急性外側踝扭傷保守治療的研究進展

鄒慶芳 邵宏斌 許杰男 董晨輝 馬東洋

【摘要】 急性外側踝扭傷（LAS）是生活中的常見損傷，多見于運動量大的青壯年，常因行走或運動過程中，踝關節突然發生內翻暴力所致，若早期不重視將導致慢性踝關節疼痛及不穩的概率較大，給人們的身體健康、社會生產生活帶來了極大的負面影響；目前LAS主要采取保守治療，而對于合并嚴重的骨折及其他嚴重并發癥的患者多采用手術治療。本文通過查閱國內外最新文獻，對急性LAS的診斷、保守治療、康復及預防進行了詳細論述，以期提高LAS的早期診斷，減少晚期并發癥的發生。

【關鍵詞】 踝關節外側副韌帶 急性損傷 保守治療

[Abstract] Acute lateral ankle sprain （LAS）， as a common injury， is common in young and middle-aged people with heavy physical activity. It is often caused by ankle pronation during walking or sports. If not taken seriously in the early stage， it will lead to a higher probability of chronic ankle pain and instability， which has a great negative impact on people's physical health and social production and life; at present， LAS is mainly treated conservatively， and surgical treatment is often used for patients with severe fractures and other serious complications. By reviewing the latest literature at home and abroad， the diagnosis， conservative treatment， rehabilitation and prevention of acute LAS are discussed in detail to improve the early diagnosis and reduce the occurrence of late complications.

[Key words] Lateral collateral ligament of ankle joint Acute injury Conservative treatment

First-author's address： First Clinic Medical School， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.043

急性踝扭傷（acute ankle sprain，AAS）是肌肉骨骼系統最常見的損傷之一，占所有運動相關損傷的16%～40%[1-2]，而外側踝關節扭傷（lateral ankle sprain，LAS）是最常見的踝關節扭傷類型[3-4]。因此正確治療LAS顯得極其重要，若未及時、正確的處理，可能會導致踝關節反復扭傷、不穩，最終導致慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[5-7]，并隨著CAI患者的功能下降，從而發生創傷后骨關節病，進而影響人們的工作和生活[8]。目前，保守治療在大多數LAS患者中取得了很好的效果。本文就急性LAS的保守治療進行綜述，為LAS的科學預防及診療提供參考。

1 外側踝關節的解剖特點

踝關節的骨性結構包括脛骨、腓骨和距骨；其腱性結構主要由外側韌帶、內側三角韌帶和脛腓聯合韌帶組成。踝關節外側韌帶的復合體由三條韌帶組成：距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）。ATFL的起源位于腓骨前緣，距離外踝下尖約13.8 mm，向前下延伸至距骨頸部[9]；CFL起源于外踝下尖前方約5.3 mm，向后下插入跟骨外側結節[9]；PTFL的起源位于外踝內側的外踝下尖端上約4.8 mm，其纖維擴散到距骨的后外側[9]。

2 外側踝關節損傷機制

ATFL、CFL和PTFL是維持外側踝關節穩定重要結構。ATFL在跖屈時繃緊，可防止距骨前移位和跖屈過度[10]，ATFL是外側韌帶復合體中最弱的韌帶，也是最常受傷的韌帶，通常在足底屈曲和內翻時發生，約占LAS的70%[11]；在對人類踝關節韌帶的生物力學研究中，與CFL（345.7 N）和PTFL（261.2 N）相比，ATFL表現出最低的失效負荷（138.9 N）[12]。CFL在背屈時繃緊，可防止距下和滑骨關節過度后旋、內翻和內旋[10]；PTFL在背屈時也繃緊，有助于防止腳踝過度內旋和倒置[13]，PTFL很少受到影響，通常只有在踝關節脫臼等嚴重損傷后才會破裂[14]。

3 診斷標準

3.1 損傷分級 臨床上根據O'Donoghue分類可分為Ⅰ級或輕度損傷：輕微的韌帶拉傷，出血很少，沒有造成松弛或不穩，踝關節完整的功能和強度得以保持。Ⅱ級或中度扭傷：韌帶的不完全撕裂，輕度松弛和不穩定，功能輕微下降，力量可能下降，并可能失去本體感覺。Ⅲ級或嚴重扭傷：韌帶完全斷裂，嚴重不穩定和松弛，并可能喪失全部功能、力量以及本體感覺[1，11]。O'Donoghue分類主要體現在韌帶的損傷程度，缺乏對踝關節的癥狀和體征評價，有研究通過患者的查體及影像學檢查對踝關節扭傷嚴重程度進行改良[1，15]（表1）。

3.2 癥狀和體征 初次扭傷的患者癥狀往往比較明顯，出現踝關節疼痛、腫脹、點壓痛、瘀斑和活動受限等[1，11]。急性損的患者因疼痛、腫脹，查體不易完成，經局部麻醉止痛后可能查出前抽屜試驗、距骨傾斜試驗、Kleiger外旋試驗陽性等[1，11]。檢查時須與對側正常關節進行對比，防止因其他原因的關節松弛導致誤判。

3.3 影像學評估 渥太華踝關節規則已被證明在預測踝關節損傷的患者需要X射線來排除骨折方面是準確的[16]。渥太華踝關節規則建議，應在踝部疼痛和以下任何情況下獲取踝關節X光片[1]：（1）外踝末端6厘米處或末端后緣有壓痛；（2）內踝末端6厘米處的后緣或末端有壓痛；（3）在受傷后無法立即負重行走4步。足部系列適用于中足疼痛和以下任何一種癥狀的患者：（1）第五跖骨底部觸痛；（2）舟骨觸痛；（3）受傷后無法立即承重，并無法行走4步。這些規則部適用于注意力分散、中毒、下肢感覺障礙/減弱及頭部損傷或其他導致合作困難的患者。一個典型的踝關節X線系列包括前后位、側位和榫眼位。足部序列的標準視圖包括前后位、側位和斜位。對于LAS的患者可通過影像學評估來決定后續的診療措施，其對踝關節損傷的敏感度及特異度也有差異（表2），臨床醫師可根據患者實際情況進行選擇。

4 治療策略

LAS的治療策略可根據踝關節扭傷分級來決定。臨床醫生普遍認為Ⅰ～Ⅱ級損傷通過非手術治療恢復迅速且預后良好，Ⅲ級損傷的治療目前具有爭議，一些人更傾向于一期手術修復，另一些人則更傾向于保守治療，但嚴重的Ⅲ級踝關節損傷或者保守治療效果不佳的患者可考慮手術、制動和功能治療[14，22-23]。主要目的是預防后遺癥及快速恢復。

4.1 保守療法

4.1.1 保護、休息、冰敷、壓迫和抬高（protection，rest，ice，compression，elevation，PRICE） 對LAS的早期治療普遍應用PRICE的原則[1，24]。然而，支持這種方法的證據是有限的。Vuurberg等[2]回顧并匯總了33項研究冷凍療法治療急性踝關節扭傷效果的隨機對照試驗的數據，發現在休息時的疼痛、功能或腫脹等癥狀無明顯改善。Bendahou等[25]進行的一項多中心隨機對照試驗比較了彈力襪與非加壓安慰劑襪的使用，發現在疼痛、鎮痛劑消耗或雙踝或中足周長未觀察到顯著差異。目前還沒有單獨的對照試驗檢驗休息或抬高法治療急性踝關節扭傷的療效。盡管如此，在踝關節扭傷急性期使用PRICE治療仍是一種合理且常用的干預措施[2，11]。

4.1.2 鎮痛 口服和外用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）可減輕急性期疼痛。NSAID通過抑制環加氧酶、減少前列腺素和血栓烷下游產物起作用，從而達到抗炎和止痛效果[26]。盡管NSAID通常被認為是安全，但由于NSAID抑制組織損傷的正常炎癥反應而延遲組織愈合[1，11]，在LAS后的前14 d，對乙酰氨基酚是一種同樣有效的減輕疼痛的替代藥物[2，11]。

4.1.3 固定 根據目前的證據，早期活動和功能性踝關節支持優于剛性制動，特別是對于Ⅰ級和Ⅱ級損傷[2，27]，一項隨機對照試驗表明，使用功能性支持治療的運動員比使用石膏固定的運動員更早地恢復體育活動，并且他們在受傷后3～6個月發生的不適癥狀更少[28]。然而，一些證據表明，短期內（少于10 d）使用石膏或剛性支具固定對Ⅲ級踝關節扭傷可減輕疼痛、腫脹和改善功能[11，29]。目前沒有試驗證明內側踝扭傷的早期制動的療效；然而，由于擔心早期活動范圍可能會導致二次傷害，大多數專家建議制動和保護負重時間不超過2周[30]。

4.1.4 手法治療 在LAS的康復計劃中加入手法治療可能有助于減輕疼痛和功能恢復。Loudon等[31]回顧了八項利用手法治療的對照試驗，并得出結論：在踝關節扭傷損傷的急性期應用手法治療可減輕疼痛并增加踝背屈活動度。Cleland等[32]的另一項隨機對照試驗發現，在物理治療方案中增加手法治療方案，通過在急性LAS患者長達6個月的隨訪中發現，踝關節功能測量、下肢功能量表評分和疼痛評分得到更大改善?；谶@些發現，我們建議將手法治療納入踝關節扭傷康復計劃中。

4.1.5 傷后神經肌肉訓練 神經肌肉和本體感覺訓練計劃是對踝關節康復計劃的安全有效的補充，在受傷后應盡快實施。踝關節損傷后神經肌肉激活模式的改變會導致功能不穩定、步態改變和復發性損傷風險增加[33]。與傳統的PRICE療法相比，在損傷后越早實施神經肌肉訓練能夠提高總體活動水平，而不增加疼痛、腫脹或再損傷率[34]。Postle等[35]的系統綜述和薈萃分析發現本體感覺練習能夠顯著改善踝關節功能評分，神經肌肉訓練同時還能降低了復發性損傷和功能不穩定的發生率。因此，建議踝扭傷的運動員進行早期神經肌肉訓練。

4.2 傳統醫學 傳統醫學中主要以消腫止痛、化瘀止血為原則，通常包括內服、外敷及針灸推拿等方式治療。一項隨機對照試驗研究發現，腫痛消湯能有效緩解LAS患者的癥狀和體征[36]。有研究利用傷科接骨片聯合石氏傷科熏洗劑治療踝關節外側副韌帶損傷，發現采用中醫藥熏洗結合傷科接骨片內服，能夠溫經通絡，活血、健骨養筋，同時還能促進組織修復，有效緩解踝關節的腫痛，從而促進患者進行主動及被動的功能訓練[37]。常立仁[38]通過五步正踝法治療急性踝關節外側副韌帶損傷臨床效果觀察后認為，五步正踝法可以消除踝關節腫痛，促進踝關節外側副韌帶的修復，改善患者的生活質量。

5 預防腳踝扭傷和復發性損傷

5.1 支撐和保護 使用支具或踝套都是預防首次和復發性踝關節扭傷的有效方法[2，39]。這些干預措施將再次扭傷的風險降低50%～70%[40-41]。一項大型隨機對照試驗證明：在使用系帶式踝關節支具可降低男性和女性高中籃球運動員首次和復發性踝關節扭傷的發生率[42]，腳踝扭傷后一年內佩戴腳踝支具或踝套，可有效防止再次受傷[11]。因此，我們建議在腳踝扭傷后一年內佩戴支具或踝套，以防止再次受傷。

5.2 神經肌肉訓練計劃 神經肌肉訓練計劃通常包括平衡感和本體感覺，在鍛煉過程中反復進行有意或無意的不穩定練習。這些項目改善了踝關節位置感、肌肉反應時間和功能結果評分[43]。它們可以降低急性踝關節扭傷后12個月內踝關節扭傷的復發率，并且應該在所有遭受踝關節扭傷的患者傷后盡快開始鍛煉[2]。盡管對預防復發性扭傷有效，但通過神經肌肉訓練項目降低首次踝關節扭傷率的證據并不充分，Foss等[44]進行了一項前瞻性隨機對照研究，在初中和高中年齡的運動員中實施神經肌肉訓練計劃，并發現總體損傷率降低，但在個體踝關節損傷方面沒有顯著差異。

6 缺點和不足

本文主要對急性踝關節韌帶損傷的診斷、治療及預防措施進行了詳細論述，但對于合并骨折的LAS并未做詳細的論述，后期應完善相關的論述。

7 總結與建議

結合最新文獻，本文對LAS的早期診斷、保守治療及預防措施進行了詳細論述。對于LAS我們對比歸納了現有的幾種治療方案后，建議在急性踝關節早期應用石膏/支具固定10 d，同時聯合PRICE治療，之后更換踝套并行功能鍛煉，踝套連續佩戴1年，對于急性Ⅲ級損傷的運動員或合并骨折的患者可以考慮手術治療。

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（收稿日期：2023-02-03） （本文編輯：占匯娟）