“肝心”通養論治汗證

華元元 張進軍 張桂芳 張士福

【摘 要】 文章以小兒汗證、胖人汗證、圍絕經期汗證、年老體虛汗證為例總結了張進軍教授治療汗證經驗。其認為汗證病位雖在心，但致因在肝，故可從肝心通養論治汗證，強調從肝養心，通養結合，運用柔肝，疏肝，調肝，瀉肝等法而達通心、養心之用。

【關鍵詞】 汗證；肝心通養；從肝養心

【中圖分類號】R255.9?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）01-0073-04

Treatment of Sweat Syndrome by “Liver and Heart” Nourishing

HUA Yuanyuan1 ZHANG Jinjun2* ZHANG Guifang1 ZHANG Shifu1

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：Taking childrens sweat syndrome， fat peoples sweat syndrome， perimenopausal sweat syndrome and old body deficiency sweat syndrome as examples， this paper summarizes Professor Zhang Jinjuns experience in the treatment of sweat syndrome. Professor Zhang believes that although the disease location of sweat syndrome is in the heart， the cause is in the liver， so we can treat sweat syndrome from the theory of liver and heart dredging and nourishing， emphasizing the combination of liver and heart nourishing， and using the methods of softening the liver， soothing the liver， regulating the liver and purging the liver to achieve the purpose of dredging the heart and nourishing the heart.

Keywords：Sweat Syndrome;Liver Heart Nourishing;Nourishing the Heart From the Liver

汗為心之液，因心主血脈，汗血同源，如《醫宗必讀》中言“心之所藏，在內者為血，在外者為汗”［1］。又心主神明，汗由神統，如《景岳全書》曰：“凡大驚恐懼，皆能令人汗出”［2］。故心之功能正常在通在養，通為通心脈，養為養心神，若心之通養功能失調則出病汗。張進軍主任是國醫大師徐經世的第六批師承弟子，論治汗證經驗豐富。張進軍主任承其恩師徐經世從肝因分析入手論治汗證的思路，認為心為君主之官主靜，其之功能失調多不在于本身，而由于肝，因肝為將軍之官主動，內寄相火，若相火擾動君火則心之通養功能失調而發為汗證。以臨床所見四類易出汗人群而言，小兒汗出乃由肝常有余，灼傷心陰；肥胖者汗出乃由肝郁脾虛，心陽不振；圍絕經期女性汗出由天癸漸竭，心肝血虛；老年體虛者汗出則由肝失疏泄、心脈瘀阻所致。故汗證病位雖在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，調肝，瀉肝等法而達通心，養心之用，運用桂枝加龍骨牡蠣湯、一貫煎、痛瀉要方、苓桂術甘湯、酸棗仁湯、生脈飲、血府逐瘀湯等方而收效。此為肝心通養論治汗證之理?，F將張進軍主任肝心通養論治汗證經驗總結如下。

1 小兒汗證

1.1 病因病機：肝常有余，灼傷心陰 小兒作為特殊人群與成人病理生理有所不同，其肝常有余，即生理上為純陽之體，生機勃勃，發育旺盛，故為木屬性。如《幼科發揮》提及： “肝常有余……此卻是本臟之氣也，蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也?！保?］病理上因肝氣生發太過，疏泄失職，肝陽上亢，易從陽化熱，所謂氣有余便是火，從臟腑五行理論論述，肝屬木內寄相火，心屬火內寄君火，為母子關系，若相火擾動君火，灼傷心陰，陰不斂陽，則陰液失固，熱迫汗出。故有“小兒有病則熱，熱則汗出，此與大人異也”的病機特點［4］。臨床癥見：自汗盜汗、夜啼易驚、易于外感等，舌紅苔薄脈細數。

1.2 治法方藥：柔肝養陰，平衡陰陽 小兒汗證乃由肝常有余，灼傷心陰所致，故治療上張進軍主任以柔肝養陰、平衡陰陽為大法，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。桂枝主入心經，通陽化氣；白芍主入肝經，斂陰養血；兩藥相合，肝心同治，通養結合，調和營衛。張進軍主任臨證運用并非全部套用原方，而以白芍用量數倍于桂枝，突出了其斂陰和營止汗之功［5］。煅龍骨、煅牡蠣入肝、心經，功能平肝潛陽，鎮驚安神，二者相須為用平調陰陽且無斂邪之弊，以收斂陰止汗之用。如岳美中言二藥“能攝納飛越之陽氣，收斂簸搖之陰氣”［6］。

1.3 典型醫案 患兒某，男，6歲，2021年10月13日初診，主訴：自汗、盜汗2年余?；純浩剿匾赘忻?，好動不安，動則汗出，入睡后汗出如豆，浸濕衣被，夜啼易驚，納差體瘦，大便偏干，舌淡苔薄白，脈弦緩。中醫診斷：汗證（肝陽上亢，肺脾不足證）。處方：桂枝5 g，炒白芍10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，黃芪10 g，防風6 g，白術10 g，浮小麥15 g，陳皮6 g，雞內金10 g，五谷蟲3 g，甘草6 g。7劑，水煎服，一日1劑，早晚各1次。2021年10月20日復診，患兒夜間汗出明顯減少，食欲增加，予初診方再投7劑，同時輔以琥珀粉每晚臨睡前外敷臍中，治療后患兒諸癥悉平。

按：本案乃由小兒肝常有余，灼傷心陰；生發太過，肺脾相對不足，衛表不固以致自汗盜汗，治以柔肝養陰，健脾固衛為法。方選桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風散加減。前方平肝潛陽，收斂止汗，奉養于心［7］。后方益氣健脾，固表止汗，對于本方張進軍主任臨證重用防風，因防風除疏風邪外還可散肝郁、順肝用，與陳皮、白芍、白術相伍又寓有痛瀉要方之意，功在扶土抑木。因患兒存在脾常不足的特點，以陳皮、雞內金、五谷蟲醒脾和胃，尤其五谷蟲為張進軍主任所擅用，該藥消積導滯之力非它藥所能及，且能開胃健脾，使患兒食欲大增，《本草綱目》云其“治小兒諸疳積、疳瘡、熱病譫妄”［8］。又因小兒服藥不便，依從性較差，故二診巧用琥珀粉敷臍，該藥入心、肝經，具有鎮驚安神、寧心止汗之效，外敷神闕，可使藥力浸潤于下［9］。諸藥配伍從肝養心，兼顧肺脾而收功。

2 胖人汗證

2.1 病因病機：肝郁脾虛，心陽不振 胖者多郁，研究表明，肥胖患者中焦慮、抑郁、進食障礙三種心理表現的發生率顯高于常人［10］。郁即郁結、郁滯之意，氣先為病，首責于肝臟。肝氣郁結，疏泄失調，以致木郁土壅，脾胃運化不及，水谷精微失于輸布，化為痰濁膏脂，形成肥胖［11］。又肥人多痰濕，水濕痰飲，上擾于心，阻滯陽氣的運行，心陽不振，則失固攝之能，津液代謝失常，故動則汗出。正如《醫宗必讀》中曰“心陽虛不能衛外而為固，則外傷而自汗”。癥見形體肥胖、動則汗出，身重乏力、脘腹脹滿、便溏不爽、舌紅苔白膩脈沉等。

2.2 治法方藥：疏肝健脾，溫通心陽 考之肥人汗證乃由肝郁脾虛，痰濁上擾于心，心陽不振所致，故張進軍主任治以疏肝健脾，溫通心陽為法，祛痰化濕則需貫穿始終。方用痛瀉要方合苓桂術甘湯加減。前方抑肝扶脾，方中白芍緩肝氣而柔肝，養肝體以配陽，故《本草備要》稱其可“瀉肝實，安脾肺”。防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為疏肝理脾之要藥，白術燥濕健脾，陳皮行氣理氣、燥濕和胃，四藥合用瀉肝散肝、健脾醒脾［12］。后方為溫陽利水，實為桂枝甘草湯加茯苓、白術組成，桂枝甘草湯溫振心陽，《傷寒論》言“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”［13］，明確本方通過振奮心陽而達止汗之功。茯苓、白術配伍為治中焦水濕痰飲經典組合，與桂枝甘草相伍通陽利濕，汗出得止［14］。兩方相合，疏肝健脾，祛痰化濕，溫通心陽，而達肝心通養以止汗之功。

2.3 典型醫案

劉某，男，28 歲。2021年12月6日初診，主訴： 頭胸部汗多1月余?，F病史： 患者形體肥胖，身高172 cm，體重100 kg，BMI 33.8 kg/m2，近1月反復出現自汗盜汗，以頭胸部為主，運動后大汗淋漓，汗出肢冷，伴有心慌胸悶，面紅油膩，全身乏力，大便不成形，睡眠打鼾，舌體胖大，苔黃厚膩黏，脈沉滑數。中醫診斷：汗證（肝郁脾虛證）。處方：炒白芍30 g，防風10 g，陳皮10 g，炒白術10 g，茯苓30 g，桂枝6 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，石菖蒲10 g，黃連5 g，竹茹10 g，煨葛根25 g，甘草6 g。14劑，水煎服，一日1劑，2次分服。2021年12月20日復診，患者訴汗出、乏力明顯好轉，體重下降2 kg，予初診方去石菖蒲、黃連，繼服7劑，后患者汗止病愈。

按：本案是肥胖患者肝郁脾虛，心陽不振所致汗證，以疏肝健脾、溫通心陽為大法。方選痛瀉要方合苓桂術甘湯加減。前方瀉肝之實，補脾之虛，扶土抑木；后方上溫心陽，中健脾胃，下利水濕。加煅龍牡固澀止汗，石菖蒲開竅豁痰、寧心安神，《本草撮要》稱其“功專升發心陽?！秉S連瀉心肝火，竹茹清化熱痰，煨葛根升陽止瀉，全方土中瀉木、淡滲利水、溫陽化飲而起斂汗減重之用。二診諸癥悉減，稍事更刪，繼服前方。

3 圍絕經期汗證

3.1 病因病機：天癸漸竭，心肝血虛 潮熱汗出是圍絕經期婦女常見癥狀。張進軍主任認為其病機在于心肝血虛，陰陽失衡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也”［15］。因女子絕經前后，太沖脈衰，天癸逐漸耗竭，血海虧虛，使精血無以化生，肝藏血而無源，無以調節血液充于脈道以致心血虛，心失所養。肝體（藏血）受損，肝用（疏泄）失調，故絕經前后女性情志易于郁結，化熱傷陰，終至陰血虧虛無以斂陽，相火沸騰，肝陽上亢，陰陽失衡。臨床癥見：潮熱汗出，失眠多夢，月經不規則等，舌暗紅苔薄脈弦。

3.2 治法方藥：調肝養心，養血安神 對于女性圍絕經期天癸漸竭、心肝血虛的汗證，張進軍主任治以調肝養心，養血安神為主，方以一貫煎合酸棗仁湯最為切體。前方中重用生地黃主入心肝經，養心陰清熱血，與滋養肝腎之陰血的枸杞子相互配伍能滋腎水以養肝體，北沙參、麥冬入肺胃經，養金水以制木用，當歸活血養血以養肝體，川楝子疏肝解郁以順肝用。六藥聯用恰適肝體陰而用陽之性，共奏疏肝氣而不傷陰血，養陰血而不遏制肝氣之效［16］。后方中重用酸棗仁主入心肝經，養心陰，益肝血，有寧心除煩，安神斂汗，安和五臟之效，故能從肝養心，肝心兼顧，起到樞紐串聯作用。川芎辛散獨入肝經，上行頭面，下行血海，通達氣血。甘草緩急和中，茯苓健脾安神，知母清心除煩［17］。前方為滋陰疏肝，后方為養心安神，合用肝心通養而收斂汗之功。

3.3 典型醫案 張某，女，48歲，2021年5月31日初診。主訴：陣發性潮熱汗出1年余?？贪Y：潮熱汗多，夜間尤甚，情緒急躁時加重，面色潮紅，心悸焦慮，形體偏胖，時有腰膝酸軟，已絕經1年，眠淺易醒，大便干燥難解，2～3天一行，舌紅苔薄，脈弦。中醫診斷：汗證（陰虛陽浮證）。處方：生地黃20 g，北沙參20 g，麥冬15 g，當歸10 g，川楝子10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，碧桃干30 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，早晚各1次，水煎服。2021年6月14日二診：患者潮熱汗出緩解，便秘好轉，但仍手足心微微汗出?？紤]其為長期心肝血虛，需改為小方久服鞏固治療，以善其后。處方：槐花30 g，炒桑葉15 g，碧桃干30 g。三味藥煎水代茶頻飲，30劑，一日1劑。

按：本案系心肝血虛、陰虛陽浮所致圍絕經期婦女汗證，治以調肝養心，養血安神。方選一貫煎合酸棗仁湯加減。前方滋水涵木使肝體得養，肝用自如；后方養心益肝，養血安神。臨診并酌情配伍煅龍骨、煅牡蠣等平肝潛陽、從肝養心；足量碧桃干寧心斂汗；血虛津虧，腸燥秘結，故用桃仁、苦杏仁潤腸通便；兩方配伍肝心同治，潛陽和陰而汗自斂。更年期婦女長期心肝血虛，止汗乃非一日之功，需緩以圖之，槐花清心瀉肝，碧桃干寧心斂汗，炒桑葉清肝熱、抑肝陽、止盜汗。三者煎水代茶飲，肝心同治，療效頗佳。

4 年老體虛汗證

4.1 病因病機：肝失疏泄，心脈瘀阻 老年患者多有幾種基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、冠心病、腦梗死等），加之年老體衰，臟腑功能衰退，故年老體虛者肝腎陰虧為其常態。肝體受損，肝用不及，疏泄失職，導致肝氣郁結，氣機阻滯。另一方面，心主血脈，氣行則血行，血的運行除了以心為動力外，有賴于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，則氣血運行不暢，久之宛陳堆積，則致胸中氣滯血瘀，汗出異常。臨床癥見：自汗盜汗、胸悶憋氣，動則益甚，心煩失眠、大便偏干等，舌暗苔偏膩，脈弦澀。

4.2 治法方藥：疏肝解郁，養心通絡 由肝失疏泄，心脈瘀阻所致的年老體虛患者汗出，張進軍主任治以疏肝解郁，養心通絡為法，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。血府逐瘀湯乃由四逆散合桃紅四物湯加牛膝、桔梗組成。四逆散行氣疏肝解郁，桃紅四物湯養血活血化瘀，兩方相合，肝心通養。牛膝主降引血下行，桔梗主升引藥上行，兩者一升一降，貫通上下氣血，使血活氣行，氣血同治，汗證自消［18］。正如王清任《醫林改錯》所言“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！保?9］生脈飲為益氣養陰斂汗的代表方，人參大補元氣，麥冬養陰清熱，五味子酸收止汗，三藥合用，使脈氣得充，汗出自止。

4.3 典型醫案 李某，男，74歲，2021年7月18日初診，素有糖尿病、高血壓、冠心病病史，服用降糖、降壓、抗凝等藥物，指標尚穩。但神疲乏力，頻頻汗出，動則尤甚，情緒急躁易怒，時有胸悶憋氣感，心煩失眠，納可，大便偏干，舌暗苔膩微黃，脈弦澀。中醫診斷：汗證（氣滯血瘀證）。處方：桃仁9 g，紅花 10 g，生地 20 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，牛膝 15 g，桔梗 10 g， 柴胡 10? g，北沙參20 g，麥冬15g，五味子10g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，遠志10 g，酸棗仁25 g，甘草6 g。14劑，水煎服，一日1劑，分 2次溫服。2021年8月2日二診出汗明顯減少，諸癥好轉，但有口苦心煩，考之乃由相火沸騰使然，故于初診方中加用龍膽草6 g清瀉相火，7劑后汗出大減，僅在稍活動后有汗，囑繼服中藥以鞏固。

按：本案患者乃高齡，基礎疾病較多的患者，平素情志失調，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，心脈瘀阻，氣滯血瘀故汗出異常。心腎不交，故心煩失眠，但心腎不交乃由胸中氣滯血瘀產生格拒，水火不能相濟所致。故治以行氣活血，調肝養心為大法，方以血府逐瘀湯合生脈飲加減。前方既解血分之瘀阻又行氣分之郁滯，祛瘀而生新血，活血而不耗血，使“血府”之瘀血去而氣機條暢，以通為主［20-21］。后方益氣養陰，脈氣得充，汗止陰存，補養為要。兩方合用，養中寓通，通中有養，取效快捷。但臨床非原方套用，張進軍主任多將北沙參代替人參以增強養陰之功，四物只取生地、芍藥、川芎三物。加用酸棗仁從肝養心，遠志化痰安神，煅龍牡平肝潛陽，收斂止汗。全方合用體現“肝心通養、調和氣血”的思想。

5 結語

綜上所述，張進軍主任認為汗證病位在心，致因在肝，臨證論治需虛實兼顧，肝心同治，通養結合，“通”即疏肝氣和通心脈，“養”即養肝血和養心神，即使病屬虛象，以“養”為主，“通”寓其中，肝心通養而汗自斂。

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（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）