兩種方法治療跟骨骨折的療效比較

夏洪樂,王景雙,沈潤斌,馮元超,賀 達,劉振利

跟骨是足部最大的跗骨,在人體負重及行走方面起著至關重要的作用。由于跟骨及其周圍解剖結構復雜,局部軟組織覆蓋質量差,所以跟骨骨折治療困難且后遺癥多,預后較差[1-2]。75%的跟骨關節內骨折常伴有嚴重功能障礙,例如骨折復位不良、足跟增寬、足弓塌陷、關節僵硬、行走疼痛等[3-4]。目前跟骨關節內骨折的治療尚無統一共識[5-6]。微創內固定治療跟骨關節內骨折因具有創傷小、關節面顯露良好、切口并發癥少等優勢[7],已逐步應用于臨床。2018年1月～2020年1月,我科采用微創鋼板和常規網狀鋼板內固定治療57例跟骨骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組57例,均系高處墜落致跟骨骨折,按照內固定方法不同將患者分為微創組(采用微創鋼板內固定治療,27例)和常規組(采用常規網狀鋼板內固定治療,30例)。① 微創組:男25例,女2例,年齡22～68(49.15±11.23)歲。左側11例,右側16例。骨折Sanders分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型8例。有張力性水皰者10例,無張力性水皰者17例。傷后至手術時間1～4(2.44±1.12) d。② 常規組:男29例,女1例,年齡33～64(47.97±9.02)歲。左側14例,右側15例。骨折Sanders分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例。有張力性水皰者12例,無張力性水皰者18例。傷后至手術時間5～10(6.26±3.18)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。手術均由同一術者主刀完成。

1.2 手術方法腰麻?；颊呓扰P位,患肢大腿根部上充氣式止血帶。① 微創組:自外踝尖下方約1 cm處做切口,切口遠端指向第4跖骨基底部,向前略過跟骰關節,向后略過外踝尖。切開皮膚及皮下組織,顯露趾短伸肌起點后向上將其剝離,清除跗骨竇內脂肪組織,顯露距下關節面。若關節面顯露或復位困難,則切開下方腓骨肌腱鞘。將腓骨長短肌向上牽開,打開Gissane角下方的外側壁骨塊,充分顯露塌陷關節面后推頂關節面復位距下關節,直視下使跟骨關節面緊貼距骨,并用1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定。自切口向后下方緊貼骨面做潛行剝離,于跟骨結節處垂直打入1枚? 3.0 mm克氏針進行牽引,恢復跟骨高度、寬度及糾正內翻移位,平行于跟骨體以1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定維持內翻復位,置入合適大小的微創鋼板。C臂機透視鋼板位置合適后打入合適長度的鎖定螺釘固定,并在跟骨體部后方通過小切口擰入螺釘,再次透視跟骨側位、軸位確認內固定位置及骨折復位情況滿意后,生理鹽水沖洗切口,放置1根引流條,間斷縫合關閉切口,無菌敷料包扎。② 常規組:自外踝尖上方約1 cm高度處,即外踝后緣和跟腱前緣連線的中后1/3交點做L形切口的縱向部分,橫向部分選自第5跖骨基底處足底皮膚紅白交界處,向后方延伸與縱向部分切口相交(切口交匯處也可是弧形),緊貼跟骨外側壁的骨膜上方銳性剝離皮瓣,上方剝離至距下關節處,前方剝離至跟骰關節。打開腓骨長短肌腱鞘并向上方牽開,克氏針阻擋皮瓣輔助顯露,掀開跟骨外側壁骨片,觀察距下關節骨塊塌陷情況。以距下關節面為模板,復位塌陷骨塊并用? 2.0 mm克氏針臨時固定,于跟骨結節處垂直打入1枚? 3.0 mm克氏針進行牽引,恢復跟骨高度、寬度及內翻移位,平行于跟骨體以1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定維持內翻復位,置入合適大小的網狀跟骨鎖定鋼板。C臂機透視確認骨折復位、內固定位置滿意后打入合適長度的螺釘固定,再次透視確認骨折復位及內固定位置滿意后拔除臨時固定的克氏針,若關節面粉碎嚴重可于術后1個月拔除克氏針。生理鹽水沖洗切口,放置1根引流管,采用改良褥式法縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。術后給予抗生素預防感染。術后2～3 d拔除引流條或引流管?；颊咝g后第2天開始在醫師指導下進行主動踝關節屈伸活動練習,每次盡力背伸并堅持3～5 s后放松,每天練習100次以上。微創組術后約14 d拆線,常規組術后約18 d拆線。兩組患者拆線后均可酌情下床活動,術后6周開始拄拐部分負重行走,并逐步開始完全負重行走。

1.4 觀察指標① 圍手術期指標:切口長度,術中出血量,手術時間,術后抗生素使用時間,住院時間,并發癥發生情況。② 臨床觀察指標:完全下地負重時間,末次隨訪時行走情況,疼痛VAS評分,AOFAS踝-后足評分,足內、外翻活動度。③ 影像學指標:B?hler角,Gissane角。

2 結果

兩組均順利完成手術?；颊呔@得隨訪,時間10～14(12.11±1.24)個月。

2.1 兩組圍手術期指標比較切口長度、術中出血量、手術時間、術后抗生素使用時間、住院時間微創組均明顯短(少)于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。并發癥發生情況:兩組術中均無神經、血管損傷等并發癥發生;術后微創組2例發生切口輕度淺表皮緣壞死,經換藥處理后切口均愈合,1例出現跟骨后外側局部皮膚酸痛,并發癥發生率為3/27;術后常規組10例發生切口皮緣部分壞死(2例切口壞死較深),經換藥處理后切口均愈合,8例出現跟骨后外側局部皮膚疼痛不適,并發癥發生率為18/30。術后并發癥發生率微創組明顯低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2兩組臨床觀察指標比較① 完全下地負重時間:微創組為51～64(58.67±3.26) d,常規組為 55～65(60.20±2.85) d,兩組比較差異無統計學意義(t=-1.897,P=0.063)。② 末次隨訪時行走情況:兩組患者均可完全負重行走,微創組3例主訴長時間行走后足跟部輕度脹痛,常規組5例主訴長時間行走后足跟部脹痛不適。③ 疼痛VAS評分:見表2。兩組術后6個月均明顯低于術后1個月(P<0.01);術后1、6個月微創組明顯低于常規組(P<0.01)。④ AOFAS踝-后足評分及足內、外翻活動度:見表2。兩組末次隨訪時均明顯高(大)于術后1個月(P<0.01);術后1個月、末次隨訪時微創組均明顯高(大)于常規組(P<0.01)。

表2 兩組臨床觀察指標比較

2.3 兩組影像學指標比較見表3。B?hler角、Gissane角:兩組末次隨訪時均明顯大于術前(P<0.01);末次隨訪時兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組影像學指標比較

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,39歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規網狀鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折;B.術后第3天X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后6.5個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖2 患者,男,42歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規網狀鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折;B.術后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后10個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖3 患者,女,34歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規網狀鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折;B.術后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后9個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意

圖4 患者,男,33歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微創鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折;B.術后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后10.5個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖5 患者,男,46歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用微創鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折;B.術后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后8個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖6 患者,男,51歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微創鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示跟骨骨折,寬度增加、高度丟失;B.術后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復良好,B?hler角、Gissane角恢復良好,內固定位置滿意;C.術后9個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意

3 討論

3.1 外側L形入路治療跟骨骨折的不足自1902年Morestin提出了切開復位技術,從此拉開了跟骨骨折外科治療的序幕。目前跟骨手術方式多樣,但每一種術式都各有利弊,最佳治療方法尚無統一共識。跟骨骨折經典的手術入路是采用外側L形入路,該入路能充分顯露跟骨外側壁、距下關節面及跟骰關節面,更利于術者直視下操作復位[8]。但該入路切開較大,易導致跟骨外側壁附近局部組織粘連嚴重,而且切口首尾端均靠近腓腸神經,均存在損傷神經的可能,另外,廣泛的剝離軟組織及對軟組織牽拉也易破壞皮瓣血供導致術后皮瓣感染、壞死[9]。因此,傳統L形入路對患者局部皮膚軟組織條件要求相對比較嚴格,患肢需充分消腫,這無疑延長了手術等待時間及住院時間,而且較長的切口、廣泛的顯露及改良褥式縫合法亦增加了出血量和延長了手術時間[10]。

3.2 微創鋼板內固定治療跟骨骨折的優勢近年來隨著精準介入外科理念的推廣,微創手術方式治療跟骨骨折獲得了滿意療效。微創鋼板具有與正常跟骨Gissane角接近的解剖形態,與復位后的關節面匹配程度更高。而且其形態符合跟骨三點支撐解剖學特點,無過多螺釘孔,同時鋼板更小、更薄,減小了皮下置入鋼板體積,從而減少了過多的皮下剝離和降低了鋼板置入難度,較傳統鋼板優勢明顯。本研究中,切口長度、術中出血量、手術時間、術后抗生素使用時間、住院時間微創組均明顯短(少)于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這與龐暉 等[11]研究結果一致。術后1、6個月疼痛VAS評分微創組均明顯低于常規組(P<0.01);術后1個月及末次隨訪時的AOFAS踝-后足評分及足內、外翻活動度微創組均明顯高(大)于常規組(P<0.01)。這可能與微創入路能夠保留跟腓韌帶及保護腓骨肌腱鞘,減少了肌腱的滑動移位和局部粘連有關。影像學指標末次隨訪時兩組均明顯大于術前(P<0.01),兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明兩種手術方式均能較好糾正跟骨內翻及跟骨高度和寬度。需要注意的是,本研究中常規組更易發生跟骨后外側皮膚局部疼痛不適癥狀,考慮與術中為了使鋼板盡可能緊貼距下關節面及骨皮質,故鋼板選取易偏大,由此造成鋼板后緣壓迫足跟后外側皮瓣有關。

3.3 微創鋼板內固定治療跟骨骨折的注意事項盡管微創鋼板內固定治療跟骨骨折具有優勢,但也應注意到其局限性:① 微創切口顯露距下關節面視野有限,對于Sanders Ⅳ型骨折無法進行良好顯露及固定,因此對于Sanders Ⅳ型跟骨骨折,需嚴格把握手術適應證。② 微創入路手術過程需用到牽拉、撬撥等復位技術,對術者手術技術要求較高,一般需術者具有一定的切開復位經驗。③ 小切口亦有術中神經損傷可能,術中應注意保護。

綜上所述,與常規網狀鋼板內固定相比,微創鋼板內固定治療跟骨骨折具有創傷小、關節面顯露良好、手術時間短、住院時間短、并發癥發生率低的優點,且患者踝關節功能恢復更滿意。