顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術與頸前路椎體次全切除植骨融合術治療多節段頸椎病患者的效果對比

劉劍軍 熊建衛 鄢義云 劉毅

【摘要】 目的：觀察顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術（ACDF）與頸前路椎體次全切除植骨融合術（ACCF）治療多節段頸椎病患者的效果。方法：將豐城市人民醫院骨科2020年6月-2021年6月收治的118例多節段脊椎病患者納入研究，以簡單隨機化法分為觀察組與對照組，各59例。對照組采取ACCF治療，觀察組采取顯微鏡下ACDF治療。比較兩組手術相關指標、神經功能、頸椎疼痛程度、頸椎曲度與并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間與住院時間較對照組均更短，術中出血量較對照組更少（P<0.05）；兩組術前日本骨科協會評估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）評分及頸椎曲度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后6個月JOA評分高于對照組，且JOA改善率優于對照組（P<0.05）；術后6個月觀察組頸椎疼痛評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為5.08%，低于對照組的16.95%（P<0.05）。結論：與ACCF術比較，顯微鏡下ACDF術治療多節段頸椎病患者更有利于縮短手術時間及住院時間，減少患者術中出血量，改善神經功能，緩解患者頸椎疼痛，調節頸椎曲度，且術后并發癥較少。

【關鍵詞】 多節段頸椎病 顯微鏡下 頸前路椎間盤切除植骨融合術 頸前路椎體次全切除植骨融合術

[Abstract] Objective： To observe the effect of anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） and anterior cervical corpectomy and fusion （ACCF） in the treatment of patients with multilevel cervical spondylosis under the microscope. Method： A total of 118 patients with multilevel spondylopathy who were admitted to the Department of Orthopedics in Fengcheng People's Hospital from June 2020 to June 2021 were included in the study and were divided into observation group and control group by simple randomization， with 59 cases in each group. The control group was treated with ACCF， and the observation group was treated with ACDF under microscope. The operation-related indexes， neurological function， cervical pain degree， cervical curvature and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the Japanese orthopedic association （JOA） score， neck disability index （NDI） score and cervical curvature before surgery between the two groups （P>0.05）. The JOA score of the observation group was higher than that of the control group 6 months after surgery， and the JOA improvement rate was better than that of the control group （P<0.05）. After 6 months of surgery， the cervical pain score in the observation group was lower than that in the control group， and the cervical curvature was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 5.08%， lower than the 16.95% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with ACCF， ACDF under the microscope is more beneficial to shorten the operation time and hospital stay， reduce the blood loss during the operation， improve the nerve function， relieve the pain of the cervical spine， and adjust the cervical curvature. The postoperative complications are less.

[Key words] Multilevel cervical spondylosis Under microscope Anterior cervical discectomy and fusion Anterior cervical corpectomy and fusion

First-author's address： Fengcheng People's Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.009

節段脊椎病為多個節段連續或不連續的椎管前方或后方出現病變對神經與脊髓造成壓迫，同時伴四肢麻木、雙下肢活動受限、雙手握力弱、有踩棉感、排便困難等混合型頸椎病[1]。因該病具有較嚴重的退變性，且病程較長，故臨床治療難度較大。手術為該疾病的主要治療方式，通過顯微鏡技術進行減壓為該疾病治療的標準術式，顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）為多節段頸椎病的最早手術治療方式，可在一定程度保留脊柱的穩定性，并對前側脊髓進行減壓，但仍存在減壓不充分等情況[2]。頸前路椎體次全切除植骨融合術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）減壓更徹底，但手術難度較大，患者遭受的手術創傷更大，更易破壞其椎體，增加術后并發癥發生率[3]。鑒于此，本研究通過對比顯微鏡下ACDF與ACCF治療多節段脊椎病的效果，旨在為臨床治療多節段頸椎病提供理論參考，現將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取豐城市人民醫院骨科2020年6月-2021年6月收治的多節段頸椎病患者118例。納入標準：（1）均存在脊髓受壓，伴運動障礙、感覺障礙等；（2）X線檢查可見頸椎出現生理曲度變直，多節段退變，椎體后緣出現骨質增生；（3）經MRI檢查可見節段頸椎椎間盤突觸，椎體后緣形成骨贅，頸髓受損、受壓，后縱韌帶肥厚；（4）經保守治療無效轉為手術治療，且無手術禁忌證；（5）存在3個及以上節段病變。排除標準：（1）存在連續性后縱韌帶骨化、發育性椎管狹窄及椎間隙嚴重狹窄；（2）存在頸椎外傷、頸椎創傷性骨折、急性損傷、嚴重骨質疏松、頸椎后凸畸形、椎體腫瘤等；（3）存在腦血管疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙等；（4）既往實施頸部手術。以簡單隨機化法將患者分為觀察組59例與對照組59例?；颊咦栽竻⑴c研究并簽署知情同意書。研究獲得本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施ACCF治療，即指導患者取仰臥位，實施全麻后墊高其肩部，后伸頸部。常規消毒鋪巾，于其頸前右側行縱向切開表皮皮膚、皮下與頸闊肌，再分離食管與頸動脈鞘，充分顯露椎前筋膜后，對椎體進行定位，并對相應節段突出椎間盤與椎體進行切除，刮除上下軟骨終板；再選取長度適宜的帶松質骨的鈦籠及預彎鈦板進行固定，通過透視確定內固定物位置，并沖洗切口，留置引流管后逐層縫合，術后對患者頸圍進行固定。術后6個月隨訪經X片檢查顯示內固定在位，融合良好，見圖1。

1.2.2 觀察組 實施顯微鏡輔助下ACDF治療，患者入院后經頸椎磁共振顯示C3～4，C4～5，C5～6，C6～7椎間盤突出，脊髓受壓（見圖2 a、b、c），同時經X線顯示頸椎生理曲線消失，頸椎退變（見圖2 d、e），實施傳統頸前橫切口入路，經直視下顯露頸椎間盤，應用Caspar牽開器充分牽開病變椎間隙，以充分暴露。經顯微鏡下實施減壓操作。應用尖刀將椎間盤纖維環劃開，椎間隙內的椎間盤組織應用髓核鉗刮匙清除，再通過槍鉗咬除上下椎體前后緣、病變椎間盤、周邊骨贅及后縱韌帶，雙側均抵達鉤椎關節，并解除神經根與脊髓壓迫。術中可通過明膠海綿與雙極電凝進行壓迫止血；最后將Cage置入，前路鋼板內固定。術后應用抗生素避免感染，術后24 h拔除引流管，48 h通過X線檢查患者頸椎正側位，可見頸椎生理曲線恢復（見圖2 f、g），72 h佩戴頸托、進行基礎活動，頸托佩戴8周后取下，并在術后2個月MRI顯示減壓效果良好（見圖2 h）。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）神經功能：術前及術后6個月采用日本骨科協會評估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評分對兩組患者神經功能進行評估，該評分表以患者上下肢運動功能、膀胱功能與感覺功能4項內容為主，評分范圍0～17分，評分越高則神經功能越好[4]。JOA評分改善率=（術后6個月評分-術前評分）/（17分-術前評分）×100%。以≥80%為優，≥50%且<80%為良，以>5%且<50%為可，以≤5%為差。（2）手術指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。（3）頸椎疼痛：術前及術后6個月采用頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）評估兩組患者頸肩疼痛改善情況，該評分指數包括疼痛程度、抬物、個人生活料理、頭痛、注意力、閱讀、睡眠、工作、娛樂及駕駛10項內容，各項內容評分5分，滿分50分，評分越低表示患者頸椎疼痛程度越低[5]。（4）頸椎曲度：術前及術后6個月為患者拍攝頸椎正側位X線，觀察并記錄兩組患者頸椎曲度，正常頸椎的曲度為21°～22°。（5）并發癥：觀察并記錄兩組患者術后軸性疼痛、神經根麻痹、聲嘶及吞咽困難等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28例，女31例；年齡40～76歲，平均（58.43±9.72）歲；病程1～7年，平均（4.51±1.36）年；其中4節段受累33例，3節段受累26例。對照組男36例，女23例；年齡43～82歲，平均（62.27±10.51）歲；病程1～10年，平均（5.32±1.29）年；其中4節段受累33例，3節段受累26例。兩組上述基本情況比較均衡性良好（P>0.05），滿足對照研究條件。

2.2 兩組JOA評分及改善率比較 術前兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后6個月JOA評分均高于術前，觀察組高于對照組（P<0.05），觀察組JOA改善率優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術指標比較 觀察組手術時間與住院時間均較對照組更短，術中出血量較對照組更少（P<0.001），見表2。

2.4 兩組NDI評分及頸椎曲度比較 術前兩組NDI評分及頸椎曲度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后6個月NDI評分均低于術前，頸椎曲度均高于術前（P<0.001）；術后6個月，觀察組NDI評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.001）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率較對照組低（字2=4.236，P=0.040），見表4。

3 討論

頸椎病以頸椎間盤退行性改變為主，為臨床常見勞損型病變，患者多伴頸部周圍肌肉疼痛，并由此壓迫脊髓及鄰近神經，出現上肢、頸肩及血管等其他部位運動功能障礙及感覺異常等[6]。近些年隨著生活節奏的加快，工作的壓力，大部分人群長期低頭伏案工作及長期不良工作姿勢，致韌帶及頸后肌肉群疲勞，同時長期處于屈頸狀態易增加椎間盤承受壓力，致頸椎間盤突出，極大增加頸椎疾病，且近些年呈逐漸年輕化趨勢[7]。多數患者選擇保守治療后未能有效改善病情，同時多數多節段頸椎病患者伴椎體骨贅增生、椎間盤突出等，使保守治療無法有效緩解患者臨床癥狀，使手術治療不斷受到臨床工作者及患者的重視。

ACCF可直接切除椎體及多個椎間盤，通過植骨融合，造成多個節段頸椎活動度丟失，同時，ACCF術后患者需通過頸托固定，患者無法進行早期活動及功能鍛煉，易使頸部肌肉發生僵硬，影響頸椎活動度[8]。故大部分患者因懼怕頸椎大幅度運動對置入的長節段鈦籠造成影響，故無法進行最大運動，由此影響術后恢復[9]。手術顯微鏡已為歐美等國家脊柱手術中應用率較高的輔助設備[10]。頸椎外科手術中應用顯微鏡輔助進行為顯著優勢，在多節段頸椎病的治療中應用顯微鏡輔助下ACDF術具備以下優勢：（1）減壓更徹底，操作更精細，進一步確保多節段頸椎病治療效果；（2）經顯微鏡鏡下術野可放大4～20倍，更清晰顯示任何細微病變；（3）顯微鏡下ACDF術可提高更良好的三維圖像；（4）高倍率的放大便于術者清晰了解靜脈叢，更迅速、準確地定位出血部位，通過雙極電凝進行凝固止血，必要時還可通過明膠海綿壓迫止血，確保術野清晰，避免術后出現椎管內血腫等并發癥[11]。陳績等[12]研究發現，在多節段脊髓型頸椎病患者中采用頸前路椎間盤切除融合術對患者脊髓神經功能改善效果肯定，術后頸肩疼痛程度低，頸椎活動度改善明顯。本研究結果顯示，觀察組術后6個月JOA評分及JOA改善率均優于對照組，術后6個月觀察組頸椎疼痛評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.05）。結果提示，顯微鏡輔助ACDF有利于改善多節段頸椎病患者神經功能，緩解患者頸椎疼痛，調節頸椎曲度。

謝少華等[13]研究發現，跳躍式ACDF術式可縮短多節段頸椎病患者手術時間，降低術中出血量。本研究發現，觀察組手術時間與住院時間均較對照組更短，術中出血量較對照組更少（P<0.05）。分析原因多為ACDF保留了椎體完整性，術中出血量更少，手術時間更短，可有效恢復患者頸椎生理曲度。同時與刮勺、槍鉗配合使用，可徹底清除椎體上下緣后方的增生骨贅或脫出游離的髓核組織；而ACCF在行椎體次全切除的同時還需去除椎體頭尾兩端的椎間盤，手術較復雜，對患者椎體破壞性較大，術中還易損傷患者椎體后緣曲張靜脈叢，術中止血耗時長，種種因素均易增加ACCF術式手術時間及術中出血量，最終延長住院時間[14]。此外，多節段頸椎病術后易引發軸性疼痛及神經根麻痹等并發癥，其分布范圍較廣，由頭頂擴散至肩胛、頸后、耳后等，因ACCF術治療需廣泛剝離肌肉，易破壞頸后肌肉韌帶復合體，影響頸椎體活動，并刺激椎體組織[15]。神經根麻痹阻礙患者上肢功能恢復，進而出現三角肌障礙與感覺衰退[16]。其多因ACCF術解除其脊髓壓迫后，易位移至臨近關節面等部位，引發神經根麻醉[17]。而ACDF術配合顯微鏡輔助進行手術可明顯改善多節段頸椎病患者預后，保護肌肉韌帶完整性，促進手術更順利進行，減少手術風險，降低術后并發癥發生率[18]。本研究發現，觀察組并發癥發生率較對照組更低（P<0.05）。表明顯微鏡輔助下ACDF有利于減少多節段頸椎病患者術后并發癥發生率。

綜上所述，顯微鏡下ACDF有利于改善多節段頸椎病患者神經功能，縮短手術與住院時間，降低術中出血量，緩解患者頸椎疼痛，調節頸椎曲度，且術后并發癥較少。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文編輯：田婧）