全國名中醫張良英教授治療多囊卵巢綜合征經驗

李興艷 陳林興 張鳳仙 王優 胡澤蓉 張亞嘉 何丹 施曉蕾

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的女性內分泌紊亂性疾病，亦是婦科的疑難病證，嚴重影響患者的身心健康。本文系統總結了張良英教授從體型辨識、病證結合、審因論治三大方面，治療多囊卵巢綜合征60余年的經驗。張老認為，多囊卵巢綜合征肥胖型以痰濕阻滯證常見，治宜健脾化痰除濕；瘦人型以腎虛證常見，治宜補腎滋腎為主。以此法辨證論治多囊卵巢綜合征，取得良好臨床療效，本文對張良英教授治療PCOS的臨床經驗進行總結，為臨床診療提供參考。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；張良英；臨床經驗

中圖分類號：R711.75

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

張良英教授為全國名中醫，云南中醫藥大學終身教授，首批中醫傳承博士后合作導師，云南省國醫名師，云南省榮譽名中醫，全國第二、四、五、六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫婦科臨床、教學、科研工作60余載。筆者有幸隨診張良英教授，并在其學術繼承人、云南省名中醫、第七批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師陳林興教授指導下，現將張良英教授診治多囊卵巢綜合征的臨證經驗總結如下。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期及育齡女性最常見的一種內分泌紊亂疾病，以生殖功能障礙及糖代謝異常并存［1-2］。其臨床表現主要為月經后期、量少、甚至閉經，或陰道不規則流血，不孕，痤瘡，多毛，肥胖以及黑棘皮等；遠期并發癥可有子宮內膜癌、高血壓、糖尿病及心血管疾病等［3］。中醫學根據PCOS的臨床特征及表現，將其歸屬于“月經后期”“崩漏”“閉經”“不孕”等范疇［4］。各國報道的育齡女性PCOS的患病率為5%～10%［5］。根據我國部分調查資料顯示，按鹿特丹標準，我國育齡婦女的PCOS的患病率為5.08%-11.5%；青春期PCOS，我國患病率約為5.74%，國外為8.3%～9.13%［6］；且有逐年增加的趨勢，臨床就診人數較多，嚴重影響患者的身心健康，張良英教授主張及早對本病進行診斷及規范治療。

1 關于多囊卵巢綜合征的發病機制

張良英教授臨床診治多囊卵巢綜合征患者，首重望診，依體型將患者分為肥胖型和瘦人型。認為肥胖型以痰濕為患居多，其核心病機為脾虛痰濕內盛，阻遏經絡、氣機，使氣血、沖任不暢?！杜魄幸吩疲骸胺拾讒D人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！贝祟惢颊叨嗪筇旆A賦素弱，脾氣不及，以失健運之權，因虛而生內濕，濕阻氣機，肝郁內生，郁火化熱；或脾運不健，肝血不足、沖任不充，臨床表現為虛實夾雜或本虛標實，以脾氣、脾運虧虛為虛為本，痰濕、瘀滯、郁熱為實為標。針對多囊卵巢綜合征的診療研究中，更多學者與醫家關注的是肥胖型患者，認為痰濕體質為多囊卵巢綜合征的多發體質［7］，但張良英教授就臨床過程中發現，有大量的瘦人型多囊卵巢綜合征患者，也需臨床醫師關注，其臨床代謝方面與肥胖型存在不同特征［8］，需探討其有別于肥胖型患者的中醫病因病機，給予針對性的診療。張良英教授認為腎虛為瘦人型多囊卵巢綜合征的根本病因，《傅青主女科》：“經原非血也，乃天一真水，出自腎中”。腎精是為女子生長、發育之本，腎虛精血不足，不能充養沖任二脈，以致胞宮血海不能按時滿溢，亦不能凝精成孕?；蚰I氣虧虛，無力行血，沖任不充，經血遲至；或腎陽不足，陽虛寒凝，沖任虛寒，水泛濕聚為痰；或腎陰虛損，虛熱內生，水不涵木，肝郁化火。如《醫學正傳》云：“經水全借腎水施化，腎水既乏，則經血是以干涸”。

2 關于多囊卵巢綜合征的診治思路

張良英教授根據多囊卵巢綜合征多態性的臨床表現，依據患者月經后期、稀發、閉經、崩漏及不孕進行中醫論治。并強調，在診斷多囊卵巢綜合征時，一定要結合性六項監測及超聲檢查。

多囊卵巢綜合征臨床表現月經周期推后、稀發、甚至閉經者，張良英教授強調應結合超聲檢查，若患者子宮內膜厚度≥0.8cm，脈象偏滑數有力，沖任氣血充盈，可予經驗方調經I號加減，藥物組成主要有：丹參、當歸、澤蘭、赤芍、川芎、黨參、澤蘭、川牛膝、醋香附、蘇木、臺烏、枳殼、桂枝、生甘草，該方當歸補血、活血、止痛為君藥；川芎、赤芍、丹參、蘇木、澤蘭活血化瘀調經為臣藥；川牛膝引血下行，醋香附、枳殼、黨參調氣行滯，以達到氣行則血行的目的，桂枝、臺烏溫經通絡以行血，六藥共為佐藥；甘草調和諸藥，緩急止痛，為使藥。全方補而不滯，攻不傷正，滋而不膩，溫而不燥，攻補兼施，共奏養血活血、理氣行滯之功。若患者子宮內膜菲薄，脈沉細無力，氣血不充，若濫用行氣活血、破血通經的藥物，“以見血為快”，透支機體精血，反而會加重氣血耗傷，增加后續調治的難度；應在辨證的基礎上，或補腎益精、或健脾祛濕、或養陰清熱，先調補陰陽，滋養沖任，充盛血海，待子宮內膜增厚≥0.8cm，再因勢利導，予調經I號加減，使血海溢下、經血下行。若停經時間較長，呈閉經之態勢，以中藥治療收效不佳，應中西醫結合治療，在中藥辨證論治的同時，配合雌孕激素周期療法，促使月經來潮，以防長期單一雌激素作用子宮內膜導致的異常子宮出血及子宮內膜惡變等風險。

多囊卵巢綜合征表現為崩漏的患者，張良英教授認為，若陰道流血日久，或量崩如注，陰血耗傷，若不及時止血，恐陰血暴亡，血脫亡陽，以致陰陽離決，此宜“急則治其標”，以止血為要，《蘭室秘藏》“論崩主脾腎之虛，治法重在溫補”，張老根據自己多年的臨床實踐認為，脾腎虛損者較多，先天腎氣不足、或后天脾氣虛損，天癸充養不足，沖任不固，封藏失司，統攝無權，胞宮藏瀉失序，經血不能按期而下；因于熱者，腎陰虛損，陰虛則內熱，熱擾沖任，迫血妄行；因于虛者，腎陽虛損，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，或素體脾腎氣虛者，行血、攝血無力?！陡登嘀髋啤ぱ阑璋怠贰爸贡乐幉豢瑟氂?，必須于補陰之中行止崩之法”，張老在出血期治療除采用止血藥物外，還重用益氣之品升提攝血，配伍健脾固腎之藥固沖治本，以經驗方止崩I號為主加減治療，其藥物組成主要有：炙黃芪、黨參、白術、山茱萸、炙升麻、熟地黃、白芍、阿膠20 g（烊化兌服）、赤石脂、芡實、續斷、菟絲子、益母草、甘草。方中炙黃芪、黨參補氣升提、固沖攝血，共為君藥；白術、山茱萸、續斷、菟絲子健脾固腎、益氣統血，四味相滋，以旺脾腎之精血，養先后天之氣，熟地、白芍養血益陰，阿膠滋陰止血，益母草化瘀止血，芡實、赤石脂收澀固沖止血，均為臣藥，升麻升陽舉陷，以增強氣對血的固攝作用為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方諸藥合用，補腎健脾益氣、滋陰養血固沖、收澀化瘀止血，充分體現了“塞流”與“澄源”并舉、“補腎”與“健脾”并施、“收澀”與“化瘀”并重的婦科止血特色。但出血期也并非全然見血止血，還應結合B超提示子宮內膜厚度及患者氣血耗傷情況，若患者流血量少、持續未凈，B超檢查子宮內膜偏厚，脈象有力氣血未耗傷，則以“通因通用”，方選調經I號加減理氣活血、祛瘀通經，促使經血順利下瀉，在經血通暢后，再用上法止血。出血停止后，則謹守病機，重視“脾腎虛損”的內在病理因素，治療始終貫穿健脾補腎以治其本，運用中藥序貫調治，并根據患者的寒熱虛實，以固本培元恢復正常的月經生理和穩定的月經生理周期。

多囊卵巢綜合征是臨床不孕癥最常見的原因之一，在無排卵性不孕中的占比高達80%［9］?！兜は姆āぷ铀谩诽岢觥胺适D人……不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，導痰湯之類；若是怯瘦性急之人，經水不調，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣?！藳鲅祷?，養血養陰等藥可宜”。多囊卵巢綜合征育齡期患者有生育要求，張良英教授認為，主要責之脾腎。腎主生殖、藏精血，所藏之精血乃孕育之物質基礎；精化氣則為腎氣，腎氣盛則天癸至，任脈通，沖脈盛，方有子；而子核內藏之精珠（卵泡），即腎所藏司生殖之先天之精，其發育成熟及順利排出，依賴于腎陰陽的滋養及腎氣的鼓動；若腎陰不足，精血不充，則難以滋養卵泡發育、成熟，腎陽及腎氣不足，無以溫煦、鼓動卵子排出，故腎氣主宰生殖。脾為后天之本，氣血生化之源，后天健運，則先天得養，若脾虛運化失常，氣血生化不足，無力滋養精卵，或水濕內聚而生痰，復困脾氣，痰濕壅塞沖任胞宮，以致經脈閉阻不通，精卵難以排出，終致不孕。張良英教授自擬助孕1號方加減運用，其藥物組成主要有：菟絲子、覆盆子、巴戟天、續斷、紫石英（先煎）、黨參、白術、熟地黃、當歸、女貞子、制首烏、甘草、沙參。方中菟絲子、覆盆子、補骨脂、續斷和紫石英為君藥，補腎陽，促排卵；黨參、白術補氣健脾；熟地黃、當歸、制首烏，補血盈沖任，共為臣藥；女貞子和沙參補腎陰，寓陰中求陽之意，為佐藥；使以甘草調和諸藥。全方以補為主，補中有瀉，共奏補腎健脾、填精養血之功。腎陰虛合兩地湯益陰填精，并酌加紫河車育陰潛陽；腎陽虛加二仙湯、肉蓯蓉溫腎助陽；高泌乳素血癥加浮小麥、小茴香；痰濕困阻加法夏、浙貝母、膽南星燥濕化痰。多囊卵巢綜合征患者多月經周期延后，在調經助孕過程中，若月經稍延后，不急予活血通經之品，仍予補腎健脾溫陽為主，以防早期受孕而臨床未及時發現，運用活血動血之藥損傷胎元。

3 關于多囊卵巢綜合征的診療特點

3.1 首重望診，辨識體型，以辨虛實寒熱 對多囊卵巢綜合征的診斷，張良英教授依據多囊卵巢綜合征的西醫診斷標準及患者臨床表現，進行中、西醫病名的診斷。辨證過程中，首重望診，依體型將患者分為肥胖型和瘦人型。認為肥胖型多為脾虛痰濕阻絡、泛溢肌膚，若壅塞肌膚、脂膜則表現為肥胖、多毛；若水濕困脾，氣化不利，氣血生化乏源，則形有余而氣不足，為虛胖，宜健脾溫腎、燥濕化痰；若痰濕郁而化熱，則面部痤瘡，甚則透膿，伴見面紅口干，為濕熱內蘊，宜健脾祛濕、清熱化痰。方用蒼附導痰湯加減治療，常用藥物：蒼術、制香附、膽南星（先煎）、黨參、法夏、茯苓、續斷、當歸、丹參、懷山藥、神曲、生甘草。方中蒼術芳香醒脾、升陽燥濕，二陳燥濕和胃化痰，以健運生痰之源，膽南星燥濕化痰，神曲消積除滿，配氣中血藥香附理氣行血，黨參、山藥健脾益氣，續斷補腎益氣，當歸、丹參養血活血，甘草調和諸藥。全方標本兼治、脾腎同調，共奏健脾補腎除濕，化痰通絡養血之功。臨床根據其寒熱虛實，若脾虛濕重，加浙貝母、生山楂、石菖蒲、神曲、雞內金健脾祛濕；若兼見熱象、痤瘡明顯，加牡丹皮、刺蒺藜、夏枯草、玄參、麥冬滋陰清熱消痤。瘦人型多囊卵巢綜合征主要病因為腎虛，腎虛精血不足，不能濡養肌膚經脈，以致形體消瘦，腎虛尤以腎陰虛多見，張良英教授主要選用自擬經驗方補腎I號加減治療。常用藥物：菟絲子、補骨脂、續斷、黨參、白術、山藥、熟地黃、女貞子、枸杞子、淫羊藿、甘草。方中菟絲子、補骨脂、續斷、淫羊藿溫腎益精，黨參、白術、山藥健脾益氣以滋后天養先天，熟地填精益髓養血，女貞子、枸杞子滋補肝腎；全方益腎氣、滋腎陰、溫腎陽以旺陰陽之本，佐以健脾益氣充經血之源。臨證：腎陽虛甚者加巴戟天、仙茅、紫石英；陰虛有熱，痤瘡、便秘合兩地湯、加皂角刺。

3.2 健脾益腎，周期序貫，以平氣血陰陽 張良英教授認為，多囊卵巢綜合征調經需治本，其本在脾腎，在辨證論治的基礎上，以“陰陽學說”為基礎，選用極具中醫特色的調周法［10］，主張根據月經周期不同時期的氣血陰陽動態消長變化，分階段用藥，并注重陰陽互根，力求陰陽平衡相濟。經后期沖任胞宮空虛，應滋腎養血以主，常以經驗方補腎I號為主，若為肥胖型則在健脾祛濕的蒼附導痰湯基礎上，加滋陰養血之品，促進卵泡的生長發育和子宮內膜的修復再生，若子宮內膜生長緩慢，可酌情加血肉有情之紫河車、肉蓯蓉以補腎益經填髓，調理沖任，并大陰中求陽之目的，亦為經間期的陰陽轉化奠定基礎。經間期陰血至盛，陰極陽生，處于“氤氳之候”，應輔以溫陽行氣活血之品，酌加赤芍、丹參、制香附、皂角刺、枳殼、巴戟天、杜仲等，以促使卵子順利排出。經前期為陽長重要階段性，須陰陽雙補、氣血雙調，在經后期用藥的基礎上，加補骨脂、杜仲、覆盆子、紫石英、鹿角霜等。行經期血海滿溢，陰陽具盛，重陽轉陰，治宜因勢利導、活血通經，引血下行。若患者月經過期不至，無經來先兆（小腹脹滿、乳房脹痛等），脈象沉細無力，尤其是有生育要求的患者，張老主張繼予補腎填精養血為主，以血海充盈滿溢為期。在治療過程中，對于有生育需求的患者，張老主張超聲監測卵泡發育情況，以搶抓陰陽轉化之機，適時合陰陽，促進胎孕成。

4 驗案舉隅

王某，女，19歲。2021年6月4日初診，陰道流血44 d未凈?；颊呒韧陆浬幸幝?，近8月因學習任務重、壓力大，經常熬夜至凌晨，2020年10月開始出現月經紊亂，月經2～3月1行，每次行經需1月方凈，偶感小腹隱痛，腰酸。pmp：1月27日～2月23日，lmp：4月22日，量時多時少，少時點滴而行，量多時可浸透2～3片衛生/d，色紅，夾小血塊，至今未凈，偶感小腹隱痛，腰酸，口干欲飲，五心煩熱，尤以夜間明顯，手足不能覆被，無頭暈，偶感乏力。額頭、下頜及胸背部痤瘡明顯。舌質淡紅，苔薄黃，脈細而有力，略數，尺脈沉?；颊呶椿?，否認性生活史。身高160 cm，體重54 kg，就診當日行血常規、凝血檢查未見凝血障礙、貧血及感染征象。甲功檢查也在正常范圍。性激素檢查：LH：19.6 IU/L，FSH：6.81 IU/L，PRL：171.0 mIU/L，E2：162.0 pmol/L，P：＜0.16 nmol/L，T：1.94 nmol/L。肛門B超：1.雙側卵巢多囊樣改變；宮內膜過后回聲不均（內膜1.4cm）。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：崩漏（腎氣陰兩虛證）。中醫治則：滋陰補腎、活血理氣行滯，擬方經驗方調經I號。黃芪30 g，生地黃12 g，丹參15 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎15 g，黨參15 g，澤蘭12 g，川牛膝15 g，香附12 g，臺烏10 g，枳殼12 g，桃仁10 g，紅花10 g，女貞子12 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，生甘草5 g。服藥3劑，每劑藥煮4次，每天服3次，囑患者清淡飲食，忌辛辣香燥。2021年6月11日二診，患者訴服藥后流血增多，色鮮紅，腰酸較前減輕，無腹痛，五心煩熱較前好轉，月經干凈第2天。調整處方，換用補腎I號加減，生地15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，丹皮12 g，當歸15 g，白芍15 g，炙黃芪30 g，太子參10 g，女貞子15 g，旱蓮草12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，續斷15 g，炙甘草5 g。并根據月經不同周期的特點及患者癥狀變化，隨癥加減，中藥調周序貫治療4月，患者月經周期恢復正常，經期6～8 d干凈。

按語：本案例為青春期患者，陰道流血44 d未凈，結合患者體征、B超及激素檢查，中醫診斷為崩漏，西醫診斷為多囊卵巢綜合征?；颊咔啻浩诤竽I氣不充，長期熬夜耗損陰精，腎陰虛損，陰虛則內熱，熱擾沖任，迫血妄行，以致發為本病。多囊卵巢綜合征臨床表現多樣，本例患者表現為月經淋漓不盡，但結合檢查發現，氣血尚未耗傷太過而內膜偏厚，故治以通法，以經驗方調經I號活血養血，理氣行滯，促使經血完整、順利的下泄，完成陰陽交接轉化，祛舊血，為后續調周生新做基礎，方中為防活血之后經血妄行，加黃芪益氣固沖攝血，通中有固，行血而不妄走。血止后，緊抓腎陰虛而生內熱之本，結合滋陰調周法，以補腎I號方加減補腎健脾、滋陰清熱、填精養血，終使先天腎氣充盛、后天脾氣健運、機體陰陽完實，月經滋生有源，藏瀉有司，故經候如常。

5 小結

多囊卵巢綜合征作為青春期及育齡期女性月經紊亂、內分泌代謝異常、生殖功能障礙、精神心理問題的常見疾病，患病率逐年升高，具有臨床表現多樣、遷延難愈、病情易反復的特點，對患者生理心理均造成嚴重影響。目前中醫藥治療多囊卵巢綜合征是研究的熱點與方向，經過對中醫經典理論、不同學術流派核心內涵及名老中醫學術思想的不斷挖掘，從理、法、方、藥等各種層面涌現出了許許多多的治療方法，在臨床當中占據了越來越重要的位置。本文從體型辨識、病證結合、審因論治三大方面，對全國名中醫張良英教授治療多囊卵巢綜合征的多年臨床經驗進行總結，希望為臨床治療本病提供切實可行、行之有效的思路與方法。

參考文獻：

［1］陳麗娜，官文征，王秀霞.多囊卵巢綜合征糖脂代謝異常篩查及管理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2019，35（3）：283-286.

［2］陳志燕，金力.多囊卵巢綜合征的高雄激素血癥對生育的影響［J］.中華婦產科雜志，2019，54（6）：425-428．

［3］羅頌平，劉雁峰.中醫婦科學［M］.北京：人民衛生出版社，2016：277-281.

［4］談勇.中醫婦科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2016：282-287.

［5］Ibánez L，Oberfield SE，Witchel S，et al.An International Consortium Update：Pathophysiology，diagnosis，and treatment of polycystic ovarian syndrome in adolescence［J］.Horm Res Paediatr.2017：88（6）：371-395.

［6］全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會生殖內分泌學組.青春期多囊卵巢綜合征診治共識［J］.生殖醫學雜志，2016，25（9）：767-770.

［7］王婷婷，趙艷.解析多囊卵巢綜合征和痰濕體質關系［J］.中國衛生產業，2014，11（14）：142-143.

［8］董化芳，李新芳，杜曉霞.肥胖型與非肥胖型多囊卵巢綜合征患者內分泌代謝的差異［J］.山西職工醫學院學報，2018，28（4）：20-22.

［9］Balen A H，Morley L C，Misso M，et al.The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome：an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance［J］.Hum ReprodUpdate.2016，22（6）：687-708.

［10］楊亞楠，陳星.中藥調周法治療月經后期的研究進展［J］.云南中醫中藥雜志，2022，43（9）：84-86.

（收稿日期：2022-09-23）