肺超聲在圍手術期中的應用進展

蔣湘云 吳德華

[摘要]?肺超聲具有簡便、經濟、無創、無輻射等特點，其超聲征象在肺部疾病的臨床快速診斷中起重要作用，可進一步指導疾病的治療。本文就肺超聲的基本征象及其在圍手術期中的應用進展作一綜述，旨在為其臨床應用提供理論依據。

[關鍵詞]?肺超聲；圍手術期；進展

[中圖分類號]?R619??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.028

傳統意義上，CT是診斷肺部疾病的金標準，但其具有輻射且價格較高[1]。肺超聲（lung?ultrasonography，LUS）具有簡單、無創、無輻射、費用低等優點，目前已廣泛應用于疾病的臨床診療中。近年來，LUS在圍手術期中發揮的作用逐步凸顯，其對圍手術期氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變等肺部疾病的早期診斷和治療具有重要臨床意義[1-2]。

1??LUS的檢查方法

普通超聲探頭可用于LUS檢查[3]，進行臨床檢查時根據患者體型及病變位置對探頭進行選擇。低頻凸陣探頭適用于肥胖患者或病變部位較深的組織檢查，而高頻線性探頭適用于較瘦患者或病變部位較淺的組織檢查?；颊叱恃雠P位，每側肺按照胸骨線、腋前線和腋后線分為3個區域，然后再平分為上下區域，即一側肺可分為6個區域，雙肺共12個區域[1]。探頭可先矢狀位（探頭垂直于肋骨）放置于肋間胸壁上，適用于尋找肺正常征象“蝙蝠征”；后可橫向放置于肋間隙之間，該方法可避免上下肋骨的干擾，更有利于胸膜線的顯露，對尋找氣胸患者的肺點尤為有效。肺部總體通氣情況可通過LUS評分來判斷，區域掃描影像分為0～3分，12個區域共36分。其中，0分為肺通氣正常（A線或≤2條孤立的B線），1分為肺通氣中度減少（≥3條間隔清晰散在的B線），2分為肺通氣重度減少（融合的B線），3分為肺實變[3-4]。

2??LUS的基本征象

2.1??胸膜滑動征與A線

正常的肺部組織充滿氣體，超聲波無法穿透，而壁層胸膜與臟層胸膜則能在超聲波下形成線形高亮線，稱為胸膜線。超聲波在胸壁軟組織和肺表面形成多重反射，表現為多條等距排列的高亮影，即稱A線。一般情況下，壁層胸膜與臟層胸膜隨呼吸而相互運動，圖像表現為胸膜線來回滑動，即稱胸膜滑動征[1]。同時，A線也可存在于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等特定疾病中[5]。

2.2??蝙蝠征

將探頭垂直肋骨放置于胸壁上，正常情況下探頭下的上下肋骨及中央胸膜線呈現出類似張開翅膀蝙蝠的影像，稱為蝙蝠征[2，4]。

2.3??沙灘征與平流層征

在M型超聲中，胸壁軟組織相對靜止，壁層胸膜和臟層胸膜隨呼吸而相互運動，在胸膜線下顯示為沙粒樣圖像，稱為沙灘征；而氣胸患者的胸膜間滑動消失，胸膜線下顯示為互相平行的直線，稱為平流層征[2，6]。

2.4??B線

B線是自胸膜線發出的呈輻射狀、不衰減、直達屏幕邊緣的高回聲線。B線所在區域的A線消失，且伴隨肺活動同步運動。當肺密度增加時B線出現，正常人群中每次掃描最多可出現2條B線，≥3條則提示中度以上肺通氣不足[1-2]。

2.5??肺點

肺點是指氣胸發生時胸膜滑動與消失的交界點，是診斷氣胸的金標準。如發生重度氣胸，可無肺點[2]。

2.6??碎片征

正常肺組織通氣減少，氣/液比例下降，實變的肺組織表現為低回聲影，形狀不規則，稱為碎片征[1，7]。

2.7??四邊形征與正弦波征

當患者出現胸腔積液時，上下肋骨與分離的肺組織及胸膜線構成一個四邊形聲影，稱為四邊形征；“正弦波征”是在M型超聲下可顯示臟層胸膜線向壁層胸膜線方向的正弦曲線波動[2，8]。

3??LUS在圍手術期中的應用

3.1??肺水腫診斷

各種原因導致的肺毛細血管流體靜力壓升高及血管通透性增加造成肺泡內或小葉間隔內液體的增加稱為肺水腫。肺水腫主要表現為低氧血癥、呼吸困難等，是圍手術期常見并發癥之一。LUS能夠準確判斷肺水腫的程度，及時采取有效措施可減少給患者帶來的傷害[9]。在LUS檢查中，≥3條B線可作為肺水腫的特征性表現，且B線的數量與肺水腫的嚴重程度呈正相關性[1，5]。Ghauri等[10]研究發現，LUS用于急性肺水腫診斷的敏感度、特異性和陽性檢出率明顯高于傳統X線檢查。多項研究顯示，LUS對于宮腔鏡手術TURP綜合征和前列腺電切術術中早期發現TURP綜合征具有重要的診斷價值，對于孕晚期孕婦肺水腫的早期識別亦有重要意義[11-14]。綜上，圍手術期應用LUS可及時、有效地對肺水腫進行診斷，從而避免圍手術期間發生心肺功能障礙。

3.2??液體管理

給予圍手術期患者適當的液體輸入對于維持機體重要臟器灌注、補充有效循環血量至關重要。急危重癥患者如不能及時得到液體復蘇，會直接影響重要臟器的氧合，導致功能障礙；但過量輸液也會延長患者住院時間、增加并發癥風險，從而導致病死率增加[15]。近年來，LUS被逐漸應用于評估患者的肺部情況，為圍手術期液體管理提供依據。Lichtenstein等[16]研究認為可利用LUS的B線征象指導普通人群圍手術期的液體管理。Heldeweg等[17]研究發現，在圍手術期中應用LUS進行液體管理不但有利于圍手術期液體平衡，還能避免低血容量導致的循環灌注不足而導致的低血壓或急性腎損傷等不良反應。Emperador等[18]對接受心臟手術的成人患者進行術前、術中和術后LUS檢查，結果發現B線越多，患者的氧合越低、循環血容量越多、術后機械通氣時間越長。LUS還能夠通過計算B線評分反映終末期腎病患者的容量負荷情況，避免容量負荷過重而引起心力衰竭或容量欠缺而加重腎臟損傷[19]。液體管理貫穿整個圍手術期，尤其是術中、術后的容量把控對患者的術后恢復至關重要。綜上，LUS作為一種無創、經濟、簡便的檢查方式用來指導圍手術期體液管理是臨床醫生的理想選擇。

3.3??氣胸診斷

氣胸是圍手術期常見并發癥之一，若未及時發現將導致患者缺氧、低血壓甚至危及生命。既往研究認為，X線是氣胸診斷的金標準；與X線檢查結果相比，LUS具有更高的敏感度且伴隨B線和胸膜滑動征的消失，但LUS掃描下存在肺點征或平流層征能更好地佐證氣胸的存在[20]。Zhang等[21]對脾破裂患者進行LUS檢查，發現其肺滑動征象消失且存在肺點，從而及時對氣胸進行診斷。綜上，LUS可對圍手術期氣胸進行有效診斷，防止其進一步進展。

3.4??胸腔積液診斷

胸腔積液常見于多種肺部疾病并發癥，可預示重大疾病的發生、發展。胸腔積液發生時LUS圖像可顯示四邊形征和正弦波征[8]。研究發現，X線僅能發現積液量>200ml的胸腔積液，而LUS能夠發現積液量<20ml的胸腔積液，敏感度更高[22-23]。另有研究發現，LUS還可通過積液的不同顯影區分胸腔積液的性質，有效指導后續胸腔閉式引流術的正確實施，其準確性和安全性更高，能有效減少氣胸和血管損傷的發生[24]。綜上，LUS能夠準確識別胸腔積液且分辨其性質以進一步指導臨床醫生的治療。

3.5??術中肺保護性通氣

肺不張是全身麻醉后常見并發癥，可影響患者康復。術中常采用呼氣末正壓通氣（positive?end?expiratory?pressure，PEEP）預防肺不張，提高肺順應性，增加氧合，但不恰當的PEEP亦會導致肺的過度膨脹。Tonelotto等[25]研究發現，A線數量與PEEP值呈線性相關性，即PEEP值增加，A線數量增加；LUS掃描下超過6條A線所對應的機械通氣PEEP值可能會導致肺過度膨脹，因此建議通過LUS選擇正確的PEEP值，既可預防肺泡萎陷而導致的肺不張，又不會因肺過度膨脹而造成肺損傷。綜上，PEEP是預防術中肺不張的常用方法之一，較高的PEEP值會導致肺部損傷，LUS可通過掃描肺部情況指導PEEP值的優化調節，實施保護性肺通氣。

3.6??雙腔支氣管導管定位

雙腔支氣管導管（double?lumen?endobronchial?tube，DLT）是肺隔離技術的主要工具，是胸科手術成功的前提。DLT常因定位錯誤而導致氣道損傷、低氧血癥、肺不張等情況的發生[26]。LUS有益于雙腔支氣管導管的定位。Parab等[27]研究發現，可通過LUS在鎖骨中線2～4肋間和腋前線5～6肋間有無肺滑動征象和肺搏動征象來評估肺通氣情況，從而定位DLT；與聽診組相比，LUS組的敏感度和準確性更高。纖維支氣管鏡也被推薦廣泛用于DLT定位，但其成本高、視野易受影響，在急診手術或出血量多的情況下并非首選[28]。Kanavitoon等[29]將美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級、即將接受胸外科手術、需插入左側DLT實施肺隔離的患者分為纖維支氣管鏡組和LUS組；研究表明，91.8%的LUS組患者的左側DLT對位良好，與纖維支氣管鏡組對位無顯著差異，但LUS組確認和調整左側DLT的時間中位數為3min，遠低于纖維支氣管鏡組的6min。綜上，LUS既能避免纖維支氣管鏡的交叉感染、高成本等缺點，又能準確指導左側DLT定位，為臨床工作的較好選擇。

3.7??指導術后肺部治療

目前認為，肺不張、呼吸道感染、胸腔積液和肺實變等肺部相關并發癥與術后并發癥發生率的增加及住院時間的延長等相關。與X線相比，LUS在識別肺部并發癥方面更準確、更及時，若及時給予治療，可有效延緩疾病進展并改善預后。Zieleskiewicz等[30]對327例接受較大手術的患者在拔管后2h左右進行LUS檢查，記錄術后8d內肺部并發癥的發生情況，并采用LUS對肺部情況進行評分，發現19%的患者出現肺部相關并發癥，且該類患者的肺部超聲評分較高，證實LUS檢查能夠準確反映患者的肺部情況。Dransart-Rayé等[31]通過床旁LUS檢查和氧合指數對重癥監護病房術后患者的肺部情況進行評價，發現LUS評分≥10分的患者比LUS評分<10分的患者需進行更多的術后通氣支持，同時伴有較低的氧合指數，表明圍手術期肺部并發癥的發生常伴隨更高的肺部超聲評分。綜上，術后LUS檢查可作為接受重大手術患者術后是否需要繼續行機械通氣或改變通氣模式的早期預測指標，其有助于預防或在早期治療肺部相關并發癥，減少住院時間，降低術后病死率。

3.8??指導術后拔管

急危重癥手術患者術后拔管時機的選擇與術后不良事件的發生緊密相關。傳統方法多采用自主呼吸試驗來評估患者的通氣功能，但仍有10%～15%的患者面臨再次插管的風險[32]。研究發現，LUS可動態評估患者的肺部情況，對于評分較高達不到拔管條件的患者可給予預防性治療，改善患者肺部狀態，為脫機做準備[33]。

4??小結與展望

作為一項安全的可視化技術，LUS受到越來越多臨床醫生的青睞。LUS的A線、B線、肺點、沙灘征等影像特征是肺損傷臨床癥狀的重要征象。LUS對圍手術期肺水腫診斷、胸腔積液診斷、氣胸診斷、肺不張診斷、DLT定位、指導拔管等有重要意義，可預先評估術后行機械通氣患者的肺部情況。LUS對肺部疾病的預先判斷可改善患者預后，減少不良事件的發生。但LUS也存在一定的局限性。LUS實施者需經專業培訓，短暫培訓可能達不到相應要求，與超聲專業實施者相比差距甚遠；床旁實施LUS也需花費較長時間，且可能涉及患者的部分診斷。隨著醫學的不斷發展，LUS的這些局限性有望被克服，從而在臨床診療中發揮更大的作用。

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