同伴教育模式在產后抑郁護理中的應用進展

李 敏，劉淑娟，尹 娟，周 敏

1.山東中醫藥大學護理學院,山東 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院

Hahn-Holbrook等[1]對56個國家296 284名婦女共291項研究進行Meta分析，結果顯示全球產后抑郁平均發生率為17.7%。一項Meta分析顯示，我國產后抑郁的發病率為15.0%[2]。受生活壓力、婚姻沖突、產婦自尊心低下和缺乏社會支持等多種因素的影響，易導致女性出現產后抑郁癥(postpartum depression，PPD)[3]。產后抑郁癥以持續情緒低落為主，并伴有興趣喪失、沮喪、注意力低下、食欲缺乏等癥狀[4-5]，是女性精神障礙疾病中最為常見的類型。大量研究表明，產后抑郁嚴重危害女性身心健康，導致母嬰關系困難，兒童行為、認知和情感發展障礙，甚至出現殺嬰[6-10]；影響夫妻關系、婚姻質量及家庭幸福感。Cohen等[11]研究證實，社會支持不足是產后抑郁的預測因子，增強孕婦的產后支持可防止或減少產后抑郁的發生。同伴教育作為一種社會支持形式，在產后抑郁護理中起著不容忽視的作用。本研究擬綜述同伴教育在產后抑郁護理中的應用現狀，以期為制定合理的同伴教育方案提供參考依據。

1 同伴教育的概述

1.1 起源與發展

Wagner稱同伴教育最初源于亞里士多德，1988年澳大利亞健康專家Short最早將同伴教育應用于安全性行為的教育中[12]。該教育方式早期主要應用于藥物濫用、性健康教育、預防艾滋病等領域，近年來逐漸應用于糖尿病、高血壓等慢性疾病、精神疾病以及腫瘤等領域，并取得了較好的效果。

1.2 概念

同伴教育亦稱朋輩咨詢、同伴教學、同輩輔導、朋輩輔導，是指具有相同背景、經歷，且性別、年齡、生活環境等人口學特征相似的人群聚集在一起就某一主題的內容、個人體驗、應對技巧等進行交流與分享，使被教育者獲得相關信念、情感和技能等的一種新型教育形式[13]。

2 同伴教育的干預形式

2.1 小組支持活動模式

小組支持活動模式由小組支持者和被支持者組成。小組支持的同伴教育模式可增加教育者雙方的社會聯系和支持。有研究表明，支持小組由5位或6位母親和其6～10周的嬰兒組成，并由1名注冊護士擔任小組組長，每周4次小組會議，每次1.5～2.0 h，在白天進行，每周討論不同的主題領域，結果顯示，小組支持的同伴教育可以增加社會聯系和社會支持[14]。在張慧等[15]研究中，小組活動6周內≥3次，每次1 h或2 h，小組支持活動時間由組內成員共同商議，主題內容采用自由討論、相關知識專題報告、觀看視頻等方式進行，產后6周時發現，試驗組抑郁評分明顯降低，產后母嬰知識掌握度得到提升。小組支持活動的優勢在于為女性的社會學習提供了一個重要的形式，但小組支持活動持續時間、頻次、內容、小組人數等沒有統一定論。另外，該模式也存在支持者與被支持者匹配困難的問題。有研究表明，小組支持的同伴教育有產生繼發性創傷的可能[16]，但仍需進一步驗證。因此，為降低繼發性創傷發生的可能性，可在進行小組會議前鼓勵病人或會后進行相關指導。

2.2 電話支持模式

電話支持應用于多種疾病領域的同伴支持中，憑借其保密性、及時性等優勢，尤其適用于居住地較遠的病人。Kamalifard等[17]的一項單盲隨機對照試驗，采用電話支持的干預形式對產后母親開展同伴教育，結果顯示，與接受常規護理的對照組相比，試驗組在分娩后第8周的抑郁癥狀較少，這與Dennis等[13]的研究結果一致。電話干預的同伴支持是一種靈活、保密的干預方式，可突破地域、時間、交通工具等限制，并避免面對面交流帶來的尷尬，且不需要網絡的支持即可為病人提供交流。但對于一些需反復學習的資源無法提供持續服務。此外，電話形式的同伴支持缺乏面對面交流提供的情感支持。

2.3 社交網絡模式

傳統的面對面模式無法為在產后期間遇到困難的產婦提供支持，而互聯網的出現，可隨時隨地為病人提供便利的服務。有研究表明，新一代的產婦更傾向于在線同伴教育。以往的研究已證明，對產后抑郁病人進行互聯網干預可減輕抑郁癥狀[18-20]。張潔瓊等[21]構建的胎兒異常孕產婦網絡同伴支持系統平臺是在建立微信群的基礎上，引入微信群智能管理服務程序，包括群直播、群精華、群日志三大模塊。群直播主要用于同伴課程培訓；群精華主要保存有價值的圖、文、語音、鏈接等，方便產婦通過關鍵詞查找；群日志主要記錄平臺每天發言總數、發言總人數、瀏覽空間人數以及活躍度。孕產婦在入院24 h內由護士介紹并加入互助平臺，同伴支持小組在線為孕產婦解答問題。Baumel等[22]構建的數字平臺，通過應用程序或基于Web的消息傳遞系統為20例病人提供免費的自助工具和情感支持，情感支持由訓練有素的志愿者提供，他們已完成有關主動傾聽的計算機化培訓課程，其中包括視頻、文本、角色扮演和測驗組件，結果顯示同伴教育可減輕抑郁癥狀。微信、QQ等同伴支持形式以互聯網為背景，擴大了人群覆蓋面，可以實現干預效果的最大化[23]。此模式憑借其便捷、經濟、及時等優勢，克服了距離、天氣、時間等問題，可實現隨時隨地進行同伴交流。

3 同伴教育在產后抑郁病人中的應用效果

3.1 評價方法

目前，關于同伴教育在產后抑郁中的應用效果評價多采用量表。愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)是由Cox等[24]于1987年研制，并被翻譯成多個版本[25]，是識別和篩查產后抑郁使用最廣泛的工具，已證明其具有很強的可靠性和有效性，敏感性為59%～100%，特異性為49%～100%[26]。該量表共10個條目,采用Likert 4級評分法,即0分(從未)、1分(偶爾)、2分(經常)、3分(總是)，總分≥9分為產后抑郁，分數越高，表明抑郁程度越重。社會支持評定量表(SSRS)是由肖水源[27]編制，量表包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，共10個項目，滿分66分，最低分為12分，總分越高，社會支持水平越高，Cronbach′s α系數為0.825～0.896[28]。另外，還有王曉燕等[29]自制的母嬰保健知識調查表等。

3.2 干預效果

3.2.1 抑郁癥狀

李立雙等[30]將100例初產婦隨機分為對照組和試驗組，對照組給予常規護理，試驗組在對照組的基礎上實施同伴支持，研究結果顯示，試驗組產后6周、1個月、3個月產后抑郁評分明顯低于對照組，表明同伴教育可減輕病人的抑郁癥狀。同伴間具有相似的疾病體驗，更能了解彼此的感受，進而產生較強的同理心，且教育者提供的信息是家屬和醫護人員所不能替代的。彼此間長期反復溝通，教育者可潛移默化地影響被教育者的生活態度和治療依從性，從而減輕病人焦慮、抑郁等負性情緒，利于病人重構生活視角，促進病人康復。

3.2.2 產后抑郁的預防

社會支持是產后抑郁的保護因素[31- 32]。國內外研究表明，同伴教育可提升產婦的社會支持能力[33]。張慧等[34]將同伴教育應用于EPDS評分高的病人，試驗組產后2～6周SSRS評分逐步升高，且高于對照組，表明同伴教育可提高社會支持能力，預防產后抑郁。同伴教育者提供的同伴教育可以產生歸屬感，增強產婦的自尊心和自信心，可預防產后抑郁。

3.2.3 產婦母嬰保健知識知曉率

王曉燕等[29]通過母嬰保健知識調查表發現，試驗組的母嬰保健知識掌握評分明顯高于對照組，通過同伴教育可促進產婦對母嬰保健知識的掌握，尤其初產婦經驗不足，同伴教育者以“過來人”的身份為之提供產后身體、心理、飲食以及照顧新生兒等方面的指導，幫助產婦較快適應角色轉換，提升母嬰保健知識，促進母嬰健康。

3.2.4 母嬰關系

研究表明，產后抑郁可影響母嬰關系，導致兒童情緒發育遲緩、社交困難等問題[35-37]。Amani等[38]開展的一項隨機對照試驗中，將加拿大73例病人分為對照組和試驗組，采用同伴給予的認知行為療法對病人進行治療，結果顯示，在6個月隨訪時母嬰關系得到改善。病人和同伴教育者基于共同的經歷和親子關系的相互理解和認同，可增加聯系和分享的便利性。

3.2.5 同伴支持者

同伴教育的過程是互惠互利的，同伴教育在促進病人整體康復的同時，也促進同伴教育者的自我進步成長[39]。

4 小結

目前，隨著同伴教育在各個領域的發展，我國在產后抑郁護理方面亦逐步開展同伴教育，但是我國在產后抑郁的研究中尚有較大的發展空間，仍需進一步完善和發展。在我國開展同伴教育應注意以下幾點：①合理匹配同伴教育者和被教育者。部分研究發現，同伴教育存在同伴教育者雙方不匹配的問題，可能是因雙方性格、年齡、生活背景以及文化的差異。因此，在匹配同伴教育者時應考慮雙方的意見以及性格、背景和文化，以提高開展同伴教育的依從性。②提升同伴教育的質量。在多項研究中并未發現設有關于對教育者的反饋機制。因此，可借鑒國外的經驗，在后續的研究中可建立教育者評價系統，提升干預效果，促進實施方案的完善。③不同研究間的同伴教育的干預形式各異，干預模式的具體內容、干預時間、頻次等方面尚無統一標準，未來可研究不同干預模式的效果。

綜上所述，同伴教育作為一種新型的教育模式，對產后抑郁起著不容忽視的作用。應積極借鑒國外同伴教育的經驗，制定符合我國國情的同伴教育計劃，進一步促進同伴教育在產后抑郁護理方面的發展。