影響增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后2年和4年視力的相關因素分析

蔣磊 孫麗娟

糖尿病視網膜病變是全球視力障礙的主要原因[1]。在日本,它占所有新發現的視力障礙病例的12.8%[2]。其中最嚴重的疾病是增殖性糖尿病視網膜病變(PDR),可導致糖尿病視網膜病變患者的視力下降或視力喪失[3-4]。玻璃體切除術適用于非清除性玻璃體出血(VH)或牽引性視網膜脫離[5-6]。PDR治療的臨床終點是玻璃體視網膜病變切除和預防失明。一般來說,PDR患者在40～60多歲時接受手術[7]?？紤]到糖尿病患者(DM)的平均預期壽命約為70歲,接受玻璃體手術治療的PDR患者預計生存約10～30年[8]。因此,PDR治療的目標不僅是預防失明,還應是在玻璃體切除術后保持視力。盡管與PDR術后視力相關的因素已被廣泛報道[7,9-11],但術后隨訪期因病例而異。為了更準確地檢查PDR病例,我們需要盡可能長時間地持續評估術后過程。本文開展了相關研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調查2008年1月～2012年9月我院收治的原發玻璃體手術的100名PDR患者的128只眼睛。所有患者接受持續性VH和牽引性視網膜脫離的患者均接受三端口20號(G)扁平玻璃體切除術或微切口玻璃體手術(MIVS)(23-G或25-G)。排除糖尿病性黃斑水腫患者。所有患者術前均未接受抗血管內皮生長因子(VEGF)治療。在所有患者進行玻璃體切除術之前或期間,謹慎地進行泛視網膜光凝術。受試者在術后接受影響視力的治療方案。

1.2 數據收集

(1)收集的全身因素如下:年齡,性別,從視力喪失到初次玻璃體手術的持續時間,高血壓病史,DM持續時間,術前糖基化血紅蛋白(HbA1c),口服DM藥物,胰島素治療,糖尿病腎病史,冠心病和/或卒中病史,抗凝劑和/或抗血小板藥物給藥,術前收縮壓和舒張壓,心率和血液生化檢查。(2)眼科檢查結果分為三個部分:術前、術中和術后。(3)術前眼科表現如下:人工晶狀體植入術、視網膜光凝術、玻璃體內注射曲安奈德病史、虹膜新生血管、眼高壓(>21 mmHg)、VH、玻璃體后部脫離、纖維血管膜、視網膜脫離、黃斑脫離。術中眼科表現如下:白內障手術、術中視網膜光凝術、氣體填塞、硅油填塞、術中并發癥(醫源性視網膜斷裂和視網膜透析)以及使用量規(20-G或MIVS)的數量。最后,術后眼科表現如下:再手術和術后并發癥(VH,視網膜脫離和新生血管性青光眼)。

1.3 觀察指標

視力測量:5米、十進制視力圖表。測量時間:初次玻璃體手術后3個月,6個月,1年,2年,3年和4年進行視力測量。將十進制視力轉換為Snellen視力和對數最小分辨率(logMAR)以檢查視力變化。

比較術前和術后2年、術后2～4年視力分布和視力變化量。與術前值相比,增加≥0.3logMAR單位,改變<0.3logMAR單位,減少≥0.3logMAR單位分別定義為“改善”,“不變”和“惡化”。分析PDR初次手術后2年和4年中≥20/40 Snellen(0.5日本小數視力)或≥20/30 Snellen(0.7日本小數視力)相關的因素。

1.4 統計分析

使用費舍爾的精確檢驗、卡方檢驗、曼-惠特尼U檢驗和方差分析(ANOVA)進行統計分析。對于P<0.1的因子,采用逐步正向邏輯回歸分析。以P<0.05為差異具有統計意義。所有統計數據均使用PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)進行分析。

2 結果

2.1 一般資料

100名患者的128只眼睛在初次手術后可以隨訪>2年。70名患者的91只眼睛可以在初次手術后隨訪4年。30名患者的37只眼睛被歸類為2～3年隨訪組。人口統計學數據詳見表1和表2。91只眼睛來自68名男性,37只眼睛來自32名女性。平均年齡為55.7±9.1歲。關于初次手術期間患者的年齡,29%(37只眼睛)的患者年齡<50歲,而61%(78只眼睛)<60歲?？偣灿?1名患者出現糖尿病性黃斑水腫,需要在玻璃體切除術后進行額外治療。 7只眼睛出現新生血管性青光眼,玻璃體切除術后需要額外治療。

表1 患者人口學統計

表2 患者全身因素的人口學統計

2.2 視力比較

初次玻璃體手術術前與術后2～4年的視力比較,見圖1。初次玻璃體手術后2年和4年視力的兩種分布均比術前視力分布改善更顯著(P<0.0001)。術后2～4年視力分布無顯著差異(P=0.59)。術后2年,64.0%(128只眼睛中的82只)和39.8%(128只眼睛中的50只眼睛)的患者視力值分別為≥20/40和≥20/30。術后4年,53.8%(91只眼睛中有49只)和46.1%(91只眼睛中的42只)的患者視力值分別為≥20/40和≥20/30。

圖1 初次玻璃體手術術前與術后2～4年視力結局的比較

術后視力的變化和變化描述在圖2。觀察到,平均logMAR視力在術前和術后3個月,6個月,1年,2年,3年和4年發生變化。與術前視力相比,各后續觀察點的視力均有顯著改善(P<0.0001;方差分析)。表3顯示術后2年和4年視力改善、不變和惡化的分布。手術后2年,視力改善(logMAR≤-0.3)、不變(-0.3

圖2 術后視力的變化和變化描述

表3 術后2年和4年視力改善、不變和惡化的分布

表4列出了PDR手術后2年與視力≥20/40相關的因素。多因素分析顯示,PDR初次手術后2年視力達到≥20/40的患者術前沒有虹膜新生血管(P=0.003)和纖維血管膜(P=0.02)。

表4 術后2年視力≥20/40的相關因素分析

表5總結術后2年與視力≥20/30相關的因素。根據多因素分析,PDR初次手術后2年視力達到≥20/30的患者沒有虹膜新生血管(P=0.03),但術前有VH(P=0.04)。

表5 術后2年與視力≥20/30相關的因素分析

表6介紹術后4年與視力≥20/40相關的因素。多因素分析顯示,PDR術后4年視力達到≥20/40的患者術前沒有纖維血管膜(P=0.04),術前沒有再手術(P=0.02)。

表6 術后4年與視力≥20/40相關的因素分析

表7介紹術后4年與視力≥20/30相關的因素。根據多因素分析,PDR術后4年視力達到≥20/30的患者術前沒有虹膜新生血管(P=0.04),沒有纖維血管膜(P=0.004),沒有再手術(P=0.01)。

表7 術后4年與視力≥20/30相關的因素分析

3 討論

該研究表明,PDR手術前沒有虹膜新生血管和纖維血管膜與術后2年視力≥20/40相關,而沒有虹膜新生血管和術前有VH與術后2年視力≥20/30相關。術后4年,術前沒有纖維血管膜和再手術與視力≥20/40相關,術前沒有虹膜新生血管、纖維血管膜和再手術與視力≥20/30相關。此外,初次玻璃體手術后2年視力分布比術前視力改善更顯著。然而,術后2～4年的這種分布無顯著差異。

虹膜新生血管是虹膜嚴重缺血導致的虹膜新生血管形成。當新生血管形成進展到虹膜之間的角度時,眼內壓升高,導致血管源性青光眼[12]。許多處于這種疾病的人即使在接受青光眼手術后預后也較差,通常會導致失明[13]。Mason等[14]報道,術前和術后虹膜新生血管形成,術后黃斑缺血和術后VH是糖尿病視網膜病變患者玻璃體切除術后光感知或無光感的危險因素。在我們的研究中,術前沒有虹膜新生血管與PDR初次玻璃體切除術后2年視力≥20/30和2年視力≥20/30和4年視力≥20/30有關。

此外,VH可能由眼睛中的新生血管形成引起。視網膜功能不一定受到VH本身的損害,而且如果沒有發生視網膜脫離,視網膜通常會維持功能。然而,考慮到由于VH的發生幾乎無法觀察到眼睛,因此無法進行全視網膜激光光凝[13]。VH是早期決定接受玻璃體手術進行PDR時需要考慮的因素之一[15]。在目前的研究中,VH的存在與PDR初次玻璃體切除術后2年視力≥20/30有關。這一結果可能表明,及時地手術將提供更好的治療效果。

同時,通過震中與視網膜接觸的新生血管形成纖維血管膜。當視網膜被纖維血管膜拉向切向時,會發生牽引性視網膜脫離和黃斑脫離。當稀疏的缺血性視網膜的牽引力過大時,可能形成視網膜斷裂,導致牽拉和孔源性視網膜聯合脫離。因此,應盡快進行玻璃體手術[13]。La Heij等[16]觀察了33例PDR牽引性視網膜脫離和黃斑脫離患者的44例,中位隨訪10個月;他們發現22只眼睛(50%)的視力達到>20/200。本研究顯示,纖維血管膜與術后2年后視力≥20/40相關,以及術后4年視力≥20/40和≥20/30。相反,多因素分析證實視網膜脫離和黃斑脫離與術后視力無關?？紤]到纖維血管膜是牽拉性視網膜脫離和黃斑脫離的原因,這種情況可能與術后視力相關,且優于視網膜脫離和黃斑脫離。

此外,在本研究中,沒有再手術僅與術后4年的視力相關。PDR的玻璃體手術可導致各種并發癥,其中最常見的是角膜上皮缺損、眼壓升高、白內障形成、復發性VH、孔源性視網膜脫離和新血管性青光眼[17]。在這項研究中,那些在PDR初次玻璃體切除術后復發性VH,視網膜脫離或新生血管性青光眼的人接受了再手術,這表明需要在PDR手術后進行最少的活動才能將視力保持2～4年。

全身因素與糖尿病視網膜病變之間的關系已被廣泛報道。Gupta等[9]表明,與視力惡化相關的因素是DM持續時間較長,使用胰島素,手術延遲,缺血性心臟病的存在以及未能參加臨床預約。根據Yorston等[11],全身因素與玻璃體切除術的PDR患者的視力無關。然而,我們的研究發現,PDR在初次玻璃體手術后2至4年,全身因素與視力之間存在關聯。因此,玻璃體手術的進展改善了PDR的治療效果,而不受全身因素的影響。

此外,以前曾報道過玻璃體手術治療PDR后的視力結果。G Ratnarajan等[10]觀察了PDR的VH病例,其中88只眼睛的80名患者(2型DM:69只眼睛的62例,1型DM:19只眼睛的18例)在初次手術后44個月接受了20-G玻璃體手術。他們發現術后平均logMAR視力顯著改善(2型DM:logMAR從0.64到0.46,1型DM:logMAR從0.37到0.47)。此外,B Gupta等[9]觀察了249名牽引視網膜脫離和VH的PDR患者的346只眼睛;患者接受了20-G玻璃體手術,平均隨訪1.44年,其中39.4%的患者最終視力達到≥20/40。D Yorston等[11]觀察了148名接受20-G玻璃體手術并隨訪8個月的148名患者的174只眼睛;logMAR視力改善>0.3,為74.4%。在我們的研究中,我們不僅包括20-G病例,還包括MIVS病例。視力為≥20/40的病例比例為64.0%(82只眼睛),視力為≥20/30的病例為39.8%(51只眼睛)。該研究還表明,在初次手術后2年和4年,分別有74.2%和69.2%的患者的logMAR視力改善為>0.3。該結果與先前研究的結果相似[11]。

本研究的局限性。這項研究有一個回顧性設計,前瞻性研究是有必要的繼續開展的,2名玻璃體視網膜外科醫生的手術技術可能有細微的差異,這可能在解剖結果和視力結果中引入了偏倚。另外,應進一步評估本研究無法檢查的20、23 和 25-G之間的治療效果差異,以及增殖膜分級引起的治療結局的差異。

綜上所述,PDR病例術后視力較好的相關因素如下:無虹膜新生血管、無纖維血管膜、存在玻璃體出血、沒有再次手術。在病情變嚴重之前提供治療,不治療并發癥與術后視力良好有關。此外,PDR患者需要在早期階段接受手術治療。