家族性腺瘤性息肉病相關硬纖維瘤的分子機制及診療進展

葛賽，王晰程△

1 北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所消化腫瘤內科 北京 100142

2 北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室 北京 100142

硬纖維瘤（desmoid tumors，DT），又稱硬化性纖維瘤、侵襲性纖維瘤病，是一種罕見的成纖維細胞腫瘤，沒有遠處轉移的能力，但具備局部侵襲的潛能，占全部軟組織腫瘤的3%不到，年化發病率為（2～4）/100萬[1-2]，發病高峰年齡段為30～40歲，女性和男性發病比例為2∶1[3-4]。大部分DT 為散發出現，其中5%～10%為家族性腺瘤性息肉?。╢amilial ade?nomatous polyposis，FAP）相關DT[5-7]。FAP 是一種常染色體顯性遺傳病，約1%的結直腸癌由FAP 所致，FAP 主要由腺瘤性結腸息肉?。╝denomatous polyposis coli，APC）基因突變引起，該病以結直腸廣泛分布腺瘤樣息肉為臨床特征。FAP相關DT大部分發生在腹腔內或腹壁，是DT 最嚴重的類型，約11%的FAP 患者死于DT[8-9]，但其生物學行為又各不相同，60%患者診斷后生存時間超過10年[10-11]?？傮w而言，FAP相關DT是一類罕見疾病，臨床工作中容易誤診、漏診及選擇錯誤的治療方案，本文結合文獻就FAP相關DT的分子機制及診療進展進行述評。

1 FAP相關DT的臨床特征

1962年，Gardner[12]首次報道一個FAP 家族，該家族成員既有大量腸道息肉，又合并骨瘤、表皮囊腫和DT等腸外病變，FAP合并DT、骨瘤三聯征又被稱為Gardner綜合征。10%～20%的FAP患者可能合并DT[13]。FAP 患者發生DT 的風險為普通人群的852倍[14]。Gardner 綜合征的DT 發病高峰年齡段為28～31歲，但任何年齡都有可能發生，此類DT的發生可能先于腸道息肉，是Gardner 綜合征的首發臨床表現。雖然DT 為良、惡交界性腫瘤，不會發生遠處轉移，但其部分生物學行為具有高度侵襲性，可造成患者發生相關并發癥或死亡。尤其是侵及腸系膜的DT可能造成病變與空腔臟器之間形成瘺管、穿孔、梗阻或出血等。因腹腔內DT易侵犯重要臟器造成手術難度較高，且即使是完全切除病灶后其復發率也極高，因此對于FAP合并腹腔內DT的患者，除發生腸梗阻、尿道梗阻、臟器缺血等嚴重并發癥必須手術外，近年來已不推薦手術治療作為該類患者首選的治療方法。由于FAP 患者大部分在30 歲之前即接受預防性腸道切除術[15]，FAP 相關DT 尤其好發于手術部位（如，結腸切除術后的腸系膜或腹壁、回腸貯袋—肛管吻合口），手術史是FAP 患者發生DT 明確的獨立危險因素[13-16]。既往研究報道罹患腹腔內DT的FAP患者中68%有腹部手術史，多在手術后5年內發生腹腔內DT[17]。我中心既往報道的FAP相關DT患者的診斷時間為術后7～62 個月，中位診斷時間為術后21個月[18]。

除手術史外，妊娠史和創傷史也被證實與DT的發生顯著相關[17,19]。妊娠相關創傷（包括既往剖宮產的手術傷口瘢痕[19]）和高雌激素水平可能都參與DT的發生，但高雌激素水平與DT相關的證據主要來自個案報道和回顧性報道[20]。約30%的DT 患者有既往創傷史[21]，尤其是FAP患者的手術創傷史。

2 與FAP 相關DT 的發生及嚴重程度相關的基因表型

絕大部分FAP 患者攜帶APC基因胚系突變，但FAP相關DT的生物學行為卻不大相同，部分FAP相關DT進展緩慢甚至可自發緩解，部分進展迅速最終導致患者死亡。關于DT的發生及嚴重程度與APC基因胚系突變表型相關性研究已被廣泛報道。2015年，Church等[22]報道了由克利夫蘭消化疾病研究中心收集的77 例FAP 相關DT 患者APC基因胚系突變位點與DT的發生及嚴重程度的相關性數據，結果顯示APC基因胚系突變位點位于密碼子400 的5’端、密碼子401至密碼子1 400及密碼子1 400的3’端的FAP患者發生DT 的比例分別為14.9%、23.2%和37.1%。此外，Church 等[22]根據DT 的大小、癥狀（腹痛、梗阻、出血等）、生長速度對DT 的嚴重程度進行分型（見表1）。該研究結果提示癥狀嚴重甚至威脅生命的需積極干預的Ⅲ～Ⅳ級DT 在上述三類患者中的比例分別為0、29.5%及43.5%。我中心既往報道了我國16例FAP相關DT的基因—表型分析數據提示在密碼子1 062的3’端和5’端發生Ⅲ～Ⅳ級DT的比例分別為14.3%和77.8%，且全部3例突變位點位于密碼子1 400的5’端的FAP 患者所合并DT 均為Ⅲ～Ⅳ級[18]。前述研究結果提示靠近APC5’端的突變位點，尤其是密碼子1 400之后的FAP患者在考慮預防性手術切除時機選擇時，需同時考慮術后發生高度危險性DT的可能性。尤其應慎重評估可否在FAP 腸道息肉可控制的情況下延遲預防性全結直腸切除的手術時機。

表1 克利夫蘭FAP相關腹部DT嚴重程度的分型[22]

3 FAP相關DT的分子機制研究進展

3.1 Wnt/β-連環蛋白信號通路

Wnt/β-連環蛋白信號通路與DT之間的關系已被廣泛研究[23-24]。Wnt蛋白家族涉及臟器形成、干細胞更新、細胞存活等多個重要功能，調節β-連環蛋白在細胞質和細胞核內的表達水平，經典的Wnt/β-連環蛋白信號通路是涉及胚胎發育、組織穩態最關鍵的級聯信號通路之一[25]。在沒有Wnt配體的情況下，細胞質中存在的β-連環蛋白分子被腺瘤性息肉病結腸蛋白APC和支架蛋白Axin、糖原合酶激酶3β（GSK3β）和酪蛋白激酶1（CK1）共同形成的破壞復合物結合和加工[26]。一旦β-連環蛋白與破壞復合物結合，它就會依次被CK1α 和GSK3β 磷酸化。磷酸化的β-連環蛋白與E3 泛素連接酶β-轉導重復蛋白（β-TrCP）相互作用，該蛋白靶向其蛋白酶體降解，從而將β-連環蛋白的細胞質濃度維持在低水平，并阻止其易位到細胞核[27]。在Wnt/β-連環蛋白信號通路沒有被激活的狀態下，細胞核中的TCF/LEF 蛋白與Groucho蛋白相互作用，共同作為轉錄抑制因子起到抑制細胞生長的作用。

而當Wnt 配體存在的情況下，在細胞膜上形成了一個包含Fzd蛋白和低密度脂蛋白受體相關蛋白5和6（LRP5/6）的受體復合物，誘導LRP5/6 被GSK3β磷酸化和CK1α的二次磷酸化。隨后，過量的Dvl 蛋白和Axin 蛋白被招募到細胞膜上，通過Dvl 與Fzd 蛋白的c 端尾部相互作用，Axin 蛋白與過度磷酸化的LRP5/6相互作用造成β-連環蛋白與破壞復合物隔絕，從而抑制β-連環蛋白的磷酸化，從而導致大量胞質β-連環蛋白的蓄積，并轉移到細胞核取代Groucho 蛋白與TCF/LEF 轉錄因子結合，導致下游信號通路的激活。

全外顯子組測序和基因組分析可識別幾乎所有患者樣本中的CTNNB1和Wnt信號通路調節蛋白的改變[28]。絕大部分APC基因的胚系突變會造成APC 蛋白截短及連環蛋白調節結構域的丟失，使得細胞中β-連環蛋白發生蓄積并進一步激活轉錄因子TCF3、TCF4[29]。在傷口愈合的增殖期，成纖維細胞中的β-連環蛋白水平和TCF 轉錄活性有所升高[30]。轉基因小鼠模型中細胞內β-連環蛋白的蓄積會導致間充質細胞增殖、運動性和侵襲力失調，并誘發DT[30]。

DT 患者Wnt 信號通路的失調導致參與增殖和纖維化的Wnt 信號通路相關基因過度表達，包括參與血管生成調節的VEGF，啟動激活生長因子受體PDGFRα 和PDGFRβ 的COX2，以及ADAM12、Fap-1α、WISP1和SOX11等[31-32]。鑒于此，目前關于Wnt信號通路的抑制劑相關治療試驗已經開展多年，治療靶點包括小分子抗血管生成藥物、COX2 抑制劑等，但由于Wnt 信號通路功能高度保守性，找到有效且不損害細胞正常修復、成體干細胞功能的藥物仍是藥物研發的難點，定位為Wnt 抑制劑的各種早期臨床研究尚無陽性結果報道。

3.2 Notch信號通路

由于Notch信號通路和Wnt信號通路存在相互作用，關于Notch信號通路抑制劑的開發成為近年來DT相關的研究熱點。與Wnt信號通路一樣，Notch信號通路在進化上是高度保守的，在細胞發育和分化中起著重要作用，具有從胚胎發育到穩態維持等關鍵功能[33]。Notch信號通路包括4個受體（Notch 1～4）和至少5個配體【Jagged1（JAG1）、 JAG2，delta-like 1（DLL1）、DLL3、DLL4】。Notch受體包含三個結構域：胞外結構域（NECD）、跨膜結構域（NTMD）和胞內結構域（NICD）。在與配體結合后，Notch 受體蛋白依次被金屬蛋白酶家族成員（ADAM10/17）和γ 分泌酶連續裂解，釋放NICD，然后易位到細胞核，與轉錄因子結合激活下游信號通路。

3.3 Hedgehog信號通路

研究發現一系列Hedgehog 信號通路相關分子（GLI1、PTCH1、HHIP）在DT 組織中顯著上調，而Hedgehog 信號通路通過將間充質祖細胞維持在分化較低、更大增殖潛能的狀態，可能以類似的方式影響DT細胞的增殖[34]。

4 FAP相關DT的治療

需要指出的是，由于DT 為罕見的軟組織肉瘤，目前相關治療指南的制定、試驗的設計大部分是針對散發的DT，而尚無專為FAP 相關DT 制定的診療規范及臨床試驗。

4.1 積極的監測

10%～20%的DT 患者的腫瘤可能發生自發消退。研究證實觀察等待可將DT 臨床干預的時間顯著推遲[35-37]，故目前美國硬纖維瘤協作組指南認為幾乎所有無癥狀的DT 患者都應接受一段時間的主動監測。尤其是FAP 相關DT，多發生在腸道切除手術后，二次手術導致手術操作困難程度進一步增加。而存在癥狀、監測后持續進展或解剖部位（如頭/頸、腸系膜）可能隨DT進展而發生功能破壞的患者則需要積極治療[38]。根據美國硬纖維瘤協作組指南的診治流程，在經過粗針穿刺活檢明確DT的病理診斷后，積極的監測時間（每3～6 個月復查MRI）可長達2年，觀察到連續2 次甚至3 次腫瘤進展后才考慮治療。2022年ESMO 會議報道的Ⅲ期DeFi 臨床研究[39]提示安慰劑組無進展生存期（progression-free survival，PFS）為15.1個月，索拉非尼Ⅲ期研究提示安慰劑組的疾病緩解率為20%（均為部分緩解）[40]，雖然其中FAP 所占全部患者比例為10%左右（絕大部分為散發DT），但提示部分患者自然進程即存在自發緩解傾向，對無癥狀或癥狀輕微患者需要充分觀察后再進入積極治療。同時需要注意的是，位于胸腹盆腔的DT，往往不易被察覺，且體積較大，更容易壓迫重要臟器引起臨床癥狀甚至出現嚴重并發癥，故此部位的DT在治療時機及方案的選擇方面，相較四肢軀干的DT 更為積極。而FAP 相關DT 大部分發生在腹盆腔，因此這類患者的觀察等待結束時機需個體化制定。對于存在癥狀、腫瘤體積逐步增大或即將危及鄰近組織結構功能的DT仍需采取積極干預模式。

4.2 手術治療

FAP 患者的腹腔內DT由于常發生彌漫性浸潤腸系膜，常為多發性，通常不可切除。嘗試切除DT通常需要切除部分小腸，術后可能出現包括腸缺血、粘連所致梗阻、瘺管形成等嚴重并發癥[41]。一項回顧性報道提示6 例經歷減瘤手術的DT 患者中，4 例出現DT 侵襲性進展[42]。這可能與前文提到的創傷后瘢痕形成過程中，成纖維細胞中的β-連環蛋白水平和TCF轉錄活性有所升高，造成Wnt信號通路被激活有關。多項回顧性研究提示DT 切除后的復發率較高，且復發腫物通常比初始DT 更具侵襲性[43-44]。2011年荷蘭報道的一項回顧性研究，評估62 例FAP 合并腹腔內DT 患者的臨床結局，中位隨訪時間為8年，結果顯示保守治療（保守治療的選擇包括塞來昔布、舒林酸、伊馬替尼、化療、介入治療等）和手術治療患者的臨床結局相當（10年PFS 率：49%vs.33%）[37]。目前藥物治療亦可選擇小分子抗血管生成藥物和Notch 抑制劑，因此，手術治療已不再是DT 首選的治療方案。根據美國硬纖維瘤協作組的推薦，只有腹壁的DT 首選治療方案為手術治療[38]，因為此類手術容易達到R0切除且不會帶來嚴重并發癥，DT切除可能需要植皮或皮瓣重建以關閉缺損及盡量降低疝的發生風險。鑒于DT易于復發的傾向，重建應考慮到未來再次切除和重建的可能性?？偠灾?，多學科管理對于DT 是非常重要的。因為一旦手術介入，后期監測模式一定發生改變。

4.3 藥物治療

由于DT總體發病率低，目前尚無藥物治療先后順序的推薦，總體治療原則建議遵循藥物低毒性至高毒性循序漸進原則。

4.3.1 細胞毒類藥物蒽環類藥物是最常報道的治療DT的藥物，基于多柔比星的單藥或聯合方案自20世紀90年代開始被廣泛報道。2022年ASCO 報道的一項來自美國的多中心研究提示，應用脂質體多柔比星治療21 例腹腔內DT 患者的客觀緩解率（ob?jective response rate，ORR）達66.7%，其中8 例為FAP 相關DT 患者，而19 例腹腔外DT 患者的ORR 僅為5.26%。此外由于DT 患者相對年輕，該研究中并沒有急性或長期的心臟毒性的報道。尚缺乏聯合化療的前瞻性Ⅱ期臨床研究報道，一項回顧性研究提示[45]，使用多柔比星（60～90 mg/m2）和達卡巴嗪（750～1 000 mg/m2）聯合治療的11 例DT 患者，中位治療周期為5 個周期，9 例可評估患者中有6 例客觀緩解（2例完全緩解，4例部分緩解）。此聯合治療最常見的副作用是心臟毒性、骨髓抑制、黏膜炎和惡心。甲氨蝶呤聯合長春堿類藥物是經典的DT化療方案。我國一項回顧性研究顯示[46]，71例DT患者接受長春瑞濱聯合小劑量甲氨蝶呤的化療，疾病控制率（dis?ease control rate，DCR）為87.3%，ORR 為35.2%，2、3、5年PFS率分別為79.9%、68.4%和36.3%。

4.3.2 小分子TKI抗血管的小分子TKI類藥物治療DT的基本原理是抑制Wnt信號通路靶基因產物的活性，包括VEGFR和PDGFR等。伊馬替尼是最早用于治療DT 的靶向藥物，如表2所示，不論是口服小劑量或大劑量伊馬替尼，ORR均不足20%，1年PFS率為37%～67%。索拉非尼治療DT 的Ⅲ期臨床試驗數據已于2018年發布[40]，該研究共納入87例DT患者（50 例口服索拉非尼治療，37 例口服安慰劑治療），劑量為每天400 mg，ORR 為33%，索拉非尼組1年的PFS 率為87%。值得注意的是，安慰劑組同樣觀察到20%的患者的腫瘤發生自發消退，安慰劑組1年的PFS 率為43%。索拉非尼最常見不良反應包括皮疹、高血壓、乏力、疼痛。2019年公布的培唑帕尼在DT中的Ⅱ期臨床試驗的數據提示[47]，48例每天接受培唑帕尼治療（800 mg）的患者，其ORR 與索拉非尼相近，達到33%，12個月PFS率達到86%。

表2 小分子靶向藥物在DT治療中的有效性和生存數據

4.3.3 Notch 抑制劑如前所述，Notch 信號通路和Wnt信號通路存在密切的相互作用，通過抑制γ分泌酶的蛋白水解活性可防止NICD的釋放及其向細胞核的易位，從而阻斷下游信號通路的激活。目前已有多個小分子γ 分泌酶抑制劑被報道在DT 顯示出不俗的抗腫瘤活性，其中最為矚目的藥物是口服的γ分泌酶抑制劑Nirogacestat（PF-03084014）。2022年ESMO大會上公布了Ⅲ期DeFi研究[39]的陽性結果，該研究共納入來自歐洲和北美37 個國家的142 例進展性DT 患者（RECIST 標準評價為疾病進展或一線治療后的患者），患者平均分配至每日2 次150 mg 的Nirogacestat組和安慰劑組，中位隨訪時間19.2個月，PFS 在Nirogacestat 組未達到，安慰劑組為15.1 個月（HR=0.29；P<0.001）。藥物總體安全性良好，95%為1/2 級不良反應，其中最常見的是腹瀉（84%）、惡心（54%）、疲勞（51%）、低磷血癥（42%）和斑丘疹（32%）。另一個邁入Ⅲ期研究的藥物是同時在ESMO 公布的AL102（RINGSIDE 試驗），已于2021年3月啟動，計劃納入192 名進展性DT 患者，初步結果提示低劑量和高劑量組均有效。

4.4 局部治療

既往研究表明，單用放療（50～60 Gy）或不完全切除DT 患者采用手術聯合放療可使70%～80%的DT得到長期局部控制[52-54]，但上述研究均為散發DT 報道，目前關于FAP 相關DT 的局部治療暫無推薦證據。美國硬纖維瘤協作組建議放療的適應證是藥物治療不可行或效果不佳及老齡患者[38]。介入治療在本病尚無大規模數據報道，前文提到的62 例FAP 合并腹腔內DT 患者中[37]有2 例計劃接受介入治療，但均由于未找到供血血管治療而治療失敗。

5 小結

由于預防性手術的推行，DT已成為FAP 相關的第二大死亡原因。由于FAP相關DT大部分在腹腔內或腹壁，是DT最嚴重的類型，其干預措施和臨床干預的積極程度與散發DT也有所不同。預防性腸道切除術后對于DT 的監測是必要的，尤其是有DT 家族史、女性、妊娠后及APC突變位點在密碼子1 400的5’端的FAP 患者。治療方面，手術治療已經不再是首要推薦，而包括Notch 抑制劑在內的新型藥物為DT的全身治療帶來新的希望。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。