腹針治療腦卒中后睡眠障礙的臨床觀察

林 凌 翁 婧 盧瑋旎 連 晶 蔡揚帆 楊麗艷 張仁雄 賴靖慧

(福建中醫藥大學附屬康復醫院/福建省康復技術重點實驗室,福州,350003)

腦卒中后睡眠障礙(Post-Stroke Sleep Disorders,PSSD)是卒中最常見的并發癥之一,其患病率高達44.20%～78%[1-2],臨床上以失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙為主要表現形式[3]。睡眠障礙會嚴重阻礙卒中患者神經功能的恢復,增加再次卒中的風險,甚至加劇患者的致殘率及死亡率[4]。目前,睡眠障礙的治療主要以鎮靜催眠藥為主,雖起效快、效果較好,但常伴有胃腸道反應、藥物依賴等不良反應[5-6]。因此,尋找安全、有效、經濟的非藥物治療措施至關重要。針灸作為傳統的補充與替代療法之一,在治療患者睡眠障礙方面的臨床療效可靠,安全性良好[7-8]。腹針作為一種新型的針灸療法,被運用于治療PSSD患者的臨床研究尚不多見。因此,本研究旨在觀察腹針對PSSD患者的臨床療效,并探索其可能的作用機制,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月福建中醫藥大學附屬康復醫院/福建省康復技術重點實驗室收治的腦卒中后睡眠障礙患者60例作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。2組患者一般資料經比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經過本院倫理委員會批準(倫理審批號：2020KS-009-01)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9]、《中國腦出血診治指南(2019)》[10]制定腦卒中診斷標準,且經電子計算機斷層掃描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實;參照中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD-3)制定睡眠障礙診斷標準[11]。

1.3 納入標準 1)同時滿足腦卒中和睡眠障礙的診斷標準;2)年齡40～70歲;3)在發病前未見明顯的睡眠障礙,發病后能夠獨立完成各種量表的評定及填寫;4)沒有服用會影響睡眠的藥物,或已經停止服用超過2周;5)可以配合該課題的研究實施過程及評定,且已簽署了知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并有嚴重的心、肝、腎及血液系統疾病、腫瘤、感染、免疫系統疾病等;2)有心理疾病或精神類疾病,交流存在障礙,不能配合干預者;3)近期已經參與過或正在參與其他試驗方案。

1.5 剔除標準 1)入組后發現不符合本研究的納入標準;2)干預過程中受試者依從性差,對針刺不耐受,或干預期間私自加服影響本研究的藥物,或接受了其他試驗方案,以致療效無法評估者。

1.6 脫落標準 1)患者未能按照規定的試驗方案進行治療(各種原因致干預時間少于總干預時間2/3者);2)在本試驗方案干預期間因任何原因要求退出本試驗。

1.7 治療方法 2組患者均按照《中國腦卒中康復治療指南》(2011完全版)[12]中推薦的方案給予相應的常規中風內科治療、護理及康復指導及訓練。常規中風內科治療包括對原發病及并發癥的治療、對血糖、血壓、血脂的控制及干預等。常規護理包括一般護理、飲食調理、情志護理、并發癥護理、健康教育等;康復指導及訓練包括1)物理治療(良肢位設定、站立步行訓練以及功能性電刺激等);2)作業治療(家務性作業訓練、日常生活能力訓練以及自助器訓練等);3)言語康復訓練、認知功能訓練、吞咽功能訓練等。

對照組在常規治療的基礎上接受常規針刺治療。常規針刺取穴：照海(雙側),神門(雙側),印堂,申脈(雙側),四神聰,視辨證加減。操作流程：讓患者平臥,首先對穴位處皮膚進行常規消毒,選擇規格為0.35 mm×40 mm的毫針刺入穴位,深度以得氣為度,采用提插捻轉手法,照海施以補法,申脈施以瀉法,其余穴位平補平瀉,留針30 min/次。1次/d,5次/周,干預2周為1個療程,連續治療共2個療程。

觀察組在對照組的基礎上加入腹針治療。腹針取穴：引氣歸元(中脘、上脘、氣海、關元,均深刺)、腹四關(雙側滑肉門、雙側外陵,均中刺)、商曲(雙側,中刺)、氣穴(雙側,中刺),視辨證加減。操作方法：囑患者仰面平躺于床,使腹部皮膚暴露,選擇合適的穴位,對穴位處皮膚進行常規消毒,用規格為0.18 mm×30 mm的腹針專用毫針刺入皮下穴位達到所需深度,不施予手法,留針30 min/次。1次/d,5次/周,干預2周為1個療程,連續治療共2個療程。

1.8 觀察指標 睡眠質量評分使用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表對干預前后的PSSD患者進行評估,該量表從7個部分,18個條目來評估睡眠質量,每個部分按0～3分計算,總分為21分,得分越高,表明患者的睡眠質量越差,PSQI量表內部一致性較強(Cronbach′s alpha=0.83)[13]。睡眠監測指標使用澳大利亞Compumedics多導睡眠監測系統對干預前后的PSSD患者進行評估,監測內容包括患者的睡眠時間、覺醒次數、覺醒時間。睡眠時間需不少于7 h,因此檢測的當天避免飲用含有乙醇和咖啡因的飲料、中午盡量不午睡,著寬松的睡衣褲,便于檢查。促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、皮質酮(CORT)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平檢測清晨采集PSSD患者肘靜脈血2 mL,離心后取上清液,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定CRH、CORT、COR、ACTH水平。

2 結果

2.1 干預前后2組PSSD患者睡眠質量評分、睡眠監測指標比較 結果顯示觀察組患者干預后PSQI評分低于對照組,睡眠時間較對照組顯著增加,覺醒次數和覺醒時間得分較對照組顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后睡眠質量評分、睡眠監測指標比較

2.2 干預前后2組PSSD患者CRH、CORT、COR、ACTH水平比較 結果顯示,與對照組比較,觀察組患者干預后CRH、CORT、COR、ACTH水平顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后CRH、CORT、COR、ACTH水平比較

3 討論

睡眠障礙在中醫中屬于“不寐”“失眠”等的范疇,其認為血以養神,即血是滋養全身及精神情志活動的重要成分及物質基礎,而中風患者,正氣本虛,氣虛使得機體無力推動血行,血行不通,則氣血凝滯,難以養神,因此患者出現健忘、失眠、多夢、神志恍惚等精神癥狀[14]。中醫認為腹部為“五臟六腑之宮城,陰陽氣血之發源”,即五臟六腑與腹部之間有著密切的關系。腹針療法的創立起源于薄智云教授,其發現腹部存在以神闕為核心的一個經絡系統,而通過針刺腹部穴位可以起到向全身輸布氣血、調節各臟腑功能失衡、宏觀調控機體的作用,從而治療疾病,具有最集中、經脈最多、距離最短等優勢[15]。本研究參照薄智云教授的引氣歸元方選取中脘、下脘、氣海、關元及雙側滑肉門、外陵、商曲、氣穴等穴位。中脘、下脘、氣海、關元屬引氣歸元穴,其中中脘和下脘歸足陽明胃經,2個穴位聯合使用,能起到調理中焦脾胃的效果,且中焦是手太陰肺經起源,故同時能起到主氣宣降的效果;氣海是元氣匯聚之處,關元能培腎固本、調氣回陽,選擇這4個穴位聯合針刺,可達到補養后天的作用,中刺商曲、氣穴,可與引氣歸元相結合,增強調補力度;滑肉門位于臍的上部、外陵位于臍的下部,中刺兩穴可通調全身氣血、使臟腑之氣布散于全身[16-17]。本研究通過常規針刺配合腹針療法與常規針刺進行比較,發現腹針療法在改善PSQI評分、多導睡眠監測系統中的睡眠時間、覺醒次數、覺醒時間方面的療效均優于對照組。此結果提示,腹針治療可能是以調節脾胃為切入,通過調和臟腑氣血,使患者神有所歸、神有所養,從而達到安神、安眠的作用。

現代醫學認為PSSD發病機制可能與睡眠相關腦區損害、神經激素分泌異常及患者精神心理改變等多因素綜合的結果[18]?！端貑枴つ嬲{論》中提到“胃不和則臥不安”,《靈樞·動輸》言“胃氣上注于肺……循眼系,入絡腦”,此提示陽明胃經與腦在經絡的循行、臟腑的功能、病理的變化之間存在密切的關系[19]。腦為諸陽之會,胃經與腦相連,如果胃不和,則會影響到腦,進而導致臥不安[20]?，F代醫學將其稱為腦-腸軸理論,此理論的提出將睡眠障礙等中樞神經系統疾病與胃腸道的相關性推向了新的高度。腦-腸軸是大腦與胃腸道交互作用的一個橋梁,由三大系統包括中樞神經、自主神經、腸神經系統共同組成的神經-內分泌網絡,三者具有相互調節的功能[21]。精神因素和外界的刺激會導致腦功能的變化,調節機體的神經、內分泌、免疫,從而影響胃腸道的運動及分泌;相反,若胃腸道信號異常,會使大腦區域的功能發生改變,導致精神變化進而影響睡眠[22]。由下丘腦室旁核構成的下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal,HPA)軸是介導腦腸軸功能的重要途徑之一,其參與神經中樞的應激反應,還實現對睡眠的調控作用[23]。近年來,大量研究表明與HPA軸相關的激素如CRH、COR、CORT、ATCH水平的變化是影響睡眠質量的重要因素[23]。下丘腦室旁核可分泌CRH,刺激HPA活化,并促進垂體分泌ACTH,ACTH能通過體循環到達腎上腺,促進腎上腺皮質分泌COR及CORT。CRH參與調控HPA軸,其與患者覺醒程度關系密切;ACTH是一種能改善大腦皮質應激特性的單胺類神經遞質,在睡眠覺醒調控機制中起到關鍵作用;CORT是一種典型的應激反應指標,它在判斷機體有無處于應激狀態和應激的程度方面具有一定的特異性,CORT的升高是代表HPA軸功能處于亢進狀態的一個重要標志;COR能調節糖、蛋白質和脂肪代謝,抑制炎癥反應,相關研究表明睡眠不足可能與COR有關[24-25]。所以,HPA軸的活化會促進上述激素的合成及分泌,從而增強大腦皮質的興奮性,增加覺醒次數及時間,縮短慢波睡眠,是導致睡眠障礙的重要原因[26-27]。本研究將腹針聯合常規針刺干預2個療程后,觀察組的CRH、COR、CORT、ATCH水平均顯著低于對照組,表明腹針治療PSSD的療效確切,其改善睡眠的機制可能與降低HPA軸相關激素有關。即腹針可以通過降低以上激素合成與分泌,抑制HPA軸,調節中樞神經遞質表達,穩態腦腸軸功能,從而達到改善患者睡眠質量的作用。

綜上所述,腹針能夠有效改善PSSD患者的睡眠質量,其可能是通過降低HPA軸相關激素分泌,介導腦腸軸功能穩態來實現的,值得應用及推廣。然而,本研究仍有一定的局限性：因為缺乏對患者的復發情況進行進一步的隨訪,因此無法明確腹針的長期療效;本研究樣本量較少,未對不同干預療程、不同程度睡眠障礙等進行單獨研究,期望今后能夠擴大樣本量,進行多中心、科學、嚴謹的臨床試驗。

利益沖突聲明：無。