肢體缺血后處理對急性腦梗死患者預后的影響

黃旭，趙琪玉，曹磊，翟麗梅，胡書群，燕憲亮，許鐵，趙寧軍

作者單位1.徐州醫科大學研究生院急診醫學專業 江蘇徐州221004

2.徐州醫科大學附屬醫院急救中心/徐州醫科大學江蘇省衛生應急研究所 江蘇徐州221004

3.徐州醫科大學臨床醫學專業 江蘇徐州221004

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]推薦的腦梗死常規治療有改善腦循環、他汀類藥物及神經保護藥物治療等，其中時間窗內的血管再通是最佳治療方案。但由于極窄的治療時間窗以及血管再通后的再灌注損傷、溶栓后出血轉化、溶栓藥物的神經毒性等問題[2]，使得腦梗死患者的整體預后并未取得預期的效果。短暫性遠隔肢體缺血后處理（remote limb ischemic postconditiong，RIPostC）是通過對一個器官進行重復、短暫的缺血刺激，誘發機體產生內源性保護物質，減輕重要器官受到的缺血再灌注損傷[3]。2013 年Hougaard KD[4]等研究表明，缺血后處理有潛在神經保護作用。2017 年RECAST研究[5]表明肢體缺血后處理可能會出現肌源性損傷、局部皮下出血點等不良事件。目前國內對肢體缺血后處理治療腦梗死患者的有效性、安全性尚無統一定論。本文旨在探討缺血后處理應用于發病72 h內急性腦梗死患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2019 年3 月于我院住院治療的急性腦梗死患者80例，隨機分為治療組和對照組，排除失訪8 例、不能耐受治療而退出4 例，最終納入治療組34 例，對照組34 例。本研究方案經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，入組患者或其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

納入標準：①均符合《中國急性缺血腦卒中診治指南2018》診斷標準；②年齡≥18歲；③美國國立衛生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分5～20 分；④本次發病前能夠獨立進行日常生活，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2分；⑤入院后頭顱彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）證實有新鮮梗死灶；⑥發病72h內。

排除標準：①既往有顱內動脈瘤或動靜脈畸形病史或在3個月內患有腦梗死；②心臟疾?。悍款澓喜⑿膬妊ㄐ纬?，嚴重心臟衰竭等；③嚴重的臟器功能不全：腎功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min），肝硬化失代償期、肝衰竭等；④妊娠；⑤患有精神疾病不能配合者；⑥凝血功能障礙或其他出血性疾??；⑦患者依從性差。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均給予常規治療，包括抗凝、抗血小板、營養神經、活血化瘀、改善微循環等治療。治療組在常規治療的基礎上給予短暫性遠隔肢體缺血后處理：將血壓計上的無創血壓袖帶置于非患側上肢肱動脈搏動處，測量并記錄患者血壓；然后持續給血壓袖帶充氣，使袖帶充氣壓力比基礎收縮壓高20 mmHg，維持4 min后放氣，間隔4 min，為1個循環；每天連續進行4個循環；持續5 d。對照組患者在常規治療的基礎上對非患側上肢進行4次假缺血再灌注，持續給血壓袖帶充氣，使無創血壓計袖帶充氣壓達30 mmHg（此壓力剛好夠給予肢體一定的壓力，并未阻斷血流），維持4 min后放氣，間隔4 min，為1個循環；每天連續進行4個循環；持續5 d。

1.2.2 測量標準 梗死灶最大直徑：測量住院期間頭顱磁共振DWI 像上高信號區各層面最大直徑的數值。血壓指標：患者仰臥位，測量其右上肢清晨8∶00的血壓數值，連續測量2次取平均值記錄為患者血壓水平。峰值NIHSS評分：患者入院第1～3 天，每12小時進行1次NIHSS評分；第4～7天，每24小時進行1次NIHSS評分；峰值NIHSS評分是指入院1周內最高NIHSS評分分值。

1.2.3 指標測量 ①NIHSS 評分：記錄2 組患者入院時、病程14 d和病程3個月時的NIHSS評分和峰值NHISS評分，評估神經功能損傷程度；②mRS評分：記錄2組患者入院時和病程3個月時的mRS評分，評估預后。③血壓：記錄2組患者肢體缺血后處理治療前和治療第6 天（此時肢體缺血后處理治療周期結束）清晨8∶00的血壓數值，評價缺血后處理治療對血壓影響。④實驗室檢查：于患者肢體缺血后處理治療前和治療第6 天清晨8:00 采集2 組患者的靜脈血，檢測肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 酸 磷 酸 激 酶 同 工 酶MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）濃度變化，評估患者有無肌源性損傷（徐州醫科大學附屬醫院檢驗科）。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、發病時間、既往病史、卒中分型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例(%)]

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例(%)]

組別對照組治療組P值例數34 34年齡/歲65.71±11.11 65.00±10.20＞0.05男/女23/11 20/14＞0.05發病時間/h 20.79±19.54 15.21±12.87＞0.05組別對照組治療組P值高血壓25(73.5)23(67.6)＞0.05糖尿病11(32.4)14(41.2)＞0.05卒中史13(38.2)10(29.4)＞0.05組別對照組治療組P值前循環21(61.8)22(64.7)＞0.05后循環13(38.2)12(35.3)＞0.05梗死灶最大直徑/mm 24.61±14.20 27.24±14.96＞0.05

2.2 2組患者NIHSS評分比較

2組患者入院時NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療組峰值NIHSS評分、病程14 d、病程3個月時的NIHSS評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間點NIHSS評分比較（分,±s）

表2 2組患者不同時間點NIHSS評分比較（分,±s）

組別對照組治療組P值例數34 34入院時10.06±2.01 9.85±2.08 0.679峰值15.26±2.83 12.82±2.05 0.000組別對照組治療組P值病程14 d 8.74±5.32 6.21±1.57 0.010病程3個月4.76±2.26 3.23±1.22 0.001

2.3 2組患者mRS評分比較

2組患者入院時mRS評分差異無統計學意義（P＞0.05），病程3 個月時，治療組的mRS 評分較對照組降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者不同時間點mRS評分比較（分,±s）

表3 2組患者不同時間點mRS評分比較（分,±s）

組別對照組治療組P值例數34 34入院時3.53±0.56 3.59±0.56 0.666病程3個月2.50±0.99 1.44±0.50 0.000

2.4 2組患者CK、CK-MB水平比較

患者肢體缺血后處理前及處理5 d 后，2 組患者的CK、CK-MB 水平差異均無統計學意義（P＞0.05），2 組的收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 2組患者肢體缺血后處理治療前后CM、CK-MB比較（±s）

表4 2組患者肢體缺血后處理治療前后CM、CK-MB比較（±s）

組別對照組治療組P值例數34 34治療前CK/(U/L)97.57±17.97 102.57±18.70＞0.05治療后CK-MB/(ng/L)2.45±0.53 2.41±0.27＞0.05 CK/(U/L)62.06±8.75 57.41±11.99＞0.05 CK-MB/(ng/L)1.75±0.32 1.76±0.24＞0.05

表5 2組患者肢體缺血后處理治療前后血壓比較（mmHg,±s）

表5 2組患者肢體缺血后處理治療前后血壓比較（mmHg,±s）

組別對照組治療組P值例數34 34治療前收縮壓169.05±20.02 161.97±18.35＞0.05舒張壓106.58±9.88 107.97±10.26＞0.05治療后收縮壓140.79±14.91 132.10±10.83＞0.05舒張壓79.97±12.18 77.59±8.98＞0.05

3 討論

缺血后處理是指組織缺血再灌注前，給予肢體短暫、反復的缺血再灌注處理，激活機體內源性保護機制，減輕缺血組織恢復血流后的缺血再灌注損傷。研究表明[6,7]其神經保護作用可能包括調節神經突觸信號、減輕炎癥反應、調節體液因子等。

孟明等[8]研究表明，肢體缺血后處理能夠降低患者NIHSS評分及血谷氨酸濃度。本試驗中，治療組在病程14 d、病程3個月時的NIHSS 評分較對照組低，3 個月時mRS 評分較對照組低，表明常規治療聯合肢體缺血后處理有可能有助于減輕患者神經功能缺損程度，提高患者遠期生活質量，結果與既往文獻報告一致。本研究采集患者峰值NIHSS評分，評估患者腦組織水腫高峰期的病情輕重，結果表明治療組患者峰值NIHSS評分較對照組低，提示肢體缺血后處理腦保護作用起效時間快，能夠減輕患者急性期神經功能缺損程度，有利于緩解患者發病后焦慮、恐懼等不良情緒。

RECAST研究[5]表明接受肢體缺血后處理治療組和對照組的不良事件發生率無統計學意義。目前相關臨床研究中，遠隔肢體缺血再灌注處理實施的次數、持續加壓的時間、循環的周期尚無統一定論，頻繁的肢體加壓處理有可能繼發局部組織缺氧缺血性損傷。本研究觀察患者缺血后處理治療前后檢測CK、CK-MB 濃度變化，評估有無肌肉組織損傷。結果顯示，2 組患者缺血后處理治療5 d 后的CK、CK-MB 差異無統計學意義，提示缺血后處理并未對患者造成肌源性損傷。既往研究表明[9,10]腦梗死患者血壓于24 h后下降。本試驗中，缺血后處理治療5 d后2 組患者血壓水平較治療前均明顯下降，與既往文獻結論一致。2 組患者5 d 后收縮壓、舒張較差異無統計學意義，表明缺血后處理對患者血壓可能沒有影響。

綜上所述，在常規治療基礎上予肢體缺血后處理治療急性腦梗死安全、有效，易于操作和實施，可降低腦梗死患者NIHSS評分、mRS評分，可能有助于減輕其神經功能缺損程度，提高患者遠期生活質量。本研究樣本量較少，需要大規模、多中心、隨機對照試驗進一步驗證。