干眼癥的中醫藥治療體會※

張琰琨

（寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021）

干眼癥又稱為角結膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質或量異常，或動力學異常導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適，以眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱[1]。其以眼部干澀、異物感、燒灼感、視力波動、視物疲勞等為常見表現。西醫認為，該病病因主要為瞼板腺功能障礙、老化，淚腺功能障礙，性激素水平變化，不良外部環境等[2]；多視頻終端[3]、睡眠障礙[4]及某些眼科手術后[5]等因素也可導致該病。西醫治療干眼癥主要通過消除病因和緩解癥狀，改善患者眼表和淚腺的炎癥問題，恢復淚膜的結構和功能，主要治療方法包括給予人工淚液、抗炎藥物、性激素藥物、中藥提取物、自體血清，佩戴繃帶式角膜接觸鏡、濕房鏡，以及手術治療等[6]。受現代生活電子產品廣泛使用、佩戴隱形眼鏡、濫用滴眼液等原因的影響，干眼癥已成為目前十分常見的眼表疾病，并且明顯影響患者的工作及生活質量。中醫藥對于干眼癥的治療有一定優勢，現就該病的中醫藥治療進行闡述。

1 病因病機

從中醫學的角度來說，干眼癥歸屬“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”范疇。干眼癥的特點是發病緩慢、遷延難愈、病機虛實錯雜?！秾徱暚幒肥紫忍岢霭诐Y之名，謂“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱”。該病多由肺陰不足、肝腎陰虛導致虛火上炎，或濕熱蘊結，火伏于氣分而發?！鹅`樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！薄吨T病源候論》言：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚?！倍咧赋龈裳郯Y可由五臟六腑功能失調引起?！端貑栃C原病式》認為“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，從“燥”證論述干眼癥?！蹲C治準繩·神水將枯》言：“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識，雖形于言不能妙其狀。乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤，汁將內竭。雖有淫淚盈珠，亦不潤澤，視病氣色，干澀如蜒蝣唾涎之光，凡見此證，必有危急病來。治之緩失，則神膏干澀，神膏干澀則瞳神危矣?！闭J為該病病機以陰虛為本，以火熱為標。

現代醫家對干眼癥的病因病機認識各有不同。王松[7]治療肝腎陰虛型干眼癥采用加味杞菊地黃湯聯合針刺獲效。左韜等[8]使用杞參膏治療氣陰兩虛型干眼癥，效果良好。曾自明等[9]采用中西醫結合方法治療肝郁化火型干眼癥，發現療效較人工淚液更顯著。李點認為，干眼癥病機為心脾兩虛，目珠隱澀，治以健脾益氣、養血潤目之法，獲效良好[10]。蘇藩認為，干眼癥臨床上可分為肝經風熱、肝脾不調、肝腎陰虛證[11]。唐由之認為，干眼癥發病由“陰不足”“陽不足”“道不通”導致[12]。另外，蔣鵬飛等[13]認為，干眼癥的治療不僅需要從肝腎陰虛、肺陰虧虛等方面入手，也要注意陽虛的病機，其認為淚液的分泌離不開陽氣的溫煦、推動和統攝。

總的來說，陰津虧虛是干眼癥的發病基礎。干眼癥主要病因病機為肺陰不足，肝腎陰虛，虛火上炎，津液虧損，或燥熱郁久，傷陰化火，上攻于目，灼津耗液，或嗜食肥甘厚膩及辛辣之品，導致脾胃積濕熱，氣機不暢，目竅失養。該病病位在眼，白睛紅赤，則病位在白睛；白睛混赤，黑睛生翳，則病位在黑睛。對應的五輪為氣輪、風輪與肉輪，對應的臟腑為肺、肝、脾、腎。

2 辨證論治

2.1 肺陰不足——養陰清肺湯 干眼癥以陰虛為主，病情遷延日久則傷及氣血。肺陰不足，加之燥熱犯目，目失濡養，臨床多見目珠干澀，不耐久視，口干鼻燥，咽干，大便干，舌紅、少津，脈細。養陰清肺湯出自《重樓玉鑰》，為治燥劑，具有清肺養陰、潤燥生津之功，方中生地黃、玄參、麥冬、白芍養陰清肺潤燥，牡丹皮清熱涼血，貝母清熱潤肺，薄荷宣肺利氣，甘草瀉火解毒、調和諸藥。結合現代藥理學研究，全方具有抗炎、抗菌、調節免疫的功能[14]，在臨床使用中也確有療效[15]。加減用藥上，黑睛生翳，加蟬蛻、密蒙花、木賊、防風以疏風退翳；口干咽干，加石斛、天花粉、北沙參以養陰生津。密蒙花入肝經，有清熱養肝、明目退翳之效?，F代藥理學研究表明，密蒙花總黃酮有擬性激素作用，可有效增加淚液分泌，改善干眼癥癥狀[16]。

2.2 肝腎陰虛——杞菊地黃丸加減 肝主藏血，腎主藏精，精血互為化生，肝腎陰虛，精血不足，不能上濡于目而致眼干澀，臨床常伴視物模糊，不能久視，頭暈眼花，口干唇燥裂，失眠，多夢，舌紅、少苔或無苔，脈沉細。治以補益肝腎、生津潤燥，方以杞菊地黃丸加減。該方由菊花、枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮組成。菊花清肝明目，枸杞子滋補肝腎、益精明目?，F代藥理學研究表明，枸杞子多糖有抗疲勞的作用，可以改善患者干眼產生的疲勞感[17]。枸杞菊花水提液可提高老年大鼠晶狀體的抗氧化能力，延緩其視網膜神經節細胞層及外核層細胞衰減[18]。熟地黃滋陰補腎、填精益髓，山茱萸補益肝腎，山藥補脾固腎益精，茯苓利水滲濕、健脾寧心，澤瀉利濕而泄腎濁，牡丹皮清熱涼血。諸藥合用，共奏補腎益精、養肝明目之效。陳愛菊等[19]認為杞菊地黃丸可降低干眼癥患者淚液中白細胞介素（IL）-1β、IL-8、基質金屬蛋白酶（MMP）-9的表達水平，改善癥狀和基礎淚液分泌。虛熱者，可加丹參增強活血通絡之功，加女貞子、墨旱蓮增強滋陰補肝腎之效；血瘀者，加丹參活血通絡；陰虛火旺者，加知母、黃柏；不耐久視者，加黨參、黃芪；脾胃不和者，加白術、茯苓、陳皮、枳殼、香附。

2.3 陰虛夾濕——三仁湯化裁 濕為陰邪，其性重濁黏膩，郁久化熱，若濕熱不除而過早補陰則易加重實邪內生，故臨床施治當以祛濕為先。陰虛夾濕證臨床表現為目珠干澀、疼痛，視物模糊，眼眵呈絲狀，便秘，排便不爽，尿赤而短，舌紅或邊有齒印，苔微黃或黃厚膩略干，脈細。治以宣暢氣機，清利濕熱。方擬三仁湯化裁。該方由苦杏仁、豆蔻、薏苡仁、半夏、厚樸、通草、竹葉等組成。研究表明，采用三仁湯加減治療干眼癥，可促進基礎淚液分泌，延長淚膜破裂時間，降低角膜熒光染色評分[20]。失眠者，加遠志、石菖蒲除濕化痰、安神益智；口干者，加石斛、天花粉養陰；濕熱下注者，加蒼術、黃柏清熱祛濕；白睛紅者，加車前子清熱明目。

2.4 肝郁氣滯——逍遙散 肝主疏泄，肝氣郁結，氣機不暢，可見目澀，口苦咽干，易急躁，舌紅，苔薄黃，脈弦細。治以疏肝養血。方用逍遙散加減。該方由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、薄荷等組成。古有“柴胡劫肝陰”之說，柴胡醋制可減其升散之性，保留疏肝氣的作用。白芍入肝、脾經，能平肝養血斂陰。當歸甘溫入肝經，為“血中氣藥，血中之圣藥也”。白術、茯苓配伍，可加強健脾之功。薄荷入肝經，能疏肝行氣、清頭目之熱。彭清華從下焦論治干眼癥，通過逍遙散以升陽疏肝、補腎養血[21]?？诳嘌矢烧?，加黃芩、梔子清瀉肝火；口干者，加生地黃養陰生津；白睛紅痛者，加桑葉、菊花、夏枯草清熱平肝明目。

3 驗案舉隅

（1）病案1 患者，女，30歲，2021年1月7日初診。主訴：雙眼干澀1年余?；颊?年前產后出現雙眼干澀，不耐久視，自感視力較前下降，時感頭昏乏力，為求進一步中醫藥治療，遂來我科就診。視力：右眼0.8（裸眼），左眼0.8（裸眼）。雙眼眼壓正常，雙眼前節及眼底檢查均未見明顯異常。角膜熒光素染色（-）。淚膜破裂時間5 s。5 m in淚液分泌試驗：雙眼濾紙濕潤長度均為6 mm?？滔掳Y：雙眼干澀，頭昏乏力，飲食可，小便調，大便干，舌紅，苔白，脈細。西醫診斷：干眼癥。中醫診斷：白澀癥（肝腎陰虛證）。治以補益肝腎，養陰潤目。方擬杞菊地黃丸加減。方藥組成：生地黃10 g，炒山藥15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，菊花15 g，枸杞子15 g，黨參片10 g，黃芪15 g，麩炒白術10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，香附10 g，葛根15 g，桂枝10 g，麥冬10 g，丹參15 g，玄參15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。囑患者注意休息，睡前熱敷雙眼。

2021年1月15日二診：患者訴服藥后雙眼干澀、乏力癥狀有所減輕，大便不干，兩日一行，舌紅，苔白，脈細。上方改麩炒白術為白術10 g，繼服7劑。

2021年1月22日三診：自訴服藥后雙眼干澀明顯減輕，乏力好轉，大便不干，每日行1次，舌淡，苔白，脈細，較前有力。繼予二診方藥14劑。囑其平時用枸杞子、菊花、麥冬各5 g泡水代茶飲以鞏固療效。后隨訪患者無不適。

按語：該患者干眼癥與產后氣血虛弱有關。肝腎同源，肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷神水，目睛失養，發為目澀。本案患者全身癥狀及舌脈象均為肝腎陰虛之候。方中杞菊地黃丸補益肝腎，養陰清熱；黨參、黃芪、麩炒白術益氣健脾；陳皮、枳殼理氣健脾；香附疏肝解郁；丹參活血通絡；麥冬、玄參養陰生津；葛根取“辛以潤之”之理，可祛風通玄，布津潤燥；桂枝溫經通脈；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共同促進氣血津液化生，使得目珠潤澤?！毒霸廊珪吩疲骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！痹谥委煾裳郯Y益氣養陰的基礎上，配以溫陽藥，如桂枝、肉桂、巴戟天等，可獲良效[22]。

（2）病案2 患者，男，57歲，2020年12月4日初診。主訴：雙眼磨澀1個月?；颊咴V1個月前開始逐漸出現雙眼磨澀，異物感，久視手機感視物模糊，予以人工淚液滴眼后癥狀緩解不明顯，遂來我科就診。視力：右眼1.0（裸眼），左眼1.0（裸眼），結膜輕度充血，角膜清，虹膜紋理清，晶狀體輕度混濁，眼底（-），雙眼眼壓正常。角膜熒光素染色（-）。淚膜破裂時間5 s。5 m in淚液分泌試驗：右眼4 mm，左眼3 mm?？滔掳Y：雙眼干澀，口干，納可，不易入睡，大便黏，每日1次，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：干眼癥。中醫診斷：白澀癥（陰虛夾濕證）。治以清熱利濕。方擬三仁湯加減。方藥組成：炒苦杏仁10 g，豆蔻10 g（后下），麩炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陳皮6 g，白術10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，柴胡10 g，枳殼12 g，澤瀉10 g，車前子10 g（包煎），丹參15 g，遠志15 g，石菖蒲10 g，女貞子15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年12月11日二診：患者訴服藥后無不適，雙眼磨澀略緩解，大便較前通暢，舌紅，苔白膩，脈細。繼服7劑。

2020年12月18日三診：患者自訴藥后雙眼干澀、口干癥狀有所減輕，睡眠轉佳，二便調，舌淡，苔白略膩，脈細，較前有力。方藥組成：麩炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陳皮6 g，白術10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，枳殼12 g，丹參15 g，遠志15 g，石菖蒲10 g，女貞子15 g，石斛10 g，香附10 g。續服兩周，病情穩定。囑其平時用枸杞子、菊花、車前子各5 g泡水代茶飲以鞏固療效。

按語：該患者為濕邪阻滯氣機，致氣血津液不能敷布于眼，引起眼干澀。方用三仁湯清利濕熱，濕利太過而傷陰，少佐女貞子以補陰?！端貑枴?經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！睓C體津液的生成和輸布有賴于脾的轉輸、肺的宣降、腎的蒸騰氣化。肝主疏泄，“肝開竅于目”“淚為肝液”。故臨床中，重視肺、脾、腎、肝的調理，并考慮病情變化，分清主次，兩者兼治，加減用藥，故能奏效。另外，結合患者的情況，配合使用代茶飲，有助于調和眼局部及全身氣血津液，加快癥狀的緩解。

4 小結

干眼癥雖病機多端，但其根本為臟腑功能失調，陰津不足、虛火上炎、耗傷津液，以陰虛為本，以燥熱、肝郁、痰濕為標，治療當把握病機的主要矛盾，掌握疾病治療方向，理法相應，隨證處方。在治療上，還需做好健康宣教，指導患者改變生活方式，包括糾正不良用眼習慣，努力改善學習和工作環境，增加戶外體育活動時間，均衡飲食，調整睡眠情況，保持健康情緒等以減少干眼癥的發生，還應避免長期、大量、聯合使用滴眼液，減少角膜接觸鏡的佩戴，注意手衛生及護理液的保存，外出做好眼防護等[23]。