經皮單平面與萬向螺釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效研究

劉清磊,于鑫,胡志勇,楊燕兵,王文娟,任玉猛,季曉輝

(1.河北省滄州中西醫結合醫院骨科,河北滄州 061000;2.泰安市中心醫院骨科,山東泰安 271000)

胸腰椎骨折占全身骨折的5%～6%,占脊柱骨折50%左右[1]。有手術指征的患者早期主要以開放手術為主[2]。隨著微創技術的不斷發展,微創經皮椎弓根螺釘治療無神經癥狀的胸腰椎骨折在臨床上取得了良好的療效。經皮椎弓根螺釘技術對脊柱后方軟組織及骨性結構的損傷較小,有效地避免了傳統開放術式遺留術后腰背部不適等缺點,但是有中遠期骨折復位丟失等缺點[3-4]。隨著研究的深入,以及手術方法、器械的不斷改進,釘尾冠狀單平面可活動的經皮螺釘被開發并運用于臨床。筆者回顧性分析2017年6月～2019年11月收治的65例胸腰椎骨折且隨訪時間大于1年的患者資料,探討經皮單平面螺釘與萬向釘合并傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標準:①中青年患者單椎體骨折,傷椎以前柱壓縮為主、椎管內占位<1/4矢狀徑;②無下肢神經癥狀或神經癥狀較輕,接受經皮釘棒內固定者;③無明顯的脊柱附件及韌帶復合體損傷;④椎間盤完整;⑤術前檢查無明顯手術禁忌證。排除標準:①術前常規檢查不能手術者;②年齡較大、骨質條件較差,不能接受內固定手術;③術前檢查排除病理性骨折或者腫瘤;④患者有明顯神經癥狀或者椎管狹窄;⑤有椎管內骨塊或血腫等明顯占位;⑥隨訪不足1年。

1.2 一般資料

根據納入及排除標準,選定2017年6月～2019年11月因單節段胸腰椎骨折行經皮椎弓根釘結合傷椎置釘內固定治療的患者65例。其中A組 (單平面釘組) 23例,采用經皮單平面螺釘聯合傷椎置釘; B組(萬向釘組) 42 例,采用經皮萬向釘聯合傷椎置釘?；颊咝g前知情并簽訂手術同意書,本次回顧性研究經過醫院倫理委員會審批同意。

1.3 手術方法

患者俯臥,背部處于后伸姿勢,行手法復位骨折椎體。C臂定位傷椎及上下椎體6個椎弓根影,并于皮膚表面標記。6根穿刺針于體表穿刺椎弓根影標記的外上方逐層穿刺(圖1a)。當針尖到達理想骨性部位時,正位透視下顯示針尖位于雙椎弓根陰影的外上部分(左側椎弓根影10點位,右側2點位);側位調整穿刺針的角度,使穿刺針經椎弓根且平行于椎體上終板進入椎體。當穿刺針到達椎體后壁(椎弓根底部)時,在正位穿刺針不應超過椎弓根陰影的內緣。穿刺針穿過椎體后壁后,繼續進深5 mm。留置穿刺針工作套管,取出針芯。沿套管插入導絲直至骨質部分,取出穿刺工作套管。以導絲為中心,縱行切開皮膚1.5 cm。鈍性分離腰背筋膜及肌肉后,經皮空心螺釘加長尾葉片沿導絲依次置入。透視確認螺釘位置和傷椎的復位后,退出導絲。如果傷椎前緣高度和畸形矯正滿意,上預彎終棒后螺帽鎖定。如果不滿意,上棒后鎖定傷椎下位椎體螺帽,同時限定傷椎上位椎體螺釘軸后,予以手術器械撐開復位,再鎖定其余2枚螺帽(圖1b)。透視后去除螺釘的長尾葉片,縫合切口(圖1c)。A、B兩組除運用的螺釘不一樣外,余手術步驟相同。

圖1 a:椎弓根定位標記及穿刺點;b:器械撐開復位操作;c:沖洗止血后,皮內縫合。

1.4 術后處理

①預防切口感染且隔日手術切口換藥;②術后3 d戴胸腰椎支具下地活動,并復查影像學資料。③術后1周指導患者行腰背肌功能鍛煉。

1.5 評價指標

①記錄手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后住院時間);②術前、術后1周、術后3個月和術后1年,均予以VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評估,并測量椎體前緣高度、Cobb角和術后釘尾-釘體角度值(tail-shank angle,TSA)。其中,傷椎前緣高度通過側位X線片測量,上終板為左右不均勻壓縮情況時,取壓縮最低點向下終板測量;Cobb角:傷椎上位椎體上緣線的垂直線與傷椎下位椎體下緣線的垂直線交角;TSA:在標準側位X線片上,沿螺釘釘體和釘尾中軸作一橫線,測量兩軸線的夾角。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料記錄為“平均值±標準差”,手術前后比較運用配對t檢驗,兩組間比較運用獨立樣本t檢驗;三個時間點數值比較,運用單因素方差分析。計數資料用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例患者至少隨訪12個月,評均(16.71±2.14)個月。兩組患者的性別、平均手術時間、出血量、平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。兩組CT檢查提示所有螺釘方向準確且在椎弓根內,未出現釘棒滑移斷裂。兩組患者術后1周～1年的VAS評分與ODI指數均較術前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05) ,但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后椎體前緣高度及Cobb角均較術前顯著恢復(P<0.05),且A組術后1周、3個月、12個月的椎體前緣高度及Cobb角矯正效果均顯著優于B組(P<0.05);與術后1周相比,B組末次隨訪的椎體前緣高度及Cobb角矯正度均有所丟失(P<0.05)。A組術后1周、3個月和1年的TSA角差異無統計學意義(P>0.05),B組三個時間點的TSA角有統計學差異(P<0.05),見表2。單平面釘聯合傷椎置釘的經典病例見圖2。

表1 兩組患者臨床資料及手術情況比較

表2 兩組患者手術前后的療效指標及影像學指標比較

圖2 單平面釘聯合傷椎置釘治療T12骨折典型病例:男,42歲,因“外傷致腰部疼痛1 d”入院。a:術前X線片術前椎體前緣高度18.67 mm、Cobb角為20.14°;b:術后1周:椎體前壁高度為23.14 mm、Cobb角為9.22°、TSA為3.2°;c:術后12個月X線片,椎體前緣高度為22.75 mm、Cobb角為10.09°、TSA為3.6°。

3 討論

跨傷椎固定是早期經典術式,但是術后隨訪發現,傷椎高度丟失、后凸畸形加重、內固定疲勞松動、斷釘或斷棒等失敗病例有一定的發生率[5];在上述背景下,釘棒聯合傷椎置釘術逐漸發展起來,傷椎置釘優點在于:①可對傷椎進行直接撬撥、復位并支撐;②經傷椎置釘后,能增加傷椎的穩定性,降低傷椎局部的壓應力,減少釘棒應力負荷,降低斷釘、斷棒的風險[6-8];③傷椎螺釘的固定可有效降低椎弓根釘的“懸掛效應”,增加了內固定的穩定性,降低了矯正丟失率[9,10]。由于單向釘存在安裝困難等原因,所以目前,該術式傷椎多采用萬向椎弓根釘,萬向釘的釘尾會以螺釘球窩為中心進行360°旋轉,降低了術中的安裝難度。但是其生物力學穩定較差,復位維持效果不理想[11-12]。固定單向螺釘有較好的復位及維持作用,由于單向釘存在安裝困難或中遠期稍高的釘棒斷裂風險等,治療單椎體骨折植入的6枚螺釘,不能與棒始終維持正交效應,導致術后傷椎高度、后凸畸形矯正及維持不滿意的發生率也有報道[13-14]。

為了解決上述臨床問題,冠狀面單平面活動新型微創螺釘應用于臨床,其釘尾在冠狀面可以活動,但是矢狀面固定。因此,單平面螺釘矢狀面固定較萬向釘具有更強的縱向支撐和更好的撬撥復位效果,同時方便上棒[15-16]。手術操作過程中,利用撐開器撐開時,對椎體前柱及前縱韌帶的撐開作用更強,有利于傷椎前緣高度的恢復及后凸畸形的矯正。本次研究A組在術后1年的隨訪時間點,椎體高度恢復、Cobb角維持方面、TSA角度方面均明顯優于B組,證實單平面螺釘較萬向釘可以提供更好的撐開復位效果、力學穩定性和抗疲勞性。本研究中,兩組平均手術時間、出血量、平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05),表明單平面螺釘無論是在手術創傷還是手術操作難易程度方面,均與萬向釘相當。

筆者團隊對此項技術總結體會如下:①術前需重視體位手法復位,有條件的醫院可采用術中復位床,良好的復位可提高置釘精準性和遠期療效。②對于身材矮小的患者,為了避免三個微創皮膚切口連成一條縱線,可采用上下縱行切口、中間橫行切口方式進行微創切皮。③空心經皮螺釘沿著導絲進深時,一定要夾持并關注導絲,防止其與螺釘一齊進深、刺破椎體前壁引起胸腹腔醫源性損傷。④傷椎置釘盡量選用長螺釘,采用靠近終板的下置釘,以增加穩定性和撬撥復位的力量。⑤對于壓縮較重或左右終板高低不一的損傷情況,傷椎一次性成功置釘的難度增加,根據以往跨傷椎固定的經驗,可先行間接復位、再置釘直接撬撥復位的方法,或先從壓縮輕的一側置釘、上釘棒復位,再行壓縮嚴重側的置釘、上棒等操作。⑥連接棒塑腰椎正常生理曲度,經皮上棒,先擰緊頭尾端尾帽復位并維持、最后安裝傷椎尾帽接棒,利用釘尾的剪切力實現二次撬撥、支撐。傷椎復位且固定后,進行一次最上方釘尾帽松動后再擰緊的泄力操作,這樣不僅不影響傷椎的復位形態,還可避免內固定交界區應力集中,降低后期斷釘棒或退變機率。⑦非融合固定一定要重視斷釘棒的預防,向患者宣教內固定期間體重的控制,以及恢復期避免胸腰背部過度負荷體位。

綜上所述,兩種手術方法均能較好地治療無神經損傷的單節段胸腰椎骨折,而經皮單平面螺釘聯合傷椎固定在術后椎體高度、Cobb角、TSA角度維持方面更為優異。但該研究仍需更多病例及更長時間的隨訪觀察。