兩種入路手術治療腰椎管狹窄癥的療效比較

厲彥成,鄒向南,李 磊,劉延曉,饒建偉,葉 舟,王 華

腰椎管狹窄癥是由腰椎間盤突出、關節突內聚增生及黃韌帶增生、肥厚、骨化等原因引起椎管容積減小,主要表現為腰背痛、下肢感覺運動障礙,多采用手術治療。傳統的融合手術雖可完全摘除責任節段椎間盤、融合穩定脊柱,但軟組織剝離嚴重,術后存在并發鄰椎病、腰背痛、僵硬等情況[1-2]。近年來,經椎板間入路技術、單側雙通道技術等脊柱內鏡微創技術因具有手術切口小、損傷小、恢復快等優點,越來越受到臨床廣泛關注[3-5]。經椎板間入路脊柱內鏡系統為單通道操作系統,操作空間相對較窄,而單側雙通道脊柱內鏡為雙通道操作系統,工作通道與30°成像通道分開,操作空間相對較為開闊,但對操作要求較高[6-7]。2021年1～12月,我們采用單側雙通道入路間盤切除術(UBED)與經皮內鏡椎板間入路間盤切除術(PEID)治療46例腰椎管狹窄癥患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例,根據入路方式不同將患者分為兩組。① UBED組:采用單側雙通道入路,25例,男16例,女9例,年齡45～83(63.00±12.16)歲。病程3～24(10.92±6.34)個月。L3～4節段2例,L4～5節段15例,L5～S1節段8例。腰背痛VAS評分 2～8(3.37±1.34)分,下肢痛VAS評分 5～10(7.64±1.11)分,JOA評分7～14(10.40±1.91)分。② PEID組:采用經皮內鏡椎板間入路,21例,男13例,女8例,年齡31～71(61.29±10.31)歲。病程4～24(10.67±4.87)個月。L4～5節段1例,L5～S1節段20例。腰背痛VAS 評分2～5(3.24±1.23)分,下肢痛VAS 評分6～10(7.95±1.20)分,JOA評分6～14(9.39±2.17)分。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位。

1.2.1UBED組 C臂機透視定位責任節段、上下椎弓根體表投影。在責任椎間隙上、下約1.5 cm處經皮各置入1枚克氏針,透視針頭匯聚至棘突基底部與椎板下緣交界處,縱行切開2個長約1 cm切口,深達筋膜。置入逐級擴張套筒,剝離器鈍性分離少許椎板多裂肌,建立視野通道及工作通道。置入等離子射頻電刀分離椎板上軟組織,應用鏡下磨鉆及椎板鉗去除增生的黃韌帶、部分側隱窩、突出的椎間盤,必要時經棘突基底部咬除對側增生黃韌帶,潛行減壓至對側椎管,顯露并松解對側神經根。再次探查硬膜囊及神經根松弛后,退出內鏡。放置1根引流管,縫合切口,局部敷料加壓包扎。

1.2.2PEID組 C臂機透視定位責任節段椎間隙及椎板“V”點(椎板外下緣與下位上關節突的交點)。做一長約1.5 cm的縱行切口,切開筋膜,置入逐級擴張套筒、工作通道、光源系統,從工作通道進入等離子射頻刀頭,燒灼“V”點周圍軟組織,環鋸或椎板鉗咬除少許椎板,行椎板開窗,顯露黃韌帶,咬除少許黃韌帶,旋轉鴨嘴狀工作套筒進入椎管,推開硬膜囊,髓核鉗咬除突出的髓核,松解神經根。減壓側隱窩,探查硬膜囊及神經根松弛后,放置1根引流管,縫合切口,局部敷料加壓包扎。

1.3 術后處理常規予以消腫、鎮痛、臥床休息等對癥治療。術后24～48 h拔除引流管,拔管后可佩帶腰圍適度下地活動。

1.4 評價指標① 根據腰背痛VAS評分、下肢痛VAS評分、腰椎JOA評分評價患者臨床癥狀改善情況。② 根據手術責任節段最窄椎管橫截面面積、椎管改善率評價椎管狹窄及減壓情況。椎管改善率=(術后椎管橫截面面積-術前椎管橫截面面積)/術前椎管橫截面面積×100%。③ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,UBED組隨訪3～4(3.72±1.31)個月,PEID組隨訪3～5(4.29±1.49)個月。

2.1 兩組疼痛VAS評分、JOA評分比較見表1。腰背痛VAS評分:術后1個月PEID組低于UBED組(P<0.001),術后3個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。下肢痛VAS評分、腰椎JOA評分:兩組術后1、3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評分、JOA評分比較[分,

2.2 兩組手術責任節段椎管橫截面面積及改善率比較見表2。兩組手術責任節段椎管橫截面面積術后較術前均明顯增大(P<0.05)。術后責任節段椎管橫截面面積及椎管改善率UBED組均優于PEID組(P<0.05)。

表2 兩組手術責任節段椎管橫截面面積、椎管改善率

2.3 兩組并發癥發生情況UBED組1例術中出現背側硬膜囊撕裂約5 mm,蛛網膜尚完好,未修補硬膜囊,予降低進水高度,摘除髓核,盡快結束手術操作,術后放置引流管,局部縫合切口加壓包扎,切口干燥后,順利出院。PEID組1例術后出現一過性臀部及大腿局部酸痛,考慮術中鴨嘴型套筒推擠馬尾神經所致,術后予以營養神經、消腫等對癥治療后癥狀明顯緩解。末次隨訪兩組患者均可完全負重下地活動。

2.4 兩組典型病例見圖1～7。

圖1 患者,女,45歲,L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術前MRI,顯示L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖2 患者,男,55歲,L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術前MRI,顯示 L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖3 患者,男,71歲,L5～S1右側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術前MRI,顯示L5～S1右側旁中央型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖4 患者,男,73歲,L5～S1雙側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術前MRI,顯示L5～S1雙側黃韌帶增生肥厚,椎間盤突出伴椎管狹窄;B.術后MRI,顯示L5～S1雙側黃韌帶已去除,摘除部分突出椎間盤,雙側椎管減壓良好

圖5 患者,男,33歲,L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎退變明顯,S1椎板脊柱裂;B.術前MRI,顯示L5～S1左側巨大型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1巨大型椎間盤已摘除,椎管減壓良好 圖6 患者,男,71歲,L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎退變明顯,骨質增生;B.術前MRI,顯示L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1椎間盤已摘除,椎管減壓良好 圖7 患者,女,51歲,L5～S1左側椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎退變明顯;B.術前MRI,顯示L5～S1左側巨大型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經根受壓明顯;C.術后MRI,顯示L5～S1巨大型椎間盤已摘除,椎管減壓良好

3 討論

自2017年單側雙通道技術理念被提出,關節鏡應用于治療腰椎退變性疾病以來,UBED技術在臨床應用中取得了良好的療效[8-12]。但是UBED存在雙切口軟組織損傷較大、剝離肌肉較廣泛、學習曲線陡峭等弊端,初學者容易損傷硬膜囊或神經根。PEID臨床應用已較為成熟,常應用于L5～S1椎板間隙大的節段進行椎管減壓,但存在單通道視野小、操作不便、不能有效減壓對側椎管、不能進一步行鏡下融合手術等局限性。本研究對兩種方法治療腰椎管狹窄的療效進行比較。

3.1 腰背痛改善情況本研究結果顯示,術后1個月腰背痛VAS評分PEID組低于UBED組(P<0.05)?？赡茉蛉缦?① UBED為雙通道技術,腰背部需2個皮膚通道切口直達多裂肌骨面止點,剝離肌肉破壞性較大,術后肌肉去神經萎縮;而PEID僅需1個通道皮膚切口直達椎板“V”點,對皮膚及多裂肌軟組織破壞小,愈合修復時間短。② UBED術中水壓較PEID要求更大,軟組織水腫更為明顯。③ UBED軟組織“造腔”暴露椎板過程中,等離子電極灼燒軟組織過多。④ UBED減壓椎管范圍大,磨鉆磨除椎板骨質及下關節突過多。而術后3個月兩組腰背痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),可能與腰背部軟組織水腫消退、瘢痕愈合、機體自我修復、重建脊柱穩定性有關。

3.2 下肢痛、腰椎功能及椎管改善情況本研究術后1個月及3個月下肢痛VAS評分、腰椎JOA評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),說明UBED與PEID在減壓椎管、松解硬膜囊神經根方面具有同等效果。兩組手術責任節段椎管橫截面面積術后均較術前明顯增大(P<0.05),但術后手術責任節段椎管橫截面面積及椎管改善率UBED組優于PEID組(P<0.05),這與UBED減壓范圍廣有關,UBED需磨除患側部分椎板,顯露出上下椎板黃韌帶止點,進而完全咬除黃韌帶,必要時可行對側椎管潛行咬除黃韌帶減壓,暴露與減壓椎管范圍更廣,而PEID受制于單通道視野小,僅可對患側部分椎板骨質、黃韌帶減壓,減壓范圍有限[7]。

3.3 手術并發癥發生情況兩種術式常見的并發癥是硬膜囊破裂、神經損傷,一旦發生硬膜囊破裂,如破口小,需立即降低水壓,調整頭高腳底位置,盡可能快地結束手術或轉開放手術,術后放置引流管,但存在術后顱內壓一過性增高、四肢強直、下肢疼痛、腦脊液漏等可能,腦脊液漏發生率在3%～15%[13-14],因此術后需密切觀察。本研究UBED組術中出現1例硬膜囊撕裂,但蛛網膜尚完好,術后無明顯腦脊液漏發生。PEID組出現1例一過性臀部及大腿局部酸痛,考慮套管推擠馬尾神經所致,提示術者術前應仔細評估椎板間隙的寬度,術中輕柔旋轉操作套管,避免暴力操作。

綜上所述,相較于PEID,UBED治療腰椎管狹窄癥具有減壓范圍廣、椎管改善好的優點。