《傅青主女科》從腎調治諸經癥發微

劉瑜 宋忠陽 朱鵬 郝國雄 趙海宏 陳露露 袁超 張志明

【摘要】《傅青主女科》首開新論，認為“經水出諸腎”“經本于腎”，開始從治腎的方向調理月經諸癥。文中闡釋了腎與經水的關系，以氣血為本，注重腎氣的調護，同時強調腎與心、肝、脾在調經過程中協調作用。其認為調經之要，首重在腎，腎氣充盈，經水滿溢；肝為腎之子，且精血同源，藏瀉并舉，都與經水密切相關；先后天互滋，脾健則經水化生有源，亦可填補腎精；心火得下，腎水得升，則水火既濟，心腎相交，胞胎之氣有所歸，經水不得妄行。傅氏調經之法為后世所沿襲，影響深遠。

【關鍵詞】經水出諸腎；治腎；調經；《傅青主女科》

【中圖分類號】R228【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0023-05

Fu Qingzhu Nuke Treats Various Meridians from the KidneyLIU Yu1SONG Zhongyang2ZHU Peng1HAO Guoxiong1ZHAO Haihong1

CHEN Lulu1YUAN Chao1ZHANG Zhiming3*

1.Gansu University of traditional Chinese Medicine，? Lanzhou 730000，China；

2.Affiliated Hospital of Gansu University of traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730020，China；

3.Gansu Provincial Hospital of traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050，ChinaAbstract：Fu Qingzhu Nuke first opened a new theory that “meridian comes out of the kidney” and “the meridian originates from the kidney”， and begins to regulate menstruation from the direction of treating the kidney. In the article， he explained the relationship between kidney and menstrual water， based on qi and blood， paid attention to the regulation and care of kidney qi， and emphasized the coordinated role of kidney， heart， liver and spleen in the process of regulating menstruation. It believes that the most important thing for regulating menstruation is the kidney， the kidney qi is full， and the meridian is overflowing; the liver is the son of the kidney， and the essence and blood are of the same origin， both of which are closely related to the menstrual water; successively nourishing each other， spleen health is born through hydration， and can also fill the kidney essence; under the heart fire， the kidney water can rise， then the water and fire are both economic， the heart and kidney intersect， the qi of the twins return to some extent， and the water cannot be misbehaved. Fus method of regulating menstruation is followed by later generations and has a far-reaching influence.

Keywords：Kidney Through Water; Treatment of Kidney; Regulation of Menstruation; Fu Qingzhu Nuke

《傅青主女科》是明末清初醫家傅山所著的一本婦科學專著，書中對婦人的經、帶、胎、產、孕等疾病上有著諸多獨到的見解，其創立的眾多方劑一直為后世所沿用，經久不衰。其在調治諸經癥上的見解獨樹一幟，首開辨證分型、精準施治的先河，為后世所稱贊沿用。傅青主在調理經水的治療上注重腎與肝、脾諸藏的協同關系，強調“經水出諸腎”“經本于腎”，其創制的兩地湯、定經湯、調肝湯等諸多調經名方，對后世辨證施治調理月經諸癥有著深遠影響。

1腎與經水的關系

調經之本在于腎，腎是先天之本，元氣之根，蘊腎陰腎陽于內而藏精，《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能泄?！蹦I稟受臟腑之精氣而藏之，故腎為封藏之本，精之處也。婦女孩童之時，臟腑嬌嫩，形氣未充，腎氣得不到臟腑精氣的充養，待至其青春期時，臟腑得后天之精滋養，腎氣亦由稚嫩漸為充盛，遂天癸成熟漸至，沖任脈通暢。在天癸的推動下，腎臟所封藏之臟腑的精氣經過沖任脈蓄于胞宮之中，待其滿溢，則下行為經。亦如《素問·上古天真論》所言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！苯浰疄檠?，其根源來自于腎，臟腑得腎氣激發而功能正常，以后天之所養，化生氣血，周流全身，其中之精華則內藏腎府，以后天之精蘊養先天之精。傅氏在《傅青主女科·經水后期》言：“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益?！逼溟_宗明義指出經水來源于腎，五臟六腑之血歸于腎，賴于腎的開闔得以化為經水而出。腎藏精而化血，臟腑所化之血，歸于腎臟而藏之便為精，賴腎氣催化由沖任而出便可化為經血，精可化血也?！稄埵厢t通》曾言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血；血不瀉，歸精于心，得離火之化，而為真血?！?/p>

太沖脈盛，月事以時下，太沖脈為何？王冰注云：“太沖者，腎脈與沖脈合而盛大，故曰太沖?！睆埦霸涝谄洹毒霸廊珪分醒裕骸敖洷娟幯?，何臟無之，唯臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也?！币χ光盅詻_任皆是奇脈，賴腎氣充盛，經氣流通，沖脈是血海，任脈主胞胎，兩脈相資，經水以時下，方能受孕有子。沖任之脈起于胞宮，而胞絡系之于腎，如《素問·奇病論》所云：“胞絡者，系于腎”。腎通過胞絡與沖、任脈相系，兩脈相通皆起于腎下胞宮，胞宮為經水所蓄之所，當腎氣充盛，臟腑精氣充盈于腎，天癸產生，經由沖任化血而出。正如傅氏所說：“夫經水者，乃天一之真水也，滿則溢而虛則閉?！鼻腋凳险J為：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸。世人以經為血，此千古之誤，牢不可破，倘果是血，何不名之曰血水，而曰經水乎！經水之名者原以水出于腎，乃癸干之所，故以名之?！逼湔J為經水并不是血水，而是腎中所藏的癸水。

2諸醫家對調經的認識

《婦人大全良方·卷一》言：“凡醫婦人，先須調經，故以為初?！眿D人之病，重在調經，求子之法，莫先調經。只有女子月事以時下，血氣流通，無壅滯之虞，才能受精孕子。婦科諸多雜病，亦與經水不調相關。若先有病而后經不調者，當先治病，病愈則經自調；若因經不調而后生病者，必先調經，經調則病自愈。在漢代張仲景所著《金匱要略·婦人雜病脈證并治》言：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕……”其認為經水不調既可因自身虛弱、情志抑郁所致，亦可因外部寒冷導致。至隋代巢元方所著《諸病源候論·月水不調候》云：“婦人月水不調，由勞傷氣血，致體虛受風，風冷之氣客于胞內，傷沖脈、任脈，損手太陽、少陰之經也?！背彩险J為經水不調是由于婦人勞傷氣血，兼受風冷之邪，內外夾攻，乘虛客于胞宮，損傷沖、任所致。后世所著的《婦人大全良方》及《濟陰綱目》亦認為如此。明代《景岳全書》言：“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！睆埵险J為調經之要在于健脾胃以養血，養腎氣以固先天。趙養葵在《邯鄲遺稿》中曾言：“調經以滋水為主，不須補血?！睆娬{調經必須滋水為主。迨至傅氏的《傅青主女科》問世，開“經本于腎”之先論，調經首重于腎，同時注重肝脾腎三臟同調，另開新論，不落古人窠臼。后世醫家多習用傅氏之說，對調經種子影響深遠。如婦科名宿劉奉五認為“調治月經似是治血而非治血，而是治療天癸和調理臟腑功能”［1］，其依據其法所制的四二五合劑對于多種血虛腎虧型的月經諸癥多有效驗［2］。廣州羅元愷提出了“腎氣-天癸-沖任-子宮為女性生殖軸”的觀點，其認為沖任之本在腎，子宮為腎臟藏精之所，女性的經、帶、胎、產、孕正常與否均根源于腎［3］。綜上所述，自傅氏以降，諸多醫家均認識到治腎在調理經水之中發揮的重要作用。

3《傅青主女科》對調經的認識

3.1經水出諸腎 在《傅青主女科》中，傅氏認為經水為天一真水，腎精所化，為至陰之精而有至陽之氣也。正如《醫學正傳》所言：“月水全賴水施化，腎水既乏，經血日以干枯?！睆埦霸琅R床注重溫補，其認為“經水不調，病多在腎”及“脾腎之中，尤以腎為重要”，故主張在治療經水諸癥中以燮理腎中陰陽為要［4］。傅氏亦深諳其道，故在調經門中其治則法要大多從治腎出發，根植于經本于腎，從而立方遣藥。經水先期量多而行，世人常道血熱也，而傅氏從腎著想，認為是腎中水火太旺所致，腎為坎水，為水臟，蘊腎陰腎陽于其中，天癸便是腎中陰精所化，經水亦是以腎中陰精為物質基礎所化生的，陰精充足則經血化生充足，腎中陰精虧乏則導致所化生的經水減少［5］。正如傅氏所說的“滿則溢而虛則閉，亦其常耳”“腎精充溢，而經水自行”。在述經水后期時，傅氏指出：“婦人有經水后期而來多者，人以為血虛之病也，誰知非血虛乎……以經水行而門啟不遑迅闔，諸經之血乘其隙而皆出也?！逼洳⒉徽J同血虛為因的共識，而是認為是由于腎臟閉合不及，經水乘其隙而出所致。對于經水先后無定期，傅氏認為肝腎相因所致，即“殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致?！眿D人未及七七之數，而沖任衰崩，天癸竭，經水斷絕，世人都說是血枯經閉所致，然傅氏認為世人沿襲而不深思其旨，經水早斷，似乎腎水衰涸。

3.2肝腎同源，子母相生 女子以肝為先天，而腎為先天之本，《素問·陰陽應象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！蹦I主藏精，主骨生髓，精髓可化生為血，肝藏血，肝為血海，其所蘊血液之精微亦可滋養于腎，精血可以相互滋生，故稱“肝腎同源”亦為“精血同源”［6］。正如《類經·藏象類》言“肝腎為子母，其氣相通也”，腎在五行中屬水，肝在五行中為木，依據五行相生理論，腎水滋養肝木，腎應為肝之母，肝為腎之子，木賴水生，肝的調達舒暢離不開腎水司開闔的功能，腎陰涵養肝陰，使肝陽不亢，腎陽虛衰可累及肝陽，二者在生理上相互聯系，病理上相互影響［7］。如孫思邈在《備急千金要方》中所載：“冬腎水旺，其脈沉濡而滑曰平……反得弦細而長者，是肝之乘腎，子之乘母，為實邪，雖病自愈?！苯沂玖烁尾〖澳I的病理影響?！端貑枴じ怪姓摗吩疲骸皻饨吒蝹?，故月事衰少不來也?！苯浰鲋T腎，肝病及腎，子病犯母，影響月事，傅氏亦知其理，故在治療婦人經水諸病之時，注重肝腎之間的關系，強調肝腎同治，在補腎的同時加以疏肝之藥，在養肝疏肝之時酌添補腎之味。

《傅青主女科·經水先后無定期》言：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳，或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此?！备凳险J為經水先后不定為肝氣瘀滯所致，肝為腎之子。肝腎關系密切，且經水出于諸腎，肝氣不舒影響腎臟，導致經水不定。其所擬定經湯為疏肝腎之郁，補肝腎之精，并不用通經活血之品。其認為“肝腎之氣疏而精通，肝腎之精旺則水利，不治之治，正妙于治也”，治法別出心裁，另辟蹊徑，與眾不同。行經后而少腹疼痛，人皆以為是由于氣血虛致病，惟傅氏別開新論，認為是腎氣枯涸所致?！陡登嘀髋啤ば薪浐笊俑固弁础费裕骸吧w腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼?！蹦I精虧虛，不能涵養肝木，致使肝木旺盛，反而橫克脾土，而腹為脾之所主，故而疼痛。肝主疏泄，調暢氣機，腎主閉藏，納氣藏精，二者藏瀉互用。婦人經前腹痛吐血，傅氏認為是肝氣上逆所致，《柳寶詒醫論醫案》云：“肝氣上逆，嘔酸塊痛，按月而發，癸阻不行，氣病及血，法當先以調氣為主，和營佐之?！睂τ诖俗C傅氏曾言：“經逆而吐血，雖不大損夫血，而反復顛倒，未免太傷腎氣，必須于補腎之中，用順氣之法始為得當?！逼湔J為應當以平肝順氣為要，氣動則血動，氣安則血安，肝性最急，補腎水以涵養肝木，使肝木之氣不致升發太過。

3.3脾腎同調，先后互滋 脾胃為氣血生化之源，后天之本，腎中內蘊先天之精，為先天之本。脾將水谷精微所化生的后天之精，下輸于腎，滋養先天之精。脾的運化功能需要得到腎陽溫煦，才能運化正常。張聿青曾云：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成?！备凳弦嘣凇陡登嘀髋啤と焉锷俑固邸分袕娬{脾腎之間的關系，其認為：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎不補脾，則腎之精何以遽生也?！逼⒛I為先后天之本，二者相互滋養?！恶T氏錦囊秘錄·月經門諸論》言“婦人經血與乳，俱由脾胃所生”，而傅氏在調經篇中，認為經水為腎所主，乃腎中癸水所化，故臨床治療上多用補腎之法，而脾腎相滋，腎氣有恙，補脾亦是正途。正如程國彭所說：“或謂補脾不如補腎者，以命門之火可以生土也?；蛑^補腎不如補脾者，可以飲食之精，自能下注腎也?！眿D人經水按月以時下，如潮汐一般，呈現周期性規律，如李時珍所描述一般：“其血上應太陰，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經?！保?］但也有特殊的行經現象，如月經規律性三月一至的現象稱為季經或居經；有一年一行者，稱之為避年。以上現象均為正常生理現象，大多認為是稟賦不足所致，不為病態。張山雷認為“居經、避年，因有因于稟賦者，然總緣體弱血少之故”，傅氏在《傅青主女科·經水數月一行》中亦提到此證，其認為經水一季一行者為天生仙骨，體內真氣內藏，坎中真陽不損。若并不是天生的，便是由于脾腎不足，氣血虧虛所致。傅氏言：“夫氣血既不虧損，何以數月而一行經也？”脾為氣血生化之源，腎藏精而生化氣血，氣血不足，不能榮養胞脈，致經水不能準時來潮。故其所制方劑助仙丹，方中以健脾補腎為主，方中以茯苓、白術、山藥、甘草等味健脾益氣，使脾胃健而氣血生化源源不絕；菟絲子、杜仲以補腎填精，使腎氣充盈；白芍、陳皮以解郁養血，行氣化痰，舒達氣機［9］。恰如傅氏“健脾益腎而不滯，解郁化痰而不泄，不損天然之氣血”之言，方中不用通經活血之藥，而通過補益脾腎達到經水自通［10］。

3.4心腎相交，水火既濟 《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！眿D人月事不來與胞脈閉阻有關，心與胞脈關系密切，心氣不通亦可通過影響胞脈而致經水不來。在巢元方所著的《諸病源候論·月水不調候》中云：“手太陽小腸之經，手少陰心之經，此二經為表里，主上為乳汁，下為月水。然則月水是經絡之余……故月水乍多乍少，為不調也?！毙呐c小腸經脈互為表里，胞脈屬心而絡于胞中，月水為經絡之余，上化為乳汁，下則為月水，經水不調與心有關。傅氏認為心腎相交，水火既濟，經水方能按時以下，心火居于上，下濟溫煦腎水使腎水不寒；腎水位于下，上升制約心火使心火不亢，二者互濟才能使心氣下通，沖任和順，腎精化血，月事以時下。傅氏在《傅青主女科·經前大便下血》中詳細論述了心腎相交在調經中的作用，如：“不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸……所以血不走小腸而走大腸也?！睂τ谝驗樾哪I不交導致的經前大便下血之證，其重在大補心腎，使心腎之氣交，胞胎之氣有所歸，血歸其經，大腸之血不妄行。所制之方為順經兩安湯，旨在交通心腎，使血歸于胞中。方中以人參、白術、麥冬補益心脾，涵養心氣；大熟地、巴戟肉大補腎氣；白芍、山萸肉味酸入肝，滋補肝腎；當歸、升麻調氣養血，黑芥穗止血。方中除了補益心腎之外，還補了肝木，傅氏認為肝為腎之子、心之母，能在心腎之間起到橋梁溝通作用，使心腎相交，水火既濟，這種通過肝來溝通心腎的方法值得學習深思，正如其所述：“補肝則肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下之于腎，下引腎而上入于心，不啻介紹之助也?！毙哪I之氣交，則胞胎之氣聽命于兩經之攝，便不會出現經水妄動的現象。

4用藥特色

傅氏用藥純和，無一峻品，多以補益為主［11］。其用藥劑量極為講究，一方之中，藥量差距懸殊，重者可用至一兩，輕者只用幾分而已，如《傅青主女科·經水先后無定期》的定經湯，方中菟絲子、白芍、當歸重用至一兩，而柴胡僅用五分。用量輕者，傅氏作為引經藥物，引導藥效直達臟腑，使之發揮奇效［12］。傅氏調經在采擷前人思想的基礎上，發古人未發之言，談證不落古人窠臼，制方不失古人水準。如薛己調經“善用四物，補血調肝”，而傅氏便在其基礎上靈活應用，疏補并用，養血解郁，他稱四物湯為補血之神品，若加白術、荊芥則補中有利。傅氏喜用四物湯，在調經門15個處方中，其使用頻率最高的藥味是白芍、熟地、當歸，此三味藥若加上川芎便為四物湯［13］。若從藥對組成來分析，白芍-熟地、白芍-當歸的藥對使用是最為頻繁的，足窺見傅氏注重調養氣血，重視肝脾腎的用藥規律［14］。傅氏在書中明言道：“調經之法，不在先治其水，而在先治其血，抑不在先治其血，而在先補其氣?！备凳嫌盟幣谥瓶季?，如熟地多為九蒸之品，取其生精補髓，大補腎中元氣［15］。山萸肉為蒸，與熟地相伍，補斂相合，補腎填精［16］。白術為土炒，增強其利腰臍之力［17］。酒制用藥、善用炭類藥物亦是傅氏遣藥制方的一大特色。

5小結

世人皆認為“調經肝為先，肝調經自和”，“女子以肝為先天”，但傅氏以腎為主，強調腎在經水的作用，開拓創新，自成一派，其在《傅青主女科》中對于調治月經諸癥的治療思想深深影響著后世醫家。傅氏曾言：“婦科調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生?！弊阋哉f明調經的重要性。婦人經水，就如同身體的晴雨表，經水正常，說明機體氣血充沛，沖任通暢，腎氣充盛，諸臟腑功能正常。傅氏推崇腎在調經中的作用，正如其所說“況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢。矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄耶！”，心肝脾俱有郁邪，然腎氣不虛，經水雖艱澀難出而不致斷絕，若腎氣虧虛，經水又如何得以化生呢？除了補腎之外，尤重心、肝、脾三臟，認為腎水充足，可上濟于心，心腎相引，心氣得以下通，而肝為腎之子、心之母，腎水旺則肝氣得以舒達，水涵木以升發，肝氣舒達則脾得健運，土得木以達，肝藏血而脾統血，則經水無妄行之患。故其在治療上喜用補腎填精之品，如熟地、巴戟等味，同時通過健脾疏肝，達到肝脾腎同調，不損天然氣血之效。

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（收稿日期：2022-09-14編輯：劉斌）