勢(4.14 min±0.13 minvs5.16 min±0.13 min,P＜0.001).在一項隨機、對照試驗中,Kim等[49]發現,使用中型結腸鏡檢查的患者比使用長型結腸鏡檢查的患者有著更短的CIT(234.2 s±115.0 svs280.7 s±135.0 s,P＜0.001).中型結腸鏡的工作長度相對較短,應用比較靈活且更易操作,因此內鏡醫師使用中型結腸鏡時可減少腸鏡成襻,進而縮短CIT.然而,中型結腸鏡比長型結腸鏡需要更多的訓練時間[50].因此,臨床實踐中應該綜合考慮結腸鏡長度和CIT的關系,以便更好地做出選擇.

4.2 可變硬度結腸鏡 可變硬度結腸鏡(variable stiffness colonoscope,VSC)具有一個硬度控制環,內鏡醫師可以調整結腸鏡插入時的相對硬度[51].除極少數研究外[52,53],目前大多數都認為使用VSC可以有效縮短結腸鏡檢查的CIT.Kaffes等[54]前瞻性分析了接受標準結腸鏡(n=384)和VSC(n=413)患者的CIT,結果顯示VSC組的CIT顯著短于標準結腸鏡組(OR=5.0,95%CI=4.7-5.3,P=0.01).Sola-Vera等[55]發現,應用VSC不但可以縮短CIT(P=0.035),而且還可以減少病人體位的改變(P=0.01).使用VSC縮短CIT可能與以下原因有關: (1)VSC硬度可變,故較普通結腸鏡更易通過乙狀結腸;(2)VSC可以通過增加自身硬度來減少在結腸鏡檢查時成襻的風險;(3)應用VSC調節結腸鏡的相對硬度時,結腸鏡遠端的硬度增加,但近端硬度幾乎不變,因此有利于內鏡醫師操作.綜上,VSC比傳統結腸鏡有更多的優點,合理應用VSC可縮短CIT,有利于實現高質量的結腸鏡檢查.

4.3 全光譜內窺鏡 全光譜內窺鏡(full spectrum endoscopy,FUSE)是一種在內鏡尖端兩側均安裝有電荷耦合透鏡的新一代內窺鏡系統,可使內鏡醫師的觀察視角擴大到330°,有利于發現更微小的病變[56].作為一種新興技術,FUSE對CIT的影響仍存爭議.Nú?ez-Rodríguez等[57]分析了接受標準結腸鏡和FUSE檢查的患者數據,結果顯示應用FUSE可增加ADR,但會延長CIT(6.2 minvs4.2 min,P＜0.001).Roepstorff等[58]也發現,與標準結腸鏡相比,使用FUSH會延長CIT(P=0.040).然而,Facciorusso等[59]在一項薈萃分析中發現使用FUSE和標準結腸鏡的CIT無顯著差異(SMD: 0.22 min,95%CI=1.18-1.62,P=0.76).由于應用FUSE時內鏡醫師的觀察角度擴大,因此可能在進鏡時過多地觀察腸壁,這導致了CIT延長.此外,FUSE是一種新型的結腸鏡技術,因此內鏡醫師的經驗也可能會影響CIT.總之,FUSE作為一種近年來廣受關注的新型結腸鏡,仍需要更全面的評估其對CIT的影響.

5 其他因素

除了上述因素外,還有許多其他因素也可影響CIT,如內鏡技術的發展、患者年齡、患者自身疾病和檢查前患者教育等.Matyja[60]等在一項大規模的回顧性研究中把結腸鏡劃分成了三個不同的時代(光學、電子和現代內窺鏡)并分析了接受這三種結腸鏡檢查患者的數據;結果顯示,隨著內窺鏡技術的不斷發展,CIT也隨之縮短(250 s±92.75 svs224 s±103.07 svs209 s±93.75 s,P＜0.05).

Jaruvongvanich[16]等的薈萃分析表明,高齡(≥65歲)患者在行結腸鏡檢查時有著較長的CIT.Akere等[61]也認為高齡是導致CIT延長的因素.這一結果可能與老年人檢查時結腸鏡更易成襻和老年人罹患憩室病的風險更大有關[62].

Caglar[63]等分析了59例肢端肥大癥患者(其中病情得到控制組30例、未得到控制組29例)和73例非肢端肥大癥患者的CIT數據,結果顯示,不論肢端肥大癥是否得到控制,患者的CIT均顯著延長(5.33 minvs7.00 minvs3.10 min,P＜0.001).這可能是肢端肥大癥有較高的生長激素/胰島素樣生長因子-1水平,這進而減緩了結腸轉運[64],延長CIT.

Chiu等[65]分析了接受217例接受腸道準備教育和193例未接受教育的患者數據,結果顯示接受教育的患者CIT明顯縮短(3.68 min±2.02 minvs4.52 min±3.25 min,P＜0.01).接受腸道準備教育的患者往往有著更好的腸道清潔度,這可能是接受教育的患者CIT明顯縮短的主要原因.見圖1.

圖1 CIT的影響因素. CIT: 盲腸插管時間;BMI: 體重指數.

6 總結

內鏡醫師需要清楚認識影響CIT的因素,盡力縮短CIT,以提高結腸鏡檢查質量.從醫生角度來說,努力豐富自身經驗和接受適當的培訓教育是縮短CIT的有效方法;從患者角度來說,提高腸道準備質量和減重有助于縮短CIT;從輔助技術角度來說,變換體位、應用Cap、合理的鎮靜和采取腹部壓迫技術均有助于縮短CIT;從設備角度來說,應用中等長度的結腸鏡和VSC也是縮短CIT的方法之一.