三維標測指導下射頻消融治療右位心伴房室結折返性心動過速一例*

溫華知 李槿瑤 朱紅紅 劉曉楷 李東坤 張天成 謝萍 何勤利 張福

患者男性,50歲,主因陣發性心悸1年入院?；颊咴谕庠壕驮\時心電圖表現為窄QRS波心動過速,頻率162 次/分,P波隱沒在QRS波中,提示陣發性室上性心動過速(圖1 A)。入院心電圖:Ⅰ、a VL 導聯P、QRS和T 波均呈正常圖形的倒置;V1～V6導聯R 波振幅逐漸降低,R/S比例逐漸減小,提示右位心心電圖(圖1B),左右手反接及胸導聯逆序排列心電圖矯正后的心電圖正常(圖1C)。入院后患者體格檢查無異常,既往否認高血壓等病史。胸片(圖2)和心臟彩超提示右位心。入院后完善術前及相關準備,常規穿刺左鎖骨下靜脈成功,送十級固定彎電極至冠狀竇,穿刺股靜脈成功,送十級電極至右室心尖部,心內電生理檢查:心房S1S2500/290 ms跳躍延長,誘發心動過速,心率162次/分,V-A融合,提示房室結折返性心動過速(圖3)。竇性心律下,利用三維標測系統(EnSite3000 Navx系統)和4 mm 消融導管建立三尖瓣環和房室交界區三維電解剖結構圖,利用4 mm消融導管標測出His電位,在Navx系統指導下在慢徑區結合消融導管電位:小A 大V,A 波碎裂,以30 W、預設溫度55℃放電消融,5 s后出現交界性心律,放電90 s。術后再行常規電生理檢查,AV 間期無延長,慢徑消失。加用異丙腎上腺素重復誘發未誘發室上性心動過速,射頻消融成功。

圖1 患者心電圖

圖2 患者胸片

圖3 心動過速誘發心內電生理圖

討論右位心是一種少見的無異常分流的先天性心臟病,發病率約為2/10 萬,在先天性心臟病中發生率約為2%。而右位心合并房室結折返性心動過速就更少見。

依據心臟與內臟位置的關系,可分為3類:①右旋心,最為多見,表現為右位心伴內臟正常位。②右位心伴內臟不定位。③鏡像右位心,最為少見,是由于胚胎發育時期心臟旋轉異常導致,心臟位于胸腔的右側,其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像,可單獨存在,也可合并有其他較嚴重的先天性心血管畸形。

據文獻報道,右位心心電圖表現為:Ⅰ、aVL 導聯P、QRS和T 波均呈正常圖形的倒置;Ⅱ與Ⅲ導聯、a VR 與a VL導聯互換;aVF 導聯與正常者圖形相同;V1～V6導聯R 波振幅逐漸降低,S波逐漸加深,R/S 比例逐漸減小[1－4]。其校正方法為:左右上肢導聯反接,V1～V6導聯依次位于V2、V1、V3R～V6R導聯。

房室結折返性心動過速(AVNRT)是發生在房室結區內的折返,但確切的折返環路仍不明確[5]。經導管消融是AVNRT 的首選治療。

本例患者屬于鏡像右位心,體表心電圖提示房室結折返性心動過速,心內電生理檢查證實房室結雙徑路伴房室結折返性心動過速(慢快型),在三維標測系統指導下,零射線經導管消融慢徑成功。筆者的體會是:對于鏡像右位心的合并房室結折返性心動過速的病例,選擇性改良房室結慢徑仍然是安全的選擇。三維標測系統能夠準確實時顯示導管的位置和方向,準確的可視化,極大提高了射頻消融手術的成功率。同時構建的心腔模型準確而且分辨率高,避免了術者通過X 線的反復定位,極大減少X 線暴露時間和劑量,并減少并發癥的發生率,提高手術的安全性。