基于“三辨三期三調”探討針藥聯合對慢性心力衰竭患者運動耐力影響的真實世界研究

賀 明，張君寶，何 喆，莊海娜，高彥，李易*，溫偉波，*

(1. 云南中醫藥大學第二臨床醫學院，云南 昆明 650500；2. 云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3. 云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

心力衰竭（heart failure，HF）簡稱“心衰”，是一組復雜的臨床綜合征，由于心臟結構或功能異常，導致心臟充盈或射血能力受損而引起。根據心衰發生的時間和速度可分為急性與慢性。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現持續存在的心衰癥狀體征的為慢性心衰（chronic heart failure，CHF），可以穩定、惡化或失代償[1]。CHF 是大多數心血管疾病的終末階段[2]，一旦CHF 發生，由于心室收縮功能減弱，射血功能受損，心排血量無法滿足機體代謝的需求，導致器官和組織血液供給不足，肺循環和（或）體循環淤血出現，大部分患者將進入進行性惡化的過程，嚴重危害患者的健康。據最新的流行病學數據顯示，在25 歲及以上人群中，中國約有1 210 萬心力衰竭患者，每年約新增300 萬心力衰竭患者，患病率持續上升，給中國的衛生系統帶來了相當大的負擔[3]。

CHF 患者多有不同程度的肺循環或體循環障礙，導致肺泡的通氣和換氣功能受影響，使呼吸肌功能發生不同程度的改變[4]。研究表明，大多數CHF 患者存在不同程度的運動耐力下降及呼吸困難等情況[5]。運動耐力是評估心功能的主要手段，包括最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、最大功率、力竭時間及6 min 步行距離測試（six-minutes walk test，6MWT）[6]，其中6MWT 是評定心衰的患者運動耐力的良好指標，《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》推薦6 min 步行距離（six-minute walking distance，6MWD） 用于CHF 患者運動耐力評估[1]。Ribeiro JP 等研究發現[7]，心衰患者的吸氣肌的力量和耐受力下降是導致運動耐力降低的原因之一。因此，提高CHF 患者的運動耐力，緩解呼吸困難，對于改善患者的預后和生活質量具有積極作用。

圍繞老年心血管疾病中醫治療，云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院構建了分期治療和綜合調治治療模式“三辨三期三調”中醫治療體系，“三辨”包括辨癥、辨病、辨證，“三期”包括帶病期、發病期、重病期，“三調”包括調身、調氣、調神?！叭妗泵鞔_了中醫治療中三個核心概念癥、病、證的邏輯關系，辨癥為基礎，辨病為前提，辨證為核心，先辨癥，在辨癥的基礎上辨病，在辨病的前提下辨證，將辨證作為中醫治療的核心?！叭凇薄叭{”明確了常見老年心血管病不同時期的治法，帶病期治療以中成藥為主，針灸外治為輔；發病期治療以中藥內服為主，中西醫結合治療為輔；重病期以中西醫結合治療為主，中藥內服為輔，最終達到身調、氣調、神調的目的。

本研究以醫院信息系統（hospital information system，HIS）的電子醫學數據為基礎，運用傾向性評分方法對CHF 患者的住院患者電子醫療數據開展臨床研究，旨在研究在真實世界中基于“三辨三期三調”針藥聯合治療對CHF 患者運動耐力的影響，為中醫綜合療法在心血管疾病的臨床應用提供證據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 1 080 例住院病歷均來自2017 年1月-2022 年8 月在云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院住院并且第一診斷為CHF 的患者。所有患者符合《中國心衰診療指南（2018）》[1]確立的慢性心衰診斷標準。納入標準：①年齡≥20 歲，性別不限；②超聲心動圖或N 末端B 型利鈉肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）≥125 ng/L 確診CHF；③此次發作持續時間不超過35 d；④初發或復發不限；⑤發病后出現運動耐力下降的患者；⑥病例數據完備。排除標準：①臨床記錄不全、運動耐力評定缺失者；②因卒中、重癥肌無力、肢體殘疾等所致的無法完成運動耐力測試的患者；③既往1月內有不穩定性心絞痛或心肌梗死病史的患者；④診斷不明確者。

1.2 調查內容 治療前情況：包括患者基本資料、病程、合并疾病、家族史、過敏史、吸煙飲酒史、睡眠飲食情況、大小便情況、簡要體格檢查情況、簡要臨床癥狀、住院期間的生命體征、心電圖、實驗室檢查情況、影像學檢查情況、中西醫辨病辨證分型及治療情況等。治療情況：包括一般處理和特異性處理，以及中藥治療和針灸療法。治療后情況：包括胸痛情況、氣促情況、6 min 步行試驗。

1.3 數據整理 調查表制定：鑒于各醫生書寫病例用語風格各異，患者表述也不盡相同，數據結構不可避免存在差異。以調查病例數據為基礎，在編制調查表時，對調查內容的判斷標準和定義進行統一，并將各種混雜因素盡量納入其中。數據錄入：選擇在云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院住院，確診為CHF 且滿足納入標準的患者。在完成調查表后，為了降低資料輸入錯誤，使用二人錄入法。

1.4 治療情況及分組方法 一般處理：包括吸氧、調整體位、呼吸支持、心電監測、控制鈉鹽攝入及營養支持。特異性治療則根據患者需要使用利尿劑、血管擴張劑、強心藥物、手術治療等，如有合并其他疾病則進行對癥的治療。根據是否接受“三辨三期三調”針藥聯合治療，將病例分為觀察組和對照組。其中中藥治療包括中成藥和中草藥治療，針灸治療包括體針、電針、頭皮針、耳針、溫針灸、隔物灸等。具體藥物使用與針灸取穴根據患者個體化差異而調整。

1.5 研究設計 本研究采用SPSS 25.0 和R3.6.2 統計軟件，通過χ2檢驗，分析在未平衡混雜因素條件下，觀察組與對照組運動耐力的改善有無顯著相關性，并進行χ2檢驗初步明確潛在混雜因素。以傾向評分法（PS 匹配法）估“三辨三期三調”針藥聯合對CHF患者運動耐力的影響。

1.6 數據納入分組 使用“三辨三期三調”針藥聯合治療的病例（觀察組）為529 例，未使用“三辨三期三調”針藥聯合的病例（對照組）為551 例。

1.7 療效評價指標 原始數據中符合下列條件的即定義為治療后活動耐力改善人群：通過測患者治療前后6 min 的步行距離[8]，如果治療后比治療前步行距離增加則為有效，無增加或減少則為無效?？傆行? 有效例數/總例數×100%。

1.8 統計學方法 本研究采用χ2檢驗、Logistic 回歸、傾向評分法（PS 匹配法）3 種統計學方法。

1.9 技術路線圖 技術路線，詳見圖1。

圖1 技術路線圖

2 結果

2.1 一般情況 首先，提取醫院使用與未使用基于“三辨三期三調”針灸中藥聯合治療患者病歷數據，其中，觀察組529 例，對照組551 例。如表1 所示，經χ2檢驗在未平衡混雜因素的情況下，觀察組與對照組在改善患者運動耐力的臨床療效上具有統計學意義（χ2=42.385，P=0.001）。然后使用χ2檢驗初步明確具有潛在混雜因素的組間分布差異特征，由χ2檢驗統計分析得到15 個混雜因素（一般處理、特異性治療、使用針灸、使用中藥、吸煙史、飲酒史、合并其他疾病、家族史、呼吸困難、胸悶胸痛、心悸、頭昏、出汗、療程分段、年齡分段）。見表2～6。

表1 對照組與觀察組運動耐力是否改善的χ2 檢驗情況[n（%）]

表2 對照組與觀察組治療情況相關分布和χ2檢驗情況[n（%）]

表3 對照組與觀察組臨床癥狀情況相關分布和χ2 檢驗情況

表5 對照組與觀察組年齡分段情況相關分布和χ2 檢驗情況

表6 對照組與觀察組療程分段情況相關分布和χ2 檢驗情況

2.2 混雜因素的處理

2.2.1 混雜因素分析 為了降低對比組間的混雜偏倚因素，提高結果的嚴密性，本文首先采用傾向得分法計算出每個研究對象的傾向性得分，然后用傾向性評分一個指標來體現多個混雜因素的綜合影響，最后進行傾向評分匹配分析。根據調查內容將混雜因素確定為：患者的治療情況（一般處理、特異性治療、使用中藥、使用針灸）、臨床癥狀情況（呼吸困難、胸悶胸痛、出汗、心悸、頭昏）、既往史情況（合并其他疾病、家族史、吸煙史、飲酒史）、年齡分段情況和療程分段情況。

2.2.2 協變量確定 將針藥聯合作為因變量，將以上共15 個混雜因素作為自變量建立Logistic 回歸模型計算傾向評分值。數據中利用中位數填補定量資料缺失值，利用眾數填補定性資料缺失值。

2.2.3 匹配前后例數 此次納入研究共1 080 例，包括觀察組529 例，對照組551 例。其中匹配前觀察組有男298 例，女231 例；進行一般處理253 例，進行特異性治療262 例；有并發癥322 例；有家族史者14 例。對照組有男279 例，女272 例；進行一般處理304 例，進行特異性治療398 例；有并發癥343例；有家族史者9 例。最終以傾向評分匹配法成功匹配了234 例。

2.3 匹配前后各因素基線均衡性比較 將匹配前后差異顯著有代表性的15 個混雜因素作為協變量列于表內。通過表7 可見一般處理、特異性治療、中藥治療、針灸治療、呼吸困難、胸悶胸痛、出汗、心悸、頭暈、并發癥、家族史、吸煙、喝酒、年齡分段、療程分段在匹配后均衡性均優于匹配前，由此可認為匹配后的結果可信程度更高。

表7 匹配前后 觀察組與對照組臨床資料各協變量基線均衡性比較[n（%）]

2.4 運動耐力療效分析 表8 顯示運動耐力療效在匹配前與經PS 匹配法處理后的結果。數據調整前在多個混雜因素影響下，觀察組與對照組差異有統計學意義（P＜0.001）。經PS 匹配法匹配后顯示 觀察組與對照組差異有統計學意義（P＜0.001）。

表8 對照組與觀察組運動耐力經不同處理方法統計結果比較[n（%）]

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）主要是一種繼發于左心室收縮和舒張功能障礙的臨床診斷[9]。主要表現為呼吸困難、心悸、面色蒼白和體液潴留等[10]。我國心血管疾病現患人數約3.3 億，其中心力衰竭為890 萬，住院心衰患者的病死率為4.1%，出院后再入院率為30%，對民眾健康造成重大危害，并增加了社會衛生經濟負擔[11]。既往的臨床指南并不建議心衰患者運動，但相關研究表明不運動可能會進一步降低患者的心肺功能，造成病情惡化。6MWT 試驗距離可以輔助臨床判斷CHF 患者病情嚴重情況，方法便捷且安全性高，有助于增加患者康復信心，并改善心功能[12]。

在中國傳統醫學中，心衰歸屬于中醫學的“心水”“懸飲”等范疇[13]。認為心衰病是因心疾日久不愈，心陽虛衰，陽氣不運，或氣滯血瘀心脈閉阻，瘀血內停，水飲留聚在心胸，發生心悸心慌，乏力少氣，喘息不適，甚則不能平臥，水腫少尿為主要表現的一類疾病[14]。其病機特點是虛實夾雜，本虛標實，其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎諸臟[15]。故而《素問·逆調論篇》有云：“若心氣虛衰，可見喘息持續不已”“細則氣少，澀則心痛”[16]，《血證論》在此基礎上進一步指出“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”[17]。因此，中醫治療慢性心衰的治則強調助陽化氣、活血化瘀、逐水消腫，除辨證施治使用中藥外，針灸作為中醫外治法之一，起到疏通經絡、調和氣血等作用，其聯合使用在防治心血管疾病臨床療效方面已經被證實有效[18]。

本研究統計結果顯示，慢性心衰多表現為3 種證型，分別為陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證及氣虛血瘀證，3 種證型中都夾雜痰飲證。臨床施治時以“三辨三期三調”為指導，針對不同證型中藥分別施以益氣溫陽、活血化瘀、益氣養陰、利水消腫等功效的藥物，配合針灸氣海、關元、中脘、內關、郄門、命門、膈俞、足三里、豐隆等穴位治療，能夠明顯改善慢性心力衰竭患者的運動耐力。

6MWT 是最常見的亞極量運動試驗之一，通過測量在規定時間內行走的距離來評估機體功能狀態及儲量，可用來判斷心肺功能情況以及病情進展，間接反映患者的運動耐力情況[19-20]。本研究首先在未平衡混雜因素的情況下，通過χ2檢驗，分析是否應用針灸中藥聯合治療與慢性心力衰竭患者運動耐力的改善有無顯著相關性。其次，采用SPSS 25.0 軟件包進行χ2檢驗初步明確具有潛在混雜因素的組間分布差異特征。最后以傾向評分匹配法分析“三辨三期三調”療法對兩組患者運動耐力的療效。數據經過傾向評分匹配，調整了大部分基線資料的均衡性，使得研究結論更可靠。本研究表明，基于“三辨三期三調”的針藥聯合治療能夠明顯改善CHF 患者的運動耐力。