一例竇性心律合并室性并行性室性自主節律的散點圖及心電圖特征

李瓊 向晉濤

心電散點圖技術的應用,使得室性并行心律的診斷容易,并且準確[1],從理論上講,在一定的條件下(如果竇性激動不能進入心室異位節律點),則心室異位節律點可以連續發放激動而形成并行心律或并行心律性心動過速。筆者遇到1例這樣的病例,現報道如下。

患者男性,31歲。來本院行健康體格檢查,無“心悸、胸悶、胸痛”等不適。常規12導聯心電圖檢查發現,當患者心率慢時(可能系竇性心率的跳躍式減速現象[2]),出現室性自主性節律(7個連發,有加速、穩定和減速的趨勢),發作之前可見有室性融合波,圖1。為進一步了解室性節律的發生特點和性質,建議患者行24 h動態心電圖檢查。動態心電圖記錄儀為迪姆軟件(北京)有限公司生產的DMS 300-4A 型。如圖2為患者時間(t)RR 間期散點圖。A、S、V 分別為相對應時間的整體心搏、竇性心搏及室性心搏的t-RR 散點圖,發現心率慢時(RR 間期振幅高),竇性心率存在嚴重不齊(S條幅圖),且與之相對應的室性搏動(V 條幅圖)出現的聯律間期長短明顯不等,尤其是當竇性心率快時,此符合室性并行心律的特點。如圖3 是通過計算機軟件完成的與圖2相對應的Lorenz-RR散點圖,A、S、V分別為整體心搏、竇性心搏及室性心搏的Lorenz-RR散點圖,發現A圖形為沿45度線上分布的丫字形,S圖減速區丫字的左上支的散點,為“跳躍式”的減速點形成。V 圖中則有密度更高的室性搏動散點(NV,VN),形成了丫字的左上支的主要散點。從患者圖3V圖中逆向出的不同表現的心室搏動心電圖如圖4所示。結果表明,當竇性心率快時,室性早搏出現的少,并表現為明顯的“室性并行心搏”的特征,當竇性心率慢時,且慢至一定的程度,則出現“室性早搏二聯律”或“室性融合波”,甚至出現連續的“室性自主節律”。

圖1 患者常規12導聯心電圖

圖2 患者24 h(實際記錄23 h 48 min)t-RR 散點圖

圖3 患者24 h(實際記錄23 h 48 min)Lorenz-RR 散點圖

討論 從患者常規12導聯心電圖和24 h動態心電圖中室性異位連續搏動的“頻率”(59～77次/分)上看,且有室性融合波,在快速竇性心率時,無“室性異搏連續搏動”出現,這符合“非陣發性室性心動過速”或“加速性室性自主心律”的診斷[3]。但此例從24 h大數據散點圖特征上看,雖然在竇性心率較快時,未見“連續心室異位搏動”發生,但仍有“室性早搏”發生,且室性早搏的“聯律間期不等”,其散點分布雖然稀疏,仍能看出為“室性并行性室性早搏”。因此,對此例病人診斷,筆者采用一元論診斷,對于室性異位連續搏動,診斷為“室性并行性室性自主節律”,既符合該例室性并行心律的診斷,又符合“室性自主節律”起源的診斷。

關于“非陣發性心動過速”發生的機制是主動抑制或是被動性異位心律,意見也不一致[3]。有作者認為是異位節律點自律性增強的結果,為主動性異位心律,稱為“低頻性陣發性心動過速”。有的作者認為這是加速了的逸搏心律,其理由:①和逸搏心律一樣,非陣發性心動過速常在上一級節律點功能不全的基礎上發生(如本例有竇房結功能變時不良[2],可能有竇性停搏,竇房阻滯)。②竇房結自律性增高,非陣發性心動過速消失(如本例在竇性心率快時終止或不發生)。故從本例特點來看,既符合主動機制,又不違背“被動”機制,以往造成這種認識矛盾的原因是既往作者沒有全面、整體看待“節律機制”。當代計算機、人工智能運用于動態心電圖分析,給心電工作者呈現出了一幅整體心律機制,因此,本例診斷室性并行性室性自主節律較為科學。

傳統室性并行心律的心電圖診斷:①配對間期不固定;②常出現融合波;③各異搏間期之間,存在一個最大公約數。第③是基于一個理論“異位節律點存在單向阻滯保護圈,異位節律得以其固有頻率,按時發放“激動”;從本例上看不同的時間段其“室性自主節律”的頻率是不一樣的,而且同一陣發作時,RR 間期也不一致,說明“室性并行心律”的心室異位起搏點也像竇房結一樣,受自主神經或全身因素調節,其頻率也在變化,其是否出現受多種因素影響,更是與竇性心率相互競爭的結果。