超聲引導下肺復張對腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張的影響

陳琦 謝晨 劉濤 王新強

[摘要]?目的?探究圍手術期在肺超聲可視化指導下進行肺復張對腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張發生率的影響。方法?選取2021年5月至2022年8月湖州市第一人民醫院腹腔鏡前列腺癌根治術患者76例，電腦隨機數字表法將患者分為兩組：對照組（C組，n=38）與肺復張組（I組，n=38）。兩組患者分別于氣管插管后5min（T1）、手術結束時（T2）及拔除氣管導管后20min（T3）進行肺超聲檢查。I組患者若在T1、T2超聲檢查時遇肺不張，則在肺超聲可視化指導下進行肺復張，C組暫不做處理。記錄兩組各時間點肺不張發生率、肺超聲評分及低氧血癥發生率[氧合指數=動脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction?of?inspiration?O2，FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）]。結果?T1時點兩組患者肺不張發生率差異無統計學意義（2.6%?vs.?7.9%，P=0.615）；T2時點兩組患者肺不張發生率差異無統計學意義（73.7%?vs.?65.8%，P=0.454）；T3時點I組患者肺不張發生率較C組顯著降低（15.8%?vs.?60.5%，P<0.001）；低氧血癥發生率I組顯著低于C組（5.3%?vs.?23.7%，P=0.047）；氧合指數I組明顯改善[（368.9?±?41.4）vs.（335.0?±?53.8），P=0.003]。拔管后肺超聲評分I組較C組顯著下降（P<0.05）。結論?腹腔鏡前列腺癌根治手術結束時在肺超聲指導下肺復張可有效降低術后肺不張和低氧血癥發生率，并改善肺通氣。

[關鍵詞]?腹腔鏡；前列腺癌根治術；肺超聲；肺復張；肺不張；低氧血癥

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.005

Effect?of?recruitment?manoeuvres?under?lung?ultrasound-guidance?on?postoperative?atelectasis?in?laparoscopic?radical?prostatectomy

CHEN?Qi，?XIE?Chen，?LIU?Tao，?WANG?Xinqiang

Department?of?Anesthesiology，?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?recruitment?manoeuvres?under?lung?ultrasound-guidance?on?postoperative?atelectasis?in?laparoscopic?radical?prostatectomy.?Methods?A?total?of?76?patients?undergoing?laparoscopic?radical?prostatectomy?in?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou?from?May?2021?to?August?2022，?were?randomly?divided?into?two?groups，?control?group?（C?group，?n=38）?and?intervention?group?（I?group，?n=38）?through?computer?table?of?random?numbers.?Lung?ultrasound?examination?was?carried?out?at?3?predetermined?time?points?in?each?group：?5?minutes?after?intubation?（T1），?at?the?end?of?surgery?（T2）?and?20?minutes?after?extubation?（T3）.?Patients?with?atelectasis?on?the?sonogram?in?I?group?received?lung?ultrasound-guided?recruitment?manoeuvres?at?point?T1?and?T2，?with?C?group?had?no?processed.?The?incidence?of?postoperative?atelectasis，?lung?ultrasound?score?and?incidence?of?hypoxemia?[oxygenation?index=arterial?partial?pressure?of?oxygen?（PaO2）/fraction?of?inspiration?O2?（FiO2）?<300mmHg?（1mmHg=0.133kPa）]?were?recorded?at?each?time?point?in?the?two?groups.?Results?The?incidence?of?postoperative?atelectasis?at?T1?was?not?significantly?different?between?the?two?groups?（2.6%?vs.?7.9%，?P=0.615）.?At?T2，?there?was?no?significant?difference?in?the?incidence?of?atelectasis?between?the?two?groups?（73.7%?vs.?65.8%，?P=0.454）.?At?T3，?the?incidence?of?postoperative?atelectasis?in?I?group?was?significantly?lower?than?that?in?C?group?（15.8%?vs.?60.5%，?P<0.001）.?The?incidence?of?hypoxemia?was?significantly?lower?in?I?group?than?that?in?C?group?（5.3%?vs.?23.7%，?P=0.047）.?The?oxygenation?index?was?significantly?improved?in?I?group?[（368.9±41.4）?vs.?（335.0±53.8），?P=0.003].?The?lung?ultrasound?score?in?I?group?was?significantly?lower?than?that?in?C?group?（P<0.05）.?Conclusion?In?patients?undergoing?laparoscopic?radical?prostatectomy，?recruitment?manoeuvres?under?lung?ultrasound-guidance?at?the?end?of?the?operation?can?reduce?the?incidence?of?postoperative?atelectasis?and?hypoxemia，?and?improve?pulmonary?ventilation?effectively.

[Key?words]?Laparoscope;?Radical?prostatectomy;?Lung?ultrasound;?Recruitment?manoeuvres;?Atelectasis;?Hypoxemia

術后肺部并發癥（postoperative?pulmonary?complications，PPCs）主要包括肺不張、低氧血癥、急性肺損傷、肺水腫和肺炎等，其中以肺不張和低氧血癥最為常見[1-2]。全身麻醉后肺順應性下降、肺內分流、氣體交換障礙等因素導致術后肺不張發生率高達85%～90%[3]。肺不張形成導致肺通氣功能下降，易造成術后低氧血癥和肺炎，并增加心律失常、切口感染、肺動脈高壓等風險，導致患者住院時間延長、ICU入住率增加，嚴重影響外科術后康復和患者的身心健康[3]。腹部手術操作時由于膈肌上抬、臟器和縱隔壓迫等原因，術后肺不張發生率顯著高于其他手術[4]。其中，腹腔鏡下前列腺癌根治術由于手術需要采用高氣腹壓力和頭低足高位（Trendelenburg體位），對患者呼吸產生不利影響，導致呼吸末容積降低，肺不張與氧合障礙尤為顯著[5]。通過持續遞增呼吸壓力的肺復張可促使萎陷的肺泡重新擴張，有效降低術后肺不張發生率，但最佳的復張壓力設置尚無定論[6]。肺超聲由于靈敏、準確、無輻射、可重復等優勢，已成為麻醉科圍手術期診斷肺不張的常用檢查方法[7-8]。故本研究在腹腔鏡前列腺癌根治術圍手術期對患者進行肺超聲檢查，并在肺超聲可視化指導下進行肺復張，觀察其對術后肺不張發生率的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年5月至2022年8月湖州市第一人民醫院腹腔鏡前列腺癌根治術患者76例。納入標準：①行腹腔鏡前列腺癌根治性切除術；②年齡65～80歲；③體質量指數（body?mass?index，BMI）19～26kg/m2；④美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①術前胸部CT異常，如肺部感染、胸腔積液等；②有胸科手術史；③2周內全身麻醉史；④術前低氧血癥[氧合指數=動脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction?of?inspiration?O2，FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；⑤術后譫妄或不配合肺超聲檢查。退出標準：①圍手術期血流動力學紊亂；②術后帶氣管插管轉入ICU；③腹腔鏡手術中轉開放手術。本研究經湖州市第一人民醫院倫理委員會審批（倫理審批號：2021KYLL047），患者入組前均簽署知情同意書。

1.2??麻醉與手術

患者入手術室后常規心電監護，建立頸內靜脈通路與橈動脈置管。所有患者均行全身麻醉，并由同一組高年資麻醉醫生完成。麻醉誘導時面罩吸純氧（6L/min）約3min，采用咪達唑侖（批準文號：國藥準字H20213421，生產單位：江蘇恩華藥業，規格：5mg/支）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20214171，生產單位：宜昌人福藥業，規格：50μg/支）0.3～0.5μg/kg、丙泊酚（批準文號：國藥準字J2021008，生產單位：奧地利費森尤斯卡比，規格：500mg/瓶）2.0～2.5mg/kg、順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20213431，生產單位：杭州澳亞生物，規格：10mg/支）0.2～0.3mg/kg誘導，隨后氣管插管。麻醉維持采用七氟醚（批準文號：國藥準字H20210172，生產單位：上海恒瑞醫藥，規格：250ml/吸入溶液劑）–丙泊酚–瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20210197，生產單位：宜昌人福藥業，規格：1mg/粉針劑）復合麻醉。術中機械通氣采用肺保護性通氣（lung?protective?ventilation，LPV）–容量控制模式：潮氣量（tidal?volume，Vt）=5～6ml/kg，呼吸頻率（respiratory?rate，RR）=14～16次/min，FiO2=0.5，吸呼比（inspiratory?to?expiratory?ratio，I∶E）=1∶2，呼氣末正壓（positive?end?expiratory?pressure，PEEP）=0cmH2O（1cmH2O=?0.098kPa），維持氣道壓≤30cmH2O、呼氣末二氧化碳分壓（partial?pressure?of?end-tidal?carbon?dioxide，PETCO2）35～45cmH2O為宜。由于氣腹影響，允許PETCO2術中暫時上升至55～60cmH2O，術畢降至正常范圍。麻醉深度監測維持腦電雙頻指數（bispectral?index，BIS）=?40～60。手術操作采用經腹腔入路腔鏡術式，由同一組高年資泌尿外科醫生執行，術中采用Trendelenburg體位。主要手術步驟包括氣腹建立、切開盆底腹膜游離膀胱間隙、分離輸精管、分離前列腺并切除、縫合尿道及各切口等。

1.3??分組與處理

電腦隨機數字表法將患者分為肺復張組（I組）和對照組（C組）。術前制作信封，并于手術日晨將信封送至手術間。主管麻醉醫生拆開信封（信封中有具體麻醉分組與詳細研究方案，該麻醉醫生按照研究方案進行麻醉，但不參與后續研究）。后續數據均由另一名對分組未知的研究人員進行收集。具體試驗干預如下：兩組患者分別于氣管插管后5min（T1）、手術結束時（T2）及拔除氣管導管后20min（T3）進行肺超聲檢查，I組若在T1和T2時超聲顯示肺不張（+），則在肺超聲可視化指導下進行肺復張，C組暫不做處理。肺復張時采用壓力控制通氣，驅動壓15cmH2O，I∶E=1∶1，初始PEEP?5cmH2O，每次遞增5cmH2O，每個壓力（5、10、15cmH2O······）設置維持3個呼吸。當肺超聲顯示肺不張消失時，此時PEEP不再增加。隨后維持該壓力10個呼吸。最大壓力為40cmH2O（驅動壓力15cmH2O+PEEP?30cmH2O）[9]。手術結束后兩組患者送至麻醉復蘇室（post-anesthesia?care?unit，PACU），拔管后患者鼻導管吸氧（2～3L/min）約30min，于T3再次進行肺超聲檢查并測血氣分析，觀察無異常后送患者回病房。

1.4??肺超聲檢查與評分

肺超聲檢查時將患者兩側胸廓分為12個區域。選擇低頻凸陣探頭檢查每個肺區域內圖像：正常呼吸時，在胸膜線可探測到臟壁層胸膜隨呼吸運動而移動的水平方向相對滑動（肺滑動征）；胸膜與肺界面聲阻抗不同產生反射形成水平征象（A線）；超聲波經氣–液界面層層反射與折射形成“彗星尾”征象（B線）；肺不張時則為類似實性組織的局限性高回聲區域，并伴有由支氣管組成的小梁樣結構[10]。肺超聲評分根據超聲圖像采用數字評分評估肺通氣量情況，每個肺區域評分0～3分。0分：通氣量正常，超聲顯示“肺滑動征”與A線或伴隨0～2根B線；1分：通氣量中度減少，超聲顯示≥3根B線；2分：通氣量嚴重減少，超聲顯示B線融合；3分：通氣量完全喪失，超聲顯示胸膜下肺實變[11]。

1.5??觀察指標

主要指標：T1、T2及T3時點兩組患者的肺不張發生率；次要指標：兩組術后低氧血癥（PaO2/FiO2?<300mmHg）發生率與肺超聲評分。

1.6??統計學方法

采用G-power?3.1軟件對樣本量進行計算。預實驗中C組拔管后肺不張發生率54.5%（6/11），I組肺不張發生率33.3%（3/9），經計算效應值=0.425。取α=0.05，效能：1–β=0.9，所需樣本量為59例，考慮20%釋放率，最終需樣本量71例。采用SPSS?24.0軟件對數據進行分析。計量資料經正態性檢驗后，滿足正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態分布的以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney?U檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用Fisher精確概率法或c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

本研究最終入組76例患者，兩組患者的年齡、BMI、ASA分級差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

圍手術期兩組患者的肺不張發生率見表2。T1及T2時點兩組患者的肺不張發生率差異無統計學意義（P>0.05），I組T3時點肺不張發生率顯著低于C組（15.8%?vs.?73.7%，P<0.001）。

兩組患者的手術時間、術中補液量、出血量及住院時間無明顯差異。與C組相比，I組術后低氧血癥發生率顯著降低（5.3%?vs.?23.7%，P=0.047）；氧合指數明顯改善[（368.9±41.4）vs.（335.0±53.8），P=0.003]，見表3。

T1及T2時點兩組患者的每個肺區域內肺超聲評分差異無統計學意義（P>0.05）；I組T3時點后上、后下區域肺超聲評分較C組顯著降低（P<0.01），見圖1。

3??討論

腹腔鏡前列腺癌根治術由于創傷小、恢復快，已成為前列腺癌根治性手術中最主要的術式。為創造良好的手術視野和暴露條件，術中采用極端Trendelenburg體位和較高氣腹壓力，上述因素的聯合作用使患者術中肺組織受壓，功能殘氣量下降。本臨床研究中，未實施肺復張前，C組和I組患者T2時點肺不張發生率分別為73.7%和65.8%，說明腹腔鏡前列腺癌根治術后肺不張發生率較高。在前期的研究中，本研究團隊證實肺超聲可在圍手術期重復使用，且靈敏、準確、無輻射損傷，本研究是在前期觀察性研究基礎上的進一步探索[7-8]。T2時點采用肺超聲檢查顯示有肺不張時，在肺超聲可視化指導下進行肺復張，I組患者拔管后肺不張發生率降至15.8%，C組無干預措施，肺不張發生率無變化。

越來越多的研究證實全身麻醉中肺復張對預防術后肺萎陷和改善氧合的優勢，然而部分學者對肺復張的作用仍持否定觀點，因高驅動壓可能導致充氣的肺泡過度擴張，從而增加呼吸機相關肺損傷的風險[12-14]。Kung等[15]證實采用逐步遞增PEEP的方式可有效改善術后肺功能。在總結前人經驗的基礎上，本研究I組中進行肺復張初始PEEP為5cmH2O，每次遞增5cmH2O，每個壓力維持3個呼吸，結果表明應用此復張方法效果確切[9]。雖然肺復張時因回心血量減少可造成低血壓和心動過緩，但其發生率低且對血流動力學影響是短暫和自限性的，同時術中持續有創動脈監測、心電監護及適當使用血管活性藥物，保證每一位患者的安全[16]。肺超聲的使用既避免對無肺不張患者進行肺復張，又避免老年肺大皰患者因復張壓力過大導致氣胸。

迄今為止，有關PEEP對PPCs的作用一直是學者們爭論的話題，而最佳的PEEP值仍無定論。?stberg等[17]研究指出，單獨使用PEEP為7cmH2O或9cmH2O時可有效降低術后肺不張發生率，而無須實施額外肺復張；Hemmes等[18-19]則證實無論PEEP高低（>12cmH2O或<2cmH2O）對降低PPCs都無明顯作用?？紤]到長時間氣腹壓力對氣道壓的影響，為避免氣道壓進一步增加，故本研究兩組患者均未設置PEEP。

Blum等[20-21]研究指出全身麻醉術后低氧血癥的發生率為20.6%～50.0%，本研究中C組因未實施肺復張，術后低氧血癥發生率23.7%；而經肺復張后，I組術后低氧血癥發生率降至5.3%，且氧合指數明顯改善。由此證實肺復張后閉合的肺泡重新擴張，患者通氣功能恢復。與Monastesse等[11]研究結果類似，本研究中肺不張主要發生于雙側下肺區域，主要原因是術中極端Trendelenburg體位時下肺區域不僅受重力影響，且受來自心臟、縱隔、腹部臟器及CO2壓迫，故此區域更易發生肺泡早期閉合[22]。

本研究中兩組患者的住院時間并無顯著差異，主要原因是結束試驗后在PACU及安返病房后兩組中肺不張（+）患者均由管床護士對其進行翻身拍背，并鼓勵患者咳嗽咳痰、早期下床功能鍛煉，這些綜合措施均可促使肺功能恢復，有效改善術后肺不張。在患者返回病房后，本研究未再對患者進行肺超聲追蹤檢查，這是本研究不足之一。此外，本研究在C組和I組患者麻醉誘導后T1時點僅識別出1例和3例肺不張患者，雖然既往研究指出全身麻醉后肺不張發生率高達90%，但本研究中兩組患者在T1時點并未得出相關結果。分析主要原因：①雖然誘導時純氧（FiO2=1.0）吸入，但氣管插管后麻醉醫生立即將FiO2調至0.5，以防止氧濃度過高致吸入性肺不張；②氣管插管后氣體流向非依賴性肺區域至呼吸末容積減少，依賴性肺區域肺泡閉合這一過程多在10min后形成[5]。為不干擾手術進程，本研究設計為在T1時點進行第一次肺超聲檢查。由于氣管插管后肺不張檢出率較低，故本研究未能證明在T1時點進行肺復張對PPCs的影響，也是本研究另一不足之處。

最后，由于C組未實施肺復張，故本研究暫未能證明肺超聲可視化指導下肺復張較傳統復張方法更能降低復張壓力，這也是本研究團隊未來需探索的問題。由于肺不張可在全身麻醉后高發，故肺復張適用于接受全身麻醉的大多數手術患者，本團隊鼓勵進一步擴大不同手術類型及不同人群的隊列研究。

綜上，腹腔鏡前列腺癌根治術在手術結束時使用肺超聲檢查，對肺不張患者在肺超聲可視化指導下行肺復張，可有效降低術后肺不張與低氧血癥的發生率，并改善肺通氣功能。

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