社區居家醫養結合服務運營效率分析:基于不同模式的靜態與動態視角

高鵬,楊翠迎,劉言

(1 甘肅政法大學 公共管理學院,甘肅 蘭州 730070;2 上海財經大學 公共經濟與管理學院,上海 200083)

1 引言

第七次人口普查數據顯示,我國60歲及以上老年人占總人口的18.70%,60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點,凸顯了我國面臨嚴峻的人口老齡化形勢。醫養結合服務以老年人健康養老需求為導向,通過醫療衛生資源和養老服務資源的多維度、系統性整合來應對現階段人口老齡化、高齡化階段所面臨的殘疾、疾病與健康照料風險。自2013年起,我國就開始致力于醫養結合服務體系的建設與實踐模式探索,國家在2016年也確立了90個國家級醫養結合服務試點單位,旨在于形成符合我國人口老齡化發展特征的醫養結合服務實踐體系。經過數年的實踐后可以看出,醫養結合對于降低醫療資源的供需矛盾、提升老年人健康養老服務水平以及實現老年人的獲得感和認同感具有重要的現實意義。目前,我國已初步建立了醫養結合服務的基本制度和多種醫養結合服務實踐模式,這對于滿足老年人健康養老需求、提高老年人養老服務質量方面發揮了重要的作用。但是,不同區域對于醫養結合服務的資源配置存在差異,而不同的醫養結合實踐模式對于醫養結合的總體效果會產生顯著影響,可以表現為不同醫養結合服務模式在資源的配置效率差異和老年人健康養老的影響差異。而由此引發的問題在于,醫養結合服務模式在發揮資源整合過程中其效率如何?不同的醫養結合服務模式在實踐中是否會存在顯著的效率差異?這對于客觀評價我國現有醫養結合服務模式的實踐效果和進一步深入優化醫養結合服務模式具有重要的現實意義。

醫養結合服務的本質在于通過對醫療服務與養老服務的多維度、系統性結合,發揮醫養資源的整合式協同,以滿足老年人的全方位健康養老服務需求。而醫養結合服務的實踐效率可以理解為不同醫養結合服務模式在醫療服務資源和養老資源結合為為老年人提供健康養老服務后對老年人個體、資源配置或代際層面的積極影響。醫養結合包含了醫療(疾病診斷、治療與康復護理)、養老(基本養老服務、生活照料、精神慰藉)以及相互結合(醫療服務、醫療資源與養老服務需求的多層面結合)三個層面的實踐維度,旨在于實現以醫療服務供給和養老服務需求為核心,多種實踐模式并行的多層次健康養老服務。目前,學界就醫養結合服務的政策背景、模式發展階段與資源配置的投入與產出層面展開了豐富的研究,由于醫養結合服務對于醫療資源和養老服務資源在整合過程中能夠實現優化資源配置和提高老年人健康養老的作用,亦可以被視為一種資源整合后的“投入-產出”,其不同模式的實踐效率亦反映了醫養結合服務的總體效果。我國目前已經形成了以“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的養老服務模式,而社區居家醫養結合服務以社區居家老年人為服務對象,能夠為大多數老年人提供綜合、經濟、便利的可持續健康養老服務,其簡便的服務供給與較多的人群覆蓋范圍,成了醫養結合服務模式中主流形式之一,理論上更符合健康老齡化的養老理念。同時,相較于專業的養老服務機構,社區居家則讓老年人以家庭和居住地為范疇,留在社區、家庭等相對適宜的養老環境,對于老年人的生活與社會關系延展和提升整體健康水平具有積極的意義(易艷陽,2020;鄭研輝、郝曉寧,2021)。在實踐中,社區居家醫養結合服務模式則主要包含社區基層養老服務整合嵌入和社區基層醫療服務整合嵌入兩大主體實踐類別,分別發揮著以社區居家老年人為核心,養老服務和醫療服務資源多維度協同的實踐類別。目前在全國各地均圍繞社區居家醫養結合服務展開實踐,但仍存在許多問題,如醫養結合在資源定位、功能作用和資源配置方面效率低下,實踐過程中的實施效率在不同地區也存在顯著的差異,在實踐中可以體現為不同地區資源稟賦差異造成資源的短缺、對老年人健康層面的改善有限,醫養資源整合難以滿足老年人全方位、多層次養老服務需求等。社區居家醫養結合在我國目前仍然處于探索和試點階段,社會各界對其定位、功能和作用存在多種理解角度,且既有的模式實踐效果與運行效率不一。隨著人口老齡化程度的進一步加劇,如何從總體上評價我國社區居家醫養結合服務的實踐情況,并分析不同模式其實踐效率在現階段具有重要意義。針對醫養結合服務的實踐效率進行評價和分析,進一步提高醫養結合在應對人口老齡化問題中的水平已經成為學界和有關部門廣泛關注的議題,而這一問題亦能從學術層面彌補現行醫養結合實踐模式評價方法缺失的問題。

2016年國家先后分兩批建立了90個醫養結合服務試點城市和地區,覆蓋了我國絕大多數省份、自治區和直轄市。據此,本文基于全國31個省份2015年至2017年的省級面板數據,研究了社區居家醫養結合服務中資源的整合投入對于醫養結合服務實踐效果的影響并對比2016年醫養結合國家試點前后對于其實踐效率所產生的影響。我們借鑒了既有研究的分析框架和實證思路,首先使用DEA -Malmquist指數模型測算了我國31個省份和自治區醫養結合服務資源投入的靜態年度效率和動態跨期效率變化,其次通過面板Tobit 回歸模型,檢驗了社區居家醫養結合服務不同模式在資源整合投入上靜態和動態運營效率的影響,以及對動態運營效率的影響,據此提出對策建議。

2 政策背景與文獻回顧

2.1 政策背景

早在2013年,國務院在“關于加快發展養老服務業的若干意見”的指導意見中提出要“醫療衛生資源嵌入到社區、居民家中和養老服務機構的服務”(1)《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)。2015年,國家重申了推行醫養結合的重要性,并就醫養結合發展的基本原則、目標、實踐形式、保障措施和組織實施等細節進行了明確(2)《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》(國辦發〔2015〕84號)。2016年,我國先后兩批確立了90個國家級醫養結合試點單位,分布在我國各省、自治區和直轄市,致力于形成具有當地特色的醫養結合實踐模式,旨在于探尋符合我國的醫養結合實踐路徑,進一步深化了醫養結合的發展;2019年,國家就醫養結合服務的進一步深入發展提出了指導意見,包括強化醫療與養老服務的銜接、推進實現醫養結合服務的“放管服”改革、加大政府扶持、優化保障隊伍建設等方面(3)《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》(國衛老齡發〔2019〕60號)。隨著全國各地醫養結合實踐模式的不斷深入,一批具有中國特色醫養結合的實踐模式得以凸顯。2020年年底,國家衛生健康委員會聯合世界衛生組織共同開展了“醫養結合在中國的實踐”典型案例征集活動,在全國范圍內共評選出199個典型案例,為我國醫養結合模式的進一步優化奠定了堅實的基礎(高鵬、楊翠迎,2022)。醫養結合在其服務實踐中包含了醫療(疾病診斷、治療與康復護理)、養老(基本養老服務、生活照料、精神慰藉)以及有效結合(醫療服務、醫療資源與養老服務需求的多維度、多層面結合)等三個層面,旨在于實現以醫療服務供給和養老服務需求為核心,多種實踐模式并行的多層次健康養老服務。其中,社區居家醫養結合服務主要面向居住在家中或養老服務社區的老年人,其居家為基礎、社區為依托的特點兼具家庭養老的環境和機構養老服務的專業性,能夠克服家庭養老和機構養老的弊端,其實踐模式強調以社區和居家為服務范疇,通過有機整合養老服務資源和醫療衛生資源使老年人能夠共享持續性的健康養老服務,能更加積極地促進醫養結合的可及性,為大多數老年人提供便利實用的健康養老服務。而基于社區居家養老服務的實際特點,其實踐類別被進一步細分為社區基層養老服務整合嵌入模式和社區醫療衛生服務整合嵌入模式兩種類別,旨在于全方位為老年人提供健康養老服務。

2.2 文獻回顧

圖1 我國社區居家醫養結合服務模式分類變遷

隨著醫養結合服務的不斷開展與實踐,醫養結合服務在積極面對人口老齡化過程中所發揮的作用也越來越得以被重視,而近年來的研究也逐步擴大到醫養結合服務的宏觀層面的效率評價。學界在研究醫養結合的實踐效果時,基于醫養結合的宏觀層面視角來展開對醫養結合服務的效率評價。如原新和金牛(2020)以機構養老為研究對象,運用53家養老服務機構的數據論證了機構養老服務的綜合效率,從行政效率、機構效率和運行主體的角度來展開了比較研究和分析。曲夏夏(2019)基于社區的醫養結合服務為研究主體,以滿足老年人的養老服務需求為目標,以實現和提高老年人生理、心理和社會適應三個角度為衡量標準,構建了影響社區老年人養老獲得感的理論模型和評價指標體系并展開分析,并從如何提高老年人獲得感提出了對策建議。王長青和毛鵬遠等(2016)以醫養結合資源的多重整合為實際特點,運用文獻分析法和實地調研法構建了分析框架和相應的指標體系,研究了醫養結合服務在實踐過程中所取得的效果和不足,并從制度、資源與結構性供給、政府與機構的配合等多個維度提出了對策建議。王洪娜(2020)通過將山東省若干家養老服務機構的效率作為研究對象,研究了醫養結合養老機構的現狀和問題,并從養老機構的服務效率與入住率為切入點,從經營方式、入住規模、收費標準等維度來展開分析,并建議從政策完善的角度來實現醫養結合服務機構的長久發展。

另一部分文獻則是基于醫養結合典型地區的實踐經驗為切入點,分析和評價其總體的效果和不足,并通過政府、市場、資源、機構和制度等多個板塊作為分析維度來試圖剖析醫養結合服務過程中的效果和提升空間。比較有代表性的研究成果如封鐵英,南妍(2020)以全國養老服務業材料中醫養結合的典型案例為研究對象,運用扎根理論探索和研究了醫養結合的實踐邏輯,剖析了醫養結合主要的兩條互動邏輯主線,進一步地從醫養結合模式的適應性主體與互動模式角度,分析認為醫養結合在設計、提倡和評估三個維度應當實現模式的優化和推廣。楊莉(2020)以武漢市養老服務試點改革的成效、特點及醫養結合服務的實際特點為研究對象,分析了武漢市“互聯網+居家養老”近年來的實踐和發展,研究發現隨著武漢市互聯網居家養老服務模式的不斷優化,醫養結合服務也得到較好推廣,為醫養結合服務的推廣提供了新的思考與借鑒。李長遠和張會萍(2018)在研究西部和少數民族地區老年人社區居家養老服務的過程中探尋了社區居家醫養養老服務的理論邏輯,利用少數民族地區的實踐數據,在安德森行為模型的理論分析框架下進行了論證,醫養結合的各主體之間的促進因素對于醫養結合服務和模式的選擇起到重要的作用;而上述作者的另一篇文獻(2020)則從養老服務的供給主體定位和財政責任視角論證醫養結合的發展,重點剖析了醫養結合中“政府-財政政策-服務供給”之間的邏輯關系,為展開科學的評價模式提供了依據和思考。

第三類文獻論證了醫養結合與關聯政策之間的協同關系,在論證其關聯機制與協同模式的基礎上,構建恰當的合作評價機制來分析醫養結合的協同效率,為醫養結合的模式評價提供了思考與借鑒,但評價指標體系的建立缺乏一定的科學性和合理性。劉亞娜(2018)通過收集和分析醫養結合服務從政策制定到發展實踐過程中的政策變遷作為研究依據,在充分考慮現階段養老服務發展特點的基礎上,從環境、服務和需求等端口梳理并分析了醫養結合服務的政策網路主體與運行機制,進一步地從醫養結合服務的價值理念、主體、府際和生產等角度提出不同端口的優化目標,為客觀評估醫養結合服務提供了新的角度。楊嘉瑩(2018)以結構性嵌入為分析視角,分析了醫養結合在社區居家養老服務中的定位和功能,并就兩者在嵌入過程、嵌入特點和嵌入效應方面展開了分析,研究將“嵌入式”的醫養結合服務的理念與居家養老服務特點相結合,為協同和評價醫養結合服務提供了思考和借鑒。劉曉梅和張昊(2020)在論證我國長期護理保險的過程中分析了長期護理保險的現狀,在分析醫養結合與長期護理保險之間的協作關系與問題的基礎上,從籌資、資格認定、需求評估、資源整合和體制建立等角度展開了優化策略分析,以長期護理保險的優化視角來分析醫養結合服務的發展。

通過對既有的學術史梳理和分析可以看出,醫養結合養老服務模式的評價研究在學界已經取得了較為豐富的研究成果,但是既有的研究存在如下問題和不足:首先,既有的研究針對于醫養結合實踐過程中的理論依據、實踐模式探索依然不足,分析較為碎片化,未能從宏觀層面展開效率評價,也難以精準把握醫養結合服務模式中的難點和痛點。其次,既有的研究多數從老年人需求的個體角度出發,以個體微觀和養老服務自身特點及關聯機制的視角來展開研究,但未能綜合考慮宏觀視角展開分析,也未能就醫養結合服務模式的評價和效率展開分析,使對醫養結合服務的評價存在差異和不足。另外,醫養結合服務模式是無論從橫向還是縱向來看,都是一項復雜的系統工程,展開科學合理的分析與評價指標體系不僅要考慮到醫養結合服務目前所面對的難點和痛點,更需要結合我國現階段養老服務資源的資源配置情況,但既有的研究也未能從上述角度來展開分析和評價。

3 研究設計與研究方法

3.1 數據包絡法(DEA)

數據包絡法是一種用于分析評價多個變量資源投入與產出決策效率水平的一種非參數估計方法,近年來在經濟學、管理學等諸多學科中得以廣泛使用。數據包絡法分析問題的核心原理在于被評價對象的決策單元(DMU,Decision Making Unit)可以視為構成一個被評價的決策單元總體,通過對決策單元核心要素的投入指標和產出指標的比重進行測算,在得出有效性生產前言的基礎上,通過計算每個DMU與前沿距離來計算其效率水平(Ferrie et al.,1996)。若DUM在生產效率上有效,則其效率值為1;若效率值處于0到1之間,則說明DMU處于包絡分析的內部,其效率相對無效。數據包絡法最早于1978年被提出,許多學者們廣泛使用DEA模型來進行各種生產效率問題的研究。Charners在1978年提出DEA的時候同時提出了CCR模型,Banker在1984年提出了DEA-BCC模型。這兩種方法目前從投入導向和產出導向兩個維度來比較一組數據中DMU之間的效率,但CCR模型則強調規模報酬不變的原則(顏曉暢,2018)。目前,DEA研究被得以廣泛運用主要取決于其顯著的優勢:首先DEA對生產函數的具體形式沒有明確要求,在分析各類復雜多變量、多投入產出過程中,能夠更為有效地進行評估;另外DEA模型具有客觀性,對于原始數據分析過程中的指標權重不需要主觀賦值,而是通過對原始數據的線性規劃計算得出,并且,DEA模型的估計結果不會隨投入產出指標的變化而變化,這也是近年來DEA方法得以在學術界廣泛流行的主要原因。DEA模型的基本的形式表達為(顏曉暢,2018):

(1)

(2)

3.2 Malmquist指數模型

(3)

可用于分析最優產出和距離所表示的實際產出為

(4)

(5)

因此,其全要素生產率為:

TFP=[D0s(xt,yt)/D0s(xt,yt)]*[D0s(xs,ys)/D0s(xs,ys)]

(6)

根據以上全要素生產率的變化情況,可以進一步分解為EFC(技術效率變化)、技術進步、技術效率變化等。

3.3 Tobit模型分析

我們在采用DEA-BBC模型進行分析中,其有效的效率特征介于0到1之間,而Malmquist指數能夠估計出動態跨期效率的效率值,若效率值大于0可表示為效率顯著。靜態模型和動態模型分別來進行估計,但對于一般的面板數據而言容易出現反向因果或遺漏變量等因素造成的回歸結果有偏。我們在借鑒顏曉暢(2018)的基礎上,將DEA-BBC模型與Malmquist指數的結果與第二階段回歸進行聯合分析,使用面板Tobit模型,具體如下:

(7)

式(7)中yit代表我國各地社區居家醫養結合服務的動態效率和靜態效率,Z代表回歸系數,Xit代表相關因素,μit代表隨機誤差項。我們在基于靜態模型和動態模型的估計效率基礎上,構建如下Tobit模型進行分析:

bccit=α0+α1medical_susit+β1ZXit+μit

(8)

malqit=α0+α2medical_susit+β2ZXit+μit

(9)

techit=α0+α3medical_susit+β3ZXit+μit

(10)

effi=α0+α4medical_susit+β4ZXit+μit

(11)

其中,bcc代表BCC模型估計出的靜態效率值,malq代表Malmquist指數所求出的動態效率估計值,tech和effi分別代表根據動態效率分析中所得出的效率變化指數和技術變化指數。medical_susit代醫養結合服務的政府、社會等層面對社區居家醫養結合服務的投入力度,α和β分別代表回歸系數,Xit代表控制變量。我們使用BCC模型和Malmquist模型來計算效率的跨期動態系數后所帶來的跨期技術和效率層面的動態變化,以分析醫養結合服務的的資源投入是否影響個試點地區的技術和效率。主要變量的定義如表1所示。

表1 主要變量定義

3.4 指標選擇

3.4.1 效率評價指標變量

無論是靜態效率分析還是動態效率分析,合理的指標選取對于分析具有重要意義。醫養結合服務模式的投入可以包括資源整合與資源投入。資源整合是指將零散的資源進行整合來發揮某種整體層面的功效,也可以視為一種資源的投入,資源投入則是指將資源以需求為導向進行的有效配置。由于醫養結合是一項涉及多個變量的復雜系統工程,不同模式及其實踐效果的差異在資源的投入與產出上也不同,我們在研究社區居家醫養結合服務的過程中涉及了多個不同層面的醫養結合服務模式,因此在進行資源投入與整合的過程中要考慮到不同指標。

社區居家醫養結合服務會涉及到養老服務資源投入和醫療服務資源投入兩大模塊,會涉及到資源和人力等資源的投入。關于醫養結合資源的投入,既有的研究鮮有從效率層面研究社區居家醫養結合服務的角度,但一些學者論述了社區居家資源整合對于醫養結合服務的重要性,我們結合既有的研究和數據的可獲得性并從社區居家醫養結合服務的實際特點入手,分別選取了社區日間照料床位數、社區留宿照料床位數、社區志愿者人數和注冊護士作為養老服務嵌入社區的投入指標,選取社區醫院數量、二級醫院數量、注冊護士數量作為醫療服務資源嵌入的指標。醫養結合服務的產出指標則考量了醫養結合服務在養老服務和醫療護理服務享受過程中的資源配置的變化效率與改善,我們參照了既有的文獻和研究內容以及數據的可獲取性,在養老服務方面我們選取了平均住院日、病床使用效率作為產出變量,選取社區衛生服務中心診療人次、社區醫療衛生服務中心入院人數、病床使用率、醫院平均住院日作為結果產出變量。

3.4.2 實證分析變量

我們根據DEA-Malmquist指數模型所估計得出的效率值,得出了我國醫養結合試點城市的年度效率值、跨期全要素生產率變化以及其對應的技術變化和效率變化,分別用其衡量靜態效率、動態效率和技術與效率層面的變化。我們借鑒顏曉暢(2018)的研究思路,選取上述四個指標來作為第二階段Tobit回歸結果的因變量,選取醫養結合的效率結果,即medical_sus作為自變量。

控制變量的選取上,我們在確定醫養結合服務的效率評價體系后,分別以靜態和動態兩個分析視角檢驗醫養結合的產出效率,在利用Tobit模型來進一步實證檢驗的過程中,我們根據既有的研究成果和醫養結合服務的實際特點,我們分別從社區養老服務資源配置層面(社區養老服務資源配置、床位數量、床位利用率等)、醫療資源層面(醫生數量、醫療服務機構數量等)作為控制變量。

3.4.3 數據來源和處理

本文使用的數據來源于2015-2017年《中國民政統計年鑒》、《中國衛生統計年鑒》數據來進行分析,覆蓋了我國90個國家級醫養結合試點地區單位以及行政區域和直轄市所對應的省份。2016年國家在確立醫養結合試點城市單位后,能夠形成一個清晰的實驗組和對照組,并在此基礎上實現靜態和動態效率值的計算和分析。在分析過程中對于極個別省份的數據存在缺失或者遺漏的情況,我們借鑒了既有的研究成果與思路,采取了平均值補差或剔除極端值等方式進行處理。

4 實證結果分析

4.1 不同實踐模式醫養結合服務的效率分析

4.1.1 社區居家嵌入式醫養結合服務模式的效果評價

社區居家嵌入醫養結合服務模式旨在于實現了社區居家養老服務資源的整合,發揮養老服務資源的整合效應,提升老年人的健康養老服務水平。圖2匯報了社區居家嵌入式醫養結合服務的DEA-Malmquist指數分布及其動態和靜態變化趨勢?？梢钥闯?在不考慮環境效益和外部效應等隨機因素的基礎上,2015-2017年全國社區居家嵌入式醫養結合服務模式的全要素生產率體現出穩步上升的趨勢。2016年我國確立了國家級醫養結合服務試點城市后,醫養結合服務從供給側層面得以快速提升,這一顯著體現表現在其效率值的不斷提升(Malmquist指數均大于1),而如直轄市省份(北京、天津、上海),其全要素生產率和京津冀、長三角和珠三角地區省份其效率提升較為明顯,西部地區和部分中部省份其效率提升較為緩慢,這一結論可以理解為醫養結合資源的供給效率受到資源配置的基礎與經濟發展水平等因素的制約。從2017-2018年的數據來看,全國31個省份醫養結合服務的整體實施效率有了顯著的提升,“總體上升,部分地區變動”仍然是其主要發展趨勢,如東部、北部地區(北京、內蒙古、天津、遼寧、上海等)呈現出了指數增長的趨勢,中部地區(如湖南、四川、廣東等)其指數呈現下降趨勢,而西部省份(如西藏、甘肅等)則呈現了上升的趨勢。自2016年國家級醫養結合服務試點城市確立以來,醫養結合服務資源的整合力度不斷得以優化,使得醫養結合服務的整體水平進一步提升,但目前來看仍存在較為明顯的地區性差異?？傮w來看,社區居家嵌入式醫養結合服務模式總體的全要素生產率水平不斷上升,但川渝和部分西北、東北省份的全要素生產率水平相比較于技術變化指數、純效率變化指數和規模效率變化指數等處于持平或略有降低的趨勢,而這一現象可解釋為技術變革的效率提升能顯著促進醫養結合服務的發展,但在產出方面略低,亦充分反映了我國不同地區醫養結合服務發展的現階段趨勢以及存在的問題。

圖2 社區基層養老服務整合嵌入模式TFP變化趨勢

4.1.2 社區基層醫療衛生服務嵌入模式

醫療服務嵌入型醫養結合則是通過對基層醫療服務資源的整合來實現基層醫療服務的資源優化配置。圖3匯報了社區基層醫療服務嵌入醫養結合模式的DEA-Malmquist指數分布及其動態和靜態的變化趨勢?？梢钥闯?在不考慮環境效益和外部效應等隨機因素的基礎上,2016-2017年整體呈現出動態變化的趨勢,其中直轄市、東部地區呈現出逐漸上升的趨勢(Malmquist指數均大于1),一些中部和西部省份則呈現了下降的趨勢。而2017-2018年的數據趨勢相比較于上一個年度呈現出了“總體上升,部分地區變動”的發展趨勢,如東部、北部地區(北京、內蒙古、天津、遼寧、上海等)呈現出了指數增長的趨勢,中部地區(如湖南、四川、廣東等)其指數呈現下降趨勢,西部省份(如西藏、甘肅等)則呈現了上升的趨勢。2016年我國確立了國家級醫養結合服務試點單位后,醫養結合服務從供給側層面得以快速提升,這一顯著體現表現在其全要素生產率的不斷提升,而如直轄市省份(北京、天津、上海),其全要素生產率和京津冀、長三角和珠三角地區省份其效率提升較為明顯,西部地區和部分中部省份則呈現下降趨勢?？偟膩砜?社區醫療服務嵌入醫養結合模式總體的全要素生產率水平不斷上升水平,但川渝和部分西北、東北省份的全要素生產率水平相比較于技術變化指數、純效率變化指數和規模效率變化指數等處于持平或略有降低的趨勢,而這一現象可解釋為技術變革的效率提升能顯著促進醫養結合服務的發展,但在產出方面略低,亦充分反映了我國不同地區醫養結合服務發展所存在的現階段趨勢以及存在的問題。

圖3 社區基層醫療衛生服務整合嵌入模式TFP變化趨勢

5 回歸分析:資源投入對不同醫養結合模式的動態運營的影響

表2分別匯報了兩大實踐模式的靜態運營效率?？梢钥闯?養老社區服務的留宿照料人數增加能夠顯著提升醫養結合服務的運營效率,且在1%的水平上顯著為正,即資源的整合與投入能顯著提升社區居家嵌入醫養結合服務的總體實施效率。在實踐中,社區居家養老服務服務整合嵌入模式旨在于實現資源層面的整合,通過強化社區服務能力、增加服務機構數量與服務內容等形式提高醫養結合服務模式的總體效率,這一結論論證了社區居家醫養結合服務對我國老年人的促進作用。而社區基層醫療衛生服務整合嵌入模式也能體現出顯著的促進效果,其中基層醫院數量的增加對醫養結合服務的實踐效果表現出了顯著的促進作用,論證了該模式充分發揮了其基層首診的職能屬性,實現以基層醫療衛生資源融入社區,將社區和養老服務需求融入基層醫療服務保健內涵,能更有效地實現社區基層首診,提高老年人的健康功能發揮。表3進一步考察了資源投入對于我國東部、中部和西部地區醫養結合服務實踐效果的影響?？梢钥闯鰧τ谏鐓^居家養老服務服務整合嵌入模式而言,社區資源的投入增加能顯著提升其實現效率,這一效果在東部地區較為明顯,而中部和西部地區并未表現出顯著的實踐特征;而對于社區基層醫療衛生服務整合嵌入模式而言,基層醫療衛生服務資源的投入對于醫養結合服務的實踐效果在西部地區較為顯著,而在東部和西部地區則不明顯。

表2 不同模式醫養結合服務的靜態比較分析 (TFP)

表3 不同地區醫養結合服務的靜態比較分析(TFP)

6 動態分析

我們在分析靜態效率的基礎上,借鑒了顏曉暢(2018)的研究思路,進一步研究分析兩種醫養結合服務模式的動態變化。具體而言,在長期動態視角下研究社區居家醫養結合服務資源投入動態運營效率(mi),并將用于度量動態運營效率(mi)的全要素生產率增長率分解為技術變化(tech)和效率變化(effi)并進行回歸分析?？梢钥闯?社區居家養老服務整合嵌入模式而言,社區服務資源的投入均會顯著提升其生產率水平,而基層醫療醫院的投入能夠顯著提高基層醫療衛生服務模式的生產率,也會顯著提高基層醫療衛生服務嵌入式醫養結合服務的技術進步水平。我們在考慮不同模式的靜態分析后認為,養老社區服務的留宿照料人數增加能夠顯著提升醫養結合服務的運營效率,且在1%的水平上顯著為正,論證了在實踐中,社區居家養老服務整合嵌入模式而言旨在于實現資源層面的整合,通過強化社區服務能力、增加服務機構數量與服務內容等形式提高醫養結合服務模式的總體效率,而社區基層醫療衛生服務整合嵌入模式也能體現出顯著的促進效果,其中一級醫院數量的增加對醫養結合服務的實踐效果表現出了顯著的促進作用,充分發揮了其基層首診的職能屬性,實現以基層醫療衛生資源融入社區,將社區和養老服務需求融入基層醫療服務保健內涵,能更有效地實現社區基層首診,提高老年人的健康功能發揮。

我們通過動態視角來重新審視和分析不同模式醫養結合服務其資源的投入對于其效率的影響變化對于我們如何進一步優化醫養結合服務模式提供了思考和借鑒。從資源投入的角度來看,社區資源的投入能顯著提升社區居家醫養結合服務的實踐效果,其他因素雖能顯著提升社區居家醫養結合服務全要素生產率的提升,但未體現出明顯的動態變化趨勢,說明了其資源的配置程度并未能從時間層面表現出促進作用。在基層醫療衛生服務嵌入模式中,一級醫療機構(即基層醫療機構)的投入能顯著提升基層醫療衛生服務的全要素生產率。從技術效率層面來看,護理人員數量的變化和二級醫院數量的增加能顯著提升基層醫療衛生服務的技術效率變化,這一動態特征顯著表明了基層醫療衛生服務模式在醫養結合服務中的主要特點。技術進步的變化也主要表現在三級醫院和二級醫院數量的減少所帶來的基層首診效率的提升,這也反映出基層醫療衛生服務醫養結合服務的實踐特點與資源配置。通過資源在動態層面的配置變化效率與不同模式的對比可以發現,資源的動態效率變化能更直接地反映資源配置的效率與不同模式的實踐對比,也為我們如何進一步優化資源配置,實現醫養結合服務模式的優化發展提出了新的思考。

7 結論與建議

本文基于全國31個省份省級面板數據,使用DEA-Malmquist指數模型分別測算2015年至2017年社區居家醫養結合服務模式的年度效率和跨期效率變化,并在此基礎上構建Tobit面板回歸模型,實證檢驗了醫養結合服務資源投入對不同模式社區居家醫養結合服務靜態效率、動態要素與分解要素的影響。研究發現,在不考慮環境效益和外部效應等隨機因素的基礎上,社區居家、醫養結合服務模式的全要素生產率體現出穩步上升的趨勢。其中,直轄市、京津冀、長三角和珠三角地區省份其效率提升較為明顯,西部地區和部分中部省份其效率提升較為緩慢,這一結論可以理解為醫養結合資源的供給效率受到資源配置的基礎與經濟發展水平等因素的制約。從2017-2018年的數據來看,“總體上升,部分變動”仍然是其主要發展趨勢,東部、北部地區(北京、內蒙古、天津、遼寧、上海等)呈現出了指數增長的趨勢,中部地區(如湖南、四川、廣東等)其指數呈現下降趨勢,而西部省份(如西藏、甘肅等)則呈現了上升的趨勢。此外,醫養結合服務資源投入中社區床位數量的供給和基層醫療服務機構的投入分別顯著提升了社區居家醫養結合服務的靜態和動態實踐效率。進一步考察了資源投入對于我國東部、中部和西部地區醫養結合服務實踐效果的影響后發現,對于社區居家醫養結合服務模式而言,社區資源的投入增加能顯著提升其實現效率,這一效果在東部地區較為明顯,而中部和西部地區并未表現出顯著的實踐特征;而對于基層醫療衛生服務嵌入式來看,基層醫療衛生服務資源(一級醫院)的投入對于醫養結合服務的實踐效果在西部地區較為顯著,而在東部和西部地區則不明顯。在動態效率方面,社區服務資源的投入均會顯著提升其生產率水平,社區醫院的數量提升則能夠顯著提高基層醫療衛生服務模式的生產率,也會顯著提高基層醫療衛生服務嵌入式醫養結合服務的技術進步水平。

這一研究結論對于我們重新審視和思考我國醫養結合服務的發展和建設方面提供了重要的思考與借鑒。我國在2016年設立國家級醫養結合服務試點地區,大力完善各地醫養結合服務的實踐和推廣,以需求側為導向,實現醫養結合服務的供給側改革,積累了寶貴的財富經驗。經過研究后發現,醫養結合服務發展隨著試點推廣的建立總體上處于不斷上升的趨勢,體現了我國醫養結合服務發展的總體供給能力在增強,這一特點在直轄市、省會城市和地級城市之間體現出了顯著的差異性;總體來看,中部地區醫養結合服務發展的情況最好,西部地區隨著近年來的發展也在不斷進步,而東部地區醫養結合服務的發展基于其人口老齡化特征而逐漸降低。我們通過以上分析能夠為我們進一步落實醫養結合服務的整體優化,拓寬醫養結合服務的實踐層面提供良好的基礎?；卺t養結合服務的發展和試點以及其動態面板數據的分析結果,對于我國醫養結合服務的發展我們提出以下對策建議:首先,以醫養結合服務的供給側和需求側為切入點,重新梳理醫養結合服務的主體行為邏輯,結合不同地區的資源稟賦與一般特征,建立醫養結合服務的供給側與需求側的動態銜接機制。其次,把握不同區域醫養結合服務模式與實踐地區的供給側程度與需求側現狀,發揮以政府為導向的資源配置力量過程中,引入良性的市場競爭機制,建立有效的供需銜接保障機制,提高資源配置效率。另外,應當進一步建立完善的醫養結合服務基本制度,在落實醫養結合服務在政策體系上的一般協同外,實現在資源配置、行為邏輯和運作機制上的主體聯動式協同。