基于結構方程模型的腦卒中患者主要照護者智謀及其影響因素研究

高?；? 楊玲玲, 劉曉慧, 納文麗, 劉 芳, 王文毓, 劉曉玲, 康春景, 甘 茹, 杜 瑄, 楊小萍, 王慧娟, 袁佳琳

(1. 寧夏醫科大學 護理學院, 寧夏 銀川, 750004; 2. 寧夏醫科大學總醫院 腫瘤醫院, 寧夏 銀川, 750001;3. 寧夏回族自治區銀川市第一人民醫院 神經內科, 寧夏 銀川, 750001;4. 寧夏回族自治區人民醫院 神經內科, 寧夏 銀川, 750002;5. 寧夏醫科大學總醫院 神經內科, 寧夏 銀川, 750004)

腦卒中是中國成人致死、致殘的首位病因,臨床發病率較高[1]。約80%的腦卒中患者接受居家照護,其主要照護者承擔著照護全過程的責任與義務[2]。對主要照護者而言,長期照護腦卒中患者也是重大應激事件,可嚴重影響其身心健康[3-4]。主要照護者是指與患者有親屬關系的配偶、父母、子女、兄弟姐妹及家庭其他親屬,不收取勞動報酬且承擔大部分照護任務的人[5]。研究[6]指出,主要照護者的身心健康影響著患者的康復效果及預后,故其需要在整個照護過程中具有自我調節能力和認知能力。智謀在應對心理-生理壓力反應時具有自我調節能力,是一種有效的認知行為,對個體有正性認知及健康促進作用[7]。智謀是在壓力與應對理論和自我控制理論的基礎上發展而來,由個人智謀和社會智謀組成,其中個人智謀指個體獨立完成事務的能力,社會智謀指個體無法獨立完成事務時向外界獲得幫助的能力[8]。因此,智謀體現了個體對內外環境的應激所具備的資源以及積極應對的能力。ZAUSZNIEWSKI J A等[9]指出,腦卒中患者主要照護者感知壓力較大,對智謀訓練的需求較高。本研究以壓力與應對理論為指導,基于結構方程模型探討腦卒中患者主要照護者智謀現狀及其影響因素的作用機制,以期為制訂腦卒中患者主要照護者智謀的干預策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年12月—2021年8月在銀川市3所三級甲等醫院神經內科住院的腦卒中患者的主要照護者作為研究對象。納入標準: ① 所照護的患者符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準并經頭顱影像學檢查(CT或MRI檢查)證實者; ② 腦卒中患者親屬,年齡≥18歲者; ③ 在患者住院期間承擔主要照護任務(病房疫情期間實施陪護管控,僅允許1位照護者陪護)者; ④ 意識清楚,溝通無障礙,能基本閱讀并理解相關調查問卷內容者; ⑤簽署知情同意書且自愿參與本研究者。排除標準: ① 所照護的患者伴有嚴重心、腦、肺等并發癥者; ② 既往有精神疾病患病史者; ③ 照護患者期間發生重大疾病或應激事件等者; ④ 收取照護相關報酬者。根據估算總體均數的樣本量計算公式,本研究得出樣本量為298, 最終發放調查問卷311份,回收有效問卷308份,有效問卷回收率為99.04%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷: 研究者自行設計一般資料調查問卷,內容包括腦卒中患者主要照護者的性別、年齡、與患者關系、職業、工作狀態、婚姻狀況、文化程度、每天睡眠時間、每天照護患者時間、是否照護其他人及家庭月收入等。

1.2.2 智謀量表: 本研究采用由ZAUSZNIEWSKI J A等[8]編制,并由柯熹等[10]翻譯的中文版智謀量表,包括2個維度,共28個條目,其中16個條目測量個人智謀, 12個條目測量社會智謀?？偡?～140分,得分越高,表示智謀水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.86, 具有較高的信效度。

1.2.3 中文版知覺壓力量表: 本研究采用楊廷忠[11]漢化的中文版知覺壓力量表,包括2個維度(分別為緊張感和失控感)共14個條目。各條目均采用5級計分法,得分越高,表示感知到的壓力越大, 0～28分為正常范圍, 29～42分為壓力較大, 43～56分為壓力過大。該量表Cronbach′s α系數為0.78, 信效度較好。

1.2.4 疲勞量表: 該量表[12]包括2個維度共14個條目,維度分別為軀體疲勞(第1～8個條目)和腦力疲勞(第9～14個條目)。疲勞總分為軀體疲勞得分與腦力疲勞得分之和,得分越高,表示疲勞感越重。該量表Cronbach′s α系數為0.809, 具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法

調查前,所有研究對象表示自愿參加并簽署知情同意書; 調查時,研究者向研究對象說明調查目的、意義及問卷填寫注意事項,并承諾調查的匿名性與保密性。采用一對一方式收集資料,若研究對象不能自行填寫問卷,由研究者逐一詢問后協助其填寫; 調查后,現場核對信息并回收問卷。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 不同特征的腦卒中患者主要照護者智謀得分比較

不同年齡、文化程度、職業、工作狀態、每天睡眠時間、每天照護患者時間的照護者智謀得分比較,差異有統計學意義(P<0.05); 不同性別、與患者關系、婚姻狀況、照護其他人情況、家庭月收入的照護者智謀得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征的腦卒中患者主要照護者智謀量表得分比較

2.2 主要照護者知覺壓力、疲勞與智謀得分

腦卒中患者主要照護者的知覺壓力得分為(24.98±6.36)分,其中失控感維度得分(11.23±3.96)分、緊張感維度得分(13.74±3.55)分; 疲勞得分為(5.31±2.86)分,其中軀體疲勞維度得分(3.78±2.14)分、腦力疲勞維度得分(1.53±1.24)分; 智謀得分為(83.98±12.85)分,其中個人智謀維度得分(51.32±8.33)分、社會智謀維度得分(32.66±6.97)分。

2.3 主要照護者知覺壓力、疲勞與智謀的相關性分析

相關性分析結果顯示,知覺壓力得分與智謀得分呈負相關(r=-0.313,P<0.01), 疲勞得分與智謀得分呈負相關(r=-0.305,P<0.01), 知覺壓力得分與疲勞得分呈正相關(r=0.261,P<0.01)。

2.4 主要照護者智謀影響因素的結構方程模型構建

2.4.1 模型構建: 應用Harman單因素檢驗中的探索性因子分析進行共同方法偏差檢驗,結果顯示,特征根>1的因子共有7個,最大因子解釋的變異量為16.44%。經梳理文獻,綜合考慮研究目的及臨床實際情況,本研究選取年齡、職業、工作狀態、文化程度、每天睡眠時間、每天照護患者時間這6個單因素分析中差異有統計學意義的特征作為觀測變量進行主成分分析,得出KMO檢驗值為0.588, Bartlett球性檢驗的χ2值為175.071,P<0.001, 提示數據適合進行主成分分析。利用正交旋轉中的方差最大化旋轉方法,取特征值>1.0的3個因子(特征值分別為1.181、1.145、1.085), 方差貢獻率為68.22%。公因子1命名為社會文化因子,公因子2命名為照護因子,公因子3命名為個人因子,構建結構方程模型潛變量,見表2。將構建的結構方程模型潛變量和相關性分析中差異有統計學意義的變量納入結構方程模型,構建腦卒中患者主要照護者影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑(照護因子和個人因子)后(修正指數P>0.05), 得到擬合較好的模型,見圖1。

表2 腦卒中患者主要照護者變量與賦值

圖1 腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的結構方程修正模型圖

2.4.2 路徑結果分析及評價: 各因素對腦卒中患者主要照護者智謀的影響效應由強至弱依次為知覺壓力、疲勞、社會文化因子,見表3。知覺壓力對智謀具有最強的直接負向效應(β=-0.33,P<0.05); 疲勞對智謀具有直接負向效應(β=-0.28,P<0.05), 并通過知覺壓力和社會文化因子中的文化程度和職業產生間接效應; 社會文化因子對智謀有直接正向效應(β=0.27,P<0.05)。該模型中,腦卒中患者主要照護者的知覺壓力、疲勞、文化程度和職業解釋了智謀18.3%的變異量(調整后R2=0.183)。修正后的模型擬合優度結果顯示, CMIN/DF=0.431, RMR=0.134, GFI=0.995, NFI=0.983, RFI=0.968, IFI=1.024, CFI=1.000, RMSEA<0.001, 表明模型擬合較好。

表3 腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的路徑分析

3 討 論

本研究結果顯示,腦卒中患者主要照護者的智謀得分為(83.98±12.85)分,處于中等水平,與相關研究[13-14]結果相似。分析可能原因: ① 本研究中,腦卒中患者主要照護者年齡多為18～44歲,學習新知識的能力較強,但高頻率的照護工作占據了其日?；顒优c休息時間,且大部分照護者為患者子女,本身承擔著較多的照護家庭的任務,引起照護者角色沖突。多重的照護壓力會使主要照護者分身乏術,逐步破壞其心理平衡機制,影響智謀發揮。② 腦卒中患者主要照護者個人智謀高于社會智謀得分。照護者受中國“百善孝為先”傳統理念的影響,認為照護父母是自身分內之事,不便尋求外界的幫助和支持,故而自身照護技能、情感支持和經濟支持等多方面需求得不到滿足[15]。③ 本研究中,主要照護者職業占比最高的為工人,忙碌的工作可能使照護者不能保證專心學習患者疾病相關知識和照護技能。因此,臨床醫護人員不僅應關注患者的健康狀況,還應及時關注腦卒中患者主要照護者的身心健康和需求,可通過微信、電話或家庭隨訪等途徑提供必要支持,以提升主要照護者的智謀水平。

本研究結果顯示,知覺壓力與腦卒中患者主要照護者智謀呈負相關,即壓力得分越高,智謀得分越低,與KOBISKE K R等[16]研究結果一致。根據壓力與應對理論,個體應對壓力性事件時,會調動自身的內外部資源[4]。智謀是心理健康最重要的預測因子[17], 相當于個體內外部資源。智謀與精神需求之間存在相互作用[18]。照護者受自我價值理念的影響,不愿主動向其他人尋求精神與物質方面的幫助和支持,長期照護可導致心理壓力無法緩解,進而降低照護信心。醫護人員應向患者及其家庭其他成員講述主要照護者處境,并鼓勵患者及其他家庭成員多關心和支持主要照護者,讓照護者重拾信心,感受自我存在價值,體會付出的意義。醫護人員可通過訪談或遠程網絡等交流方式了解主要照護者的需求,盡量滿足其需求,還可開通情感熱線,鼓勵患者及照護者表達內心想法,抒發內心情感。此處,醫護人員可建議腦卒中患者主要照護者獨立進行祈禱或冥想,促進內心平和,減小心理壓力,從而減輕負性情緒。

疲勞指個體自身感知的一種強烈而持久的倦怠感及無力感[19], 是腦卒中患者主要照護者認知行為反應不良的重要表現[20]。本研究結果顯示,知覺壓力在疲勞與智謀之間存在中介效應,即疲勞癥狀越重表現出沉重的壓力以及較低的智謀水平。由此說明,智謀得分高的主要照護者可通過個人應對以及尋求幫助等方式緩解心理壓力,從而改善身心疲勞狀況[21-22]。另外,腦卒中患者主要照護者社會文化因子是疲勞與智謀的中介變量,文化程度較低和(或)無職業的主要照護者因內外部資源經常受限,在照護過程中易感到身心疲憊,導致認知行為退縮,影響心理健康。醫護人員不僅應關注腦卒中患者主要照護者的身心健康狀況,還應根據個體的社會文化因子(職業和文化程度)評估其認知需求,并根據不同職業和文化程度實施個性化的針對性護理干預措施,及時評估其疲勞水平,采取對應措施緩解其軀體疲勞和認知疲勞,以提高照護者的智謀水平,改善其生活質量。

本研究結果顯示,腦卒中患者主要照護者的文化程度和職業是其智謀的主要影響因素。文化程度與智謀呈正相關,即文化程度越高,智謀得分越高,與AU T Y等[23]研究結果一致。分析可能原因,文化程度較高的主要照護者,閱讀能力和理解能力較強,與醫護人員的通交流順暢,容易理解、掌握照護知識和技能,而文化程度較低的主要照護者,缺乏知識理解能力和獲取知識的路徑,容易產生挫敗感和無助感。此外,主要照護者若為機關/事業單位職工,相較于農民可能擁有更多的人力資源和社會資源,在面對突發事件時,應對能力靈活,能夠借助各種內外部資源應對和適應各種應激事件[24]。醫護人員應根據腦卒中患者主要照護者的文化程度和職業選擇針對性干預策略,對于文化程度較高或就職機關/事業單位的主要照護者,可采取指導-合作型方式,提供多元化教育方式(包括推送小程序或推薦書籍、網課等多種途徑),提升其疾病認知水平; 對于文化程度較低或為農民的主要照護者,可通過線下面對面溝通交流或微信發送相關小視頻等簡單易懂的方式進行宣教,同時幫助其尋求社會援助,以提升其智謀水平。

結構方程模型最大的優點在于可同時處理許多因變量,尤其是變量之間存在多層關系時非常實用[25]。多元線性回歸模型不能很好地擬合非線性數據,在建立回歸模型前,需要先判斷各自變量之間是否存在線性關系[26], 而且實際應用過程中往往存在誤用現象,需要特別注意[27]。鑒于此,本研究基于文獻分析結果和壓力與應對理論構建腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的結構方程模型,彌補了單因素與多因素線性回歸統計方法的不足,分析了知覺壓力、疲勞和文化程度與職業對智謀的影響,明確了腦卒中患者主要照護者智謀的預測因素以及各因素間的路徑關系,或可為制訂智謀干預策略及提升智謀水平提供理論依據。