熱敏灸聯合隔藥灸治療帶狀皰疹后神經痛的臨床體會

林晶晶,劉 云,張 娟

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030619;2.山西省中西醫結合醫院,山西 太原 030003)

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)源于帶狀皰疹這一常見皮膚病。帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒,初次感染發為水痘,痊愈后潛伏在人體脊髓后根神經節或顱神經感覺神經節中,當人體免疫力下降時被激活,發為帶狀皰疹,中醫病名為“蛇串瘡”“纏腰火丹”[1]。帶狀皰疹皮損痊愈后神經痛持續1個月及以上者可稱為PHN[2],中醫病名為“蛇丹愈后痛”。臨床上,多種療法已廣泛應用于PHN的臨床治療,但多以對癥治療為主,且臨床療效欠佳。

張娟主任醫師長期致力于中西醫結合治療常見皮膚病的研究,尤其是從絡病學說出發,研究PHN的灸法治療。本文從絡病學說出發,探討運用熱敏灸聯合隔藥灸治療PHN的臨證思路。

1 從“絡病學說”探討PHN的病因病機

絡病學說起源于?黃帝內經?,書中首次提出“經絡”“絡脈”“絡病”等概念。張仲景在?傷寒雜病論?中記載了“脈絡”之說,并提出以絡病證治指導內傷雜病,以六經辨證治療外感病,創制了旋覆花湯、大黃蟲丸等通絡名方。?臨證指南醫案?談及“久病入絡”“久痛入絡”,并創辛味通絡等治法,發展了絡病治療方藥,這標志著絡病學說基本完善,對后世醫家產生了重要影響。絡病學說源于經絡學說。經脈存在于機體內部,貫穿上下,溝通內外;絡脈由經脈分出,存在于機體表面,縱橫交錯,廣布周身,經脈、絡脈組成的經絡系統將人體內外、臟腑、肢節聯結成為一個有機整體。絡脈是人體營衛氣血津液運行的通道,發揮著不可或缺的作用。若邪氣滯留絡脈,則會擾亂氣血津液運行,導致絡脈瘀阻、絡脈絀急和絡虛不榮,從而形成絡病。

中醫認為帶狀皰疹一方面可因肝氣郁結,久而化火,外溢皮膚而發;一方面可由飲食勞倦致脾失健運、濕邪內生,又復感毒邪,致濕熱火毒蘊積肌膚而成[3]。多數帶狀皰疹患者不會發展為PHN,僅有部分患者會遺留后遺神經痛。葉天士在?臨證指南醫案?中提出:“痛為脈絡中氣血不和?！庇袑W者對PHN人群的中醫體質構成進行了研究,發現瘀血質在年齡＞60歲的患者及病程超過3個月的患者中占比最高[4]。由此可見,絡脈瘀阻與PHN的發生關系密切。張娟主任醫師通過多年臨床觀察發現,PHN多發生于肝氣郁結人群,加之帶狀皰疹急性期神經性疼痛劇烈,患者難以忍受,導致肝氣進一步郁結。肝主疏泄,使臟腑經絡之氣運行通暢無阻,氣機升降出入協調平衡,從而維持全身臟腑、經絡、形體、官竅等功能活動的有序開展。血液的正常運行,亦有賴于氣的推動和調控。肝氣得疏,全身氣機暢通,通而不滯,散而不郁,氣行則血行。若肝氣疏泄失常,在氣機失調的同時,常見血行異常,產生瘀血這一病理產物,最終導致絡脈不通,不通則痛。趙炳南先生指出,皰疹余毒未凈,留滯絡脈,氣機受阻,血行不暢,發為PHN。一方面毒邪來勢洶洶,另一方面PHN患者多為年老體弱之人,素體氣血虧虛,加之久病耗氣傷血,更加無力抗邪于外,使病邪長期留滯于絡脈,日久絡脈受損,氣血運行受阻,導致氣滯血瘀,瘀則不通,不通則痛。本病病性屬正虛邪實,初起為氣虛血瘀,病情纏綿難愈則轉為氣滯血瘀。因此,PHN往往病程較長、疼痛反復、遷延難愈,屬于絡病范疇。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪,理氣活血,通絡止痛 正氣存內,邪不可干。凡病發,歸根結底是正虛邪實。PHN患者多為老年人,正氣已衰,且久病耗氣傷血,此為正虛,正虛則無力抵御外邪;邪氣留戀,余毒未清,此為邪實,邪留絡脈,絡脈受損,使氣血運行失常,最終發為氣滯血瘀,故臨床以扶正祛邪為治則。朱丹溪指出“痛多肝郁”,臨床醫家治療瘀血內阻證時,亦常調理肝氣以復其疏泄之職,此為理氣活血之法。因此,PHN的治療重在疏肝理氣,發揮疏通肝臟、暢達氣機的生理功能,氣行則血行。此外,要對PHN患者進行心理疏導,囑其調暢情志,保持樂觀積極的心境,有助于病情轉愈。葉天士言:“醫不明治絡之法,則愈治愈窮矣?！盤HN病位在絡,而絡脈以通為用,應將通絡止痛之法貫穿PHN治療全過程?？傊?治療PHN應以扶正祛邪、理氣活血、通絡止痛為主要治法。

2.2 熱敏灸治療PHN 熱敏灸是陳日新教授對傳統艾灸的繼承與發展,其對PHN的治療作用如下:第一,熱敏灸通過激發經絡傳導,促進經氣運行,氣至病所,氣行則血行,可以開結導滯,解除絡脈絀急;第二,敏化腧穴陰陽失衡,對外界刺激表現為“小刺激,大反應”,在敏化腧穴處施以熱敏灸可以高效疏通絡脈;第三,熱敏灸治療過程舒適,有助于患者調暢情志,使肝氣得疏,氣血得行,絡通痛止[5]。熱敏灸治療PHN多取厥陰經和陽明經腧穴。處方:肝俞、太沖、曲池、大椎、阿是穴、夾脊穴、內關、陽輔。方義:肝俞、太沖疏調肝氣,清肝利膽;曲池活血調氣,清利濕熱;大椎疏風清熱解毒;阿是穴調和局部氣血,通絡止痛。夾脊穴位于腰背部,具有調陰陽、和氣血之功,其中頭面部疼痛,選取C1～4;頸部疼痛,選取C1～7;脅肋部、背部疼痛,選取C3～T9;腹部疼痛,選取C5～L5;腰骶部及下肢疼痛,選取L1～S4。內關為手厥陰心包經絡穴、八脈交會穴,功擅寧心和胃、寬胸理氣;陽輔為足少陽膽經之經穴,有疏肝活絡、通經止痛之功。

2.3 隔藥灸治療PHN 隔藥灸屬于間接灸,隔姜灸、隔蒜灸、隔附子餅灸均屬于隔藥灸范疇。隔藥灸具有三大優點:①準。在皮損處直接施灸,使藥力直達病灶。②快。因施灸部位精準,且熱力滲透作用強,故起效快。③濃。有效物質含量高。隔藥灸將藥物功效、溫熱作用和腧穴刺激作用有機結合,一舉三得,發揮事半功倍的效果。隔藥灸治療PHN常用蟲類藥。PHN遷延日久,病邪深入,血絡受病。如葉天士云:“初病在經,久痛入絡?！薄熬脛t邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪?！毙皻庖坏┤虢j,可導致絡脈瘀阻,治療以通血脈為主,此時須借助蟲蟻捜剔之力。蟲類藥有善行攻竄、通達經絡之功,因其藥力峻猛,遠勝草木之性,故可以攻克頑癥痼疾。蟲類藥被廣泛應用于臨床各科疾病,包括支氣管哮喘、蛋白尿、腫瘤、深靜脈血栓等。隔藥灸治療PHN的常用蟲類藥包括地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭、蜂房、土鱉蟲等。

3 病案舉隅

患者,男,72歲,2021年5月11日初診。主訴:右側胸背部疼痛半年?，F病史:患者半年前右側胸背部出現紅斑、水皰,伴明顯疼痛,就診于當地醫院,被診斷為“帶狀皰疹”,接受抗病毒、營養神經、止痛等對癥治療后皮疹消退,但仍遺留燒灼樣疼痛及感覺異常,先后就診于多家醫院,接受口服布洛芬、普瑞巴林、活血化瘀類中藥等治療后,疼痛時有緩解,但仍有反復,影響睡眠,遂就診于我科門診?；颊咦园l病以來,神志清,精神一般,否認惡寒、發熱,否認胸悶、心悸,否認腹痛、腹瀉,否認尿頻、尿急、尿痛,胃納尚可,睡眠欠佳,大便干,小便正常,舌暗,苔薄黃,脈弦,體質量未見明顯變化?？滔掳Y:右側胸背部疼痛。既往史無特殊。?？撇轶w:右側前胸、后背皮膚可見散在點片狀色素沉著。西醫診斷:帶狀皰疹后神經痛。中醫診斷:蛇丹愈后痛,氣滯血瘀證。治法:扶正祛邪,理氣活血,通絡止痛。處置:①熱敏灸。取穴:肝俞、太沖、曲池、大椎、阿是穴、夾脊穴、內關、陽輔。在以上穴位施以懸灸,探尋熱敏化腧穴;找到熱敏化腧穴后分別施以溫和灸、雀啄灸、回旋灸,灸至熱敏化現象消失。隔日治療1次。②隔藥灸。藥物組成:川烏15 g,草烏15 g,胡椒15 g,全蝎3 g,蜈蚣10 g,雞血藤30 g,透骨草10 g。免煎顆粒,7劑,每次取中藥1劑,加入500 m L水調成糊狀,外敷于痛處,然后點燃艾條,施以懸灸,每次30 min,隔日1次。14 d為1個療程。同時囑咐患者調暢情志,放松心情,清淡飲食。治療1個療程后,患者自訴疼痛減輕,睡眠有所改善。效不更法,繼續使用當前治療方案治療。治療兩個療程后,患者自訴疼痛明顯緩解,已不影響睡眠。治療頻率改為每周兩次,繼續治療1個療程以鞏固療效,后患者疼痛基本消失。隨訪3個月,疼痛未再發生。

按語:?醫學入門?言:“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發散也?！北景富颊邽槔夏昴行?正氣不足,無力抗邪,致使邪留絡脈,氣血瘀滯,故施以熱敏灸聯合隔藥灸以扶助正氣,祛除邪氣。與傳統艾灸不同,熱敏灸時患者產生透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱覺(酸、脹、壓、重、痛、麻、冷)等6種特殊灸感,即為艾灸得氣[6]。值得注意的是,熱敏灸的施灸時間并非固定不變,應是以熱敏灸感消失為準,短則10 min,久則20～30 min,甚至40 min。在探尋熱敏化腧穴階段及灸至感傳現象消失的過程中,施灸者需要耐心施灸,患者須給予高度配合,及時給出正確信息。

機體免疫力低下是引起帶狀皰疹的重要條件,也是部分帶狀皰疹患者最終發展為PHN的關鍵原因。有研究表明,熱敏灸治療PHN的作用機制體現在兩個方面,一方面通過降低白細胞介素(IL)-10表達,抑制IL-10介質釋放,修復損傷絡脈,緩解疼痛;另一方面通過調節IL-12表達,促進Th1細胞分化,增強人體免疫力,達到扶正通絡的效果[7]。隔藥灸所用藥物中,川烏、草烏溫經通絡止痛,其中烏頭堿可以阻滯各種神經末梢的興奮傳導,實現止痛的目的[8]。胡椒具有溫中散寒、下氣消痰的功效,其揮發油具有止痛作用[9]。全蝎、蜈蚣均為蟲類藥,善行通絡。全蝎味辛,性平,功擅息風鎮痙、通絡止痛、攻毒散結。研究表明,全蝎具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纖溶、鎮痛、抗腫瘤、抗癲癇等藥理作用[10]。蜈蚣辛溫,有毒,入肝經,具有攻毒散結、通絡止痛之功。?醫學衷中參西錄?謂蜈蚣“走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒,而專善解毒,凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。雞血藤為藤類藥,取象比類,多具活血化瘀通絡之功。透骨草可促進透皮吸收,引藥直達病所。全方共奏化瘀通絡止痛之功。在中藥外敷基礎上加用艾灸,可以促進藥效滲透,發揮事半功倍的作用。

4 小結

絡病學為中醫重要的病機學說,發源于?黃帝內經?,成熟于?臨證指南醫案?,對后世臨床影響深遠。目前,絡病學說被廣泛地運用于自身免疫性、代謝性及心腦血管等疾病的診治中。從絡病學說探討PHN的病因病機,以扶正祛邪、理氣活血、通絡止痛為治法,臨床運用熱敏灸聯合隔藥灸治療PHN可獲良效。