中成藥治療慢性萎縮性胃炎的網狀Meta分析

王超雷 梁遠峰 羅 緒 陳雪晴 彭卓崳 李桂賢　

中成藥治療慢性萎縮性胃炎的網狀Meta分析

王超雷1梁遠峰1羅 緒1陳雪晴1彭卓崳2李桂賢2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

目的：系統性評價中成藥治療慢性萎縮性胃炎的可靠性以及有效性。方法：通過計算機檢索CNKI、VIP、CBM、WOS、WAN FANG DATA、PUBMED等數據庫中成藥治療慢性萎縮性胃炎的RCT研究，檢索時間設置為各數據庫建庫至2021年3月，由兩名研究人員合作篩選文獻并進行數據提取，當意見出現分歧時，由第3位研究者參與討論完成。借助RevMan 5.3軟件做文獻質量與風險偏倚評估，Stata 16軟件對整理的數據進行分析，運用R軟件（4.0.5版本）繪制不同干預措施下的等級圖。結果：最終納入22項RCTs與16項半RCTs，共3 884例患者，包括7種中成藥。網狀Meta分析結果顯示，在改善臨床癥狀方面，優先選擇楓蓼腸胃康膠囊；香砂養胃丸對于改善內鏡下黏膜情況有明顯優勢；改善病理組織學方面氣滯胃痛顆粒較優；抗Hp方面作用明顯的是枳術寬中膠囊。結論：在常規西藥治療的基礎上聯合使用中成藥可以提升慢性萎縮性胃炎的臨床療效。但各種中成藥所納入的研究質量存在差異，項目研究結果需更嚴謹的RCTs來進一步驗證。

慢性萎縮性胃炎；網狀Meta分析；中成藥；隨機對照試驗

引言

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是臨床上常見的消化系統疾病，主要以胃脘部脹滿、疼痛，燒心，噯氣，食欲不振，或消化不良，貧血等為臨床表現，其主要的病理特征是胃組織顯著炎癥細胞浸潤，固有腺體破壞、排列紊亂、數量減少，或伴有腸上皮化生、異型增生，是一種多致病因素性疾病及胃癌癌前病變[1]。目前慢性萎縮性胃炎的治療仍然以藥物治療為主，如胃黏膜保護劑、抑酸藥、根除幽門螺旋桿菌、胃腸動力藥、維生素類藥物等[2]。長期使用上述常規西藥治療，雖然療效顯著，但會產生耐藥情況和毒副作用。大量臨床研究表明，常規西藥配合使用中成藥，往往起到事半功倍的效果。

目前市場上治療慢性萎縮性胃炎的中成藥較多，因此如何正確地選擇中成藥是臨床醫生面臨的巨大難題。大量臨床實踐證明中成藥治療慢性萎縮性胃炎的療效顯著，但大多集中于中成藥與常規西藥的對比，對于不同中成藥間療效比較的研究尚屬空缺。因此本研究在網狀Meta分析的基礎上，對比多種中成藥治療慢性萎縮性胃炎的療效，總結不良反應，以期為臨床用藥提供最優參考與循證醫學支撐。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由2位研究者獨立使用計算機檢索包括CNKI、VIP、CBM、WOS、WAN FANG DATA、PUBMED等數據庫中成藥治療慢性萎縮性胃炎的RCT研究，檢索時間設置為各數據庫建庫至2021年3月，中文檢索詞包括中成藥、慢性萎縮性胃炎、臨床觀察、療效觀察、膠囊、片、丸、顆粒、隨機對照試驗等，英文檢索詞包括Chinese patent medicine、randomized controlled trial、CAG、capsule、clinical observation等。

1.2 納入標準

（1）研究類型：中成藥治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：同《慢性胃炎中醫診療專家共識意見》[3]中診斷相符的患者，性別、病程、年齡、Hp感染、黏膜病理類型不限。（3）干預措施：對照組采用常規西藥治療，主要包括質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗生素、胃腸動力藥、維生素類藥，治療組采用經過國家藥物監管部門批準合法上市的中成藥和常規西藥。（4）結局指標：臨床癥狀體征的總改善有效率、內鏡下胃黏膜炎癥的恢復情況、病理組織學改善情況、Hp根除情況，以及不良反應。只要符合以上任意一項指標即可納入研究。

1.3 排除標準

（1）以中成藥治療慢性萎縮性胃炎的動物實驗類文獻、涉及一稿多發的文獻、療效觀察、個案報道、會議論文，以及非隨機對照試驗類文章。（2）同指南上慢性萎縮性胃炎診斷標準不符，或者是慢性萎縮性胃炎合并有其他系統疾病的文獻。（3）干預措施單純使用中成藥治療或聯合中醫其他治法、臨床療效標準與結局指標不符或資料報告缺失無法正常獲取的文獻。（4）為保證研究結果的客觀真實性，排除隨機對照試驗少于2篇的中成藥。

1.4 文獻篩選與數據提取

本項研究由2位研究人員合作篩選文獻，通過初步篩選后進行數據提取，若研究人員意見出現分歧，則由第3位研究者參與討論完成。通過NoteExpress排除重復文獻，下載文獻，合并不同檢索詞下獲取的文獻，建立文獻數據庫，然后由兩名研究者瀏覽文獻題目、摘要、全文，進一步篩選符合標準的文獻。提取的資料內容：文獻名稱、第一作者、發表年份、研究中對象特征（性別、年齡、病程）、病例數、結局指標、干預措施、不良反應、偏倚風險等。

1.5 質量評價

使用Cochrane系統評價員手冊5.3推薦的質量評估工具[4]，對納入的研究進行偏倚風險評估。評價內容分為隨機序列產生、分配隱藏、研究對象盲法、數據完整性、結果評價盲法、選擇性報告、其他來源偏倚共7個方面，并對每一方面內容作出低風險（low risk）、不明風險（unclear risk）和高風險（high risk）判斷，然后通過分析軟件Revman 5.3制作偏倚風險圖。

1.6 統計分析

采用RevMan 5.3軟件做文獻質量與風險偏倚評估；用軟件 Stata 16軟件對整理的數據進行分析；用R4.0.5繪制不同干預措施的等級圖，從而判斷不同措施的療效排序。針對不同的干預措施，繪制對比證據網絡圖，若雙臂以上的隨機試驗則拆分為符合研究的雙臂（如中成藥組、西藥組、中成藥＋西藥組則拆分為中成藥組與中成藥＋西藥組）。Stata 16繪制的網狀關系圖，圖中連線越粗，表示的是其對應的2個干預措施之間RCT數目越多；關系圖中圓點的大小，表示該干預措施樣本量的大小。使用節點分裂模型和不一致因子判斷網狀Meta分析的異質性和不一致性。本文嚴格的參照系統評價和網狀Meta分析優先報告條目[5]作出報告。

2 結果

2.1 文獻結果

初檢索文獻2 732篇，通過NoteExpress軟件與人工閱讀層層篩選后，最終納入了38篇文獻，全部為中文文獻，具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

通過篩選，共納入38項研究，均為中文文獻，總計3 884名患者，其中治療組1 957例，對照組1 925例，治療組在對照組基礎上分別聯用7種中成藥，其中胃復春4項，摩洛丹7項，枳術寬中膠囊4項，楓蓼腸胃康膠囊2項，香砂養胃丸6項，氣滯胃痛顆粒2項，養胃顆粒13項；對照組使用常規西藥包括鋁碳酸鎂、葉酸、雷貝拉唑、抗Hp三聯、抗Hp四聯、維生素、替普瑞酮等藥物。7種干預措施中，包含2項三臂研究，其余均為兩臂研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

納入研究（作者/年份）療程樣本量年齡/歲干預措施結局指標 治療組對照組治療組對照組治療組對照組 蔡和利2010[6]12周505041±3.541±3.5AX②⑤ 曹瑞珍2016[7]24周302543±243±2AX①⑤ 樊燕峰2020[8]8周545144.8±12.544.6±12.7AX①②③ 鄔虹敏2000[9]6月583646.1±6.943.6±10.31AX①④ 王 玲2020[10]2周929253.08±3.6123.9±0.75BX①⑤ 肖志群2019[11]2周464654.1±2.752.3±2.5BX①②③⑤ 張夢夢2016[12]12周303033.4±10.3235.62±9.34BX①②③⑤ 李 耿2012[13]3月848441±342±8BX①②③ 何旭東2017[14]6月54554346BX①④ 王雯紅2018[15]2周404056.3±10.656.3±10.6BX①②③ 師耀美2017[16]3月555453.93±1.9853.12±1.32BX①③④ 李佳佳2019[17]2月373768.32±4.3669.56±4.78CX①②③ 項紅霞2020[18]4周636351.50±6.8751.50±6.87CX①②③④⑤ 李 多2018[19]14天404046.1±5.945.5±6.2CX①②③④ 李 多2019[20]14天404062.4±8.162.4±8.1CX①④⑤ 李燕君2020[21]3月505055.87±6.4156.07±6.11DX①④⑤ 李賽蓮2018[22]3月515155.86±6.456.03±6.12DX① 李 錦2019[23]4月404049.3±8.448.6±8.1EX①②③ 雷 瓊2018[24]8周454543.5±642.6±6.８EX②③⑤ 蔣春梅2018[25]1月252543.65±1.5644.25±1.26EX①⑤ 楊 云2017[26]8周555548.6±7.349.1±7.0EX①③⑤ 夏志勇2020[27]4周404052.552.5EX①③ 孔祥才2018[28]3月454551. 68 ±7.6151. 7 ± 7.63EX①②③⑤ 劉小娟2020[29]3月343462.82±7.0163.43±6.79FX①③④⑤ 趙林林2018[30]13天494956. 78 ± 4. 244. 82 ± 1. 34FX①②③ 孫兆雙2017[31]21天404037.1±6.54536.2±6.313GX①②③④ 章 欣2020[32]6周767651.2±13.150.7±12.3GX②③ 楊美琰2020[33]4月666651.37±3.4951.42±3.52GX②③ 王 芳2017[34]4月424250.1±10.549.4±9.8GX①④ 王 玲2020[35]3M909046.78±5.7746.61±5.78GX①②③ 何子彬2018[36]4W535350.3±5.650.7±5.1GX①②③④⑤ 張樂樂2019[37]90天414045.83±7.0346.25±6.58GX①②③④⑤ 趙晶鳳2018[38]90天797950.83±10.0951.2±10.99GX①② 楊緒楓2017[39]12周404047.3±3.245.2±4.1GX②③ 何飛云2017[40]3月535346.8±10.3447.23±10.2GX①④ 竺天雨2020[41]6周303058.6±10.159.6±14.9GX①②③ 王建國2015[42]5月909044. 4±13. 443. 6 ± 13. 6GX①②④ 丁 文2019[43]2月504941.5±13.941.2±12.2GX②⑤

注：A為常規西藥＋胃復春片；B為常規西藥＋摩羅丹；C為常規西藥＋枳術寬中膠囊；D為常規西藥＋楓蓼腸胃康膠囊；E為常規西藥＋香砂養胃丸；F為常規西藥＋氣滯胃痛顆粒；G為常規西藥＋養胃顆粒；X為常規西藥治療。①：臨床癥狀改善；②：內鏡下黏膜改善；③：病理組織學改善；④：Hp療效；⑤：不良反應。

2.3 風險偏倚評價

（1）隨機序列產生：本次研究納入的38篇文獻均采用隨機分配，其中提到隨機數字表法的22項，評為低風險，其余16篇文獻僅僅提及“隨機”“對照”，評為未知風險；（2）分配隱藏、研究對象盲法：1項研究涉及分配盲法[25]，評為低風險，其余所有研究均未提及，評為未知風險；（3）結果評價盲法：所有研究均未提及，評為未知風險；（4）不完整結局、選擇性報告：所有納入文獻結局指標完整、進行了完整報告，評為低風險；（5）其他來源偏倚：所有文獻均未提及，故評為未知風險。具體風險偏倚情況見圖2。

圖2 風險偏倚情況

2.4 網狀Meta分析

2.4.1 臨床癥狀療效總有效率

2.4.1.1 證據網絡

對中成藥治療慢性萎縮性胃炎癥狀療效總有效率的數據分析，38篇納入文獻中涉及33篇文獻，包括7種中成藥，共3455名患者，都是雙臂試驗，中成藥兩兩比較最多的是養胃顆粒，網狀關系圖顯示無閉合環形成，無中成藥之間的直接比較。具體網狀Meta分析干預措施關系見圖3。

圖3 臨床癥狀療效總有效率的證據網絡圖

注：線條粗細代表具體研究數量，圓點大小表示該研究樣本量。

2.4.1.2 發表偏倚

對納入的33項研究7種不同干預措施制作比較-校正漏斗圖，不同顏色的圓點代表不同的2種干預措施間的直接比較，結果顯示漏斗圖基本分布于中線X＝0兩側，但兩側對稱性一般，提示小樣本效應或發表偏倚可能存在。

2.4.1.3 不同干預措施療效比較

用貝葉斯方法對不同中成藥治療慢性萎縮性胃炎癥狀療效進行排序，等級1表示最好，等級7表示最差。網狀分析結果顯示，療效排序依次是楓蓼腸胃康膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.41）＞摩羅丹＋常規西藥（Rank1概率0.18）＞香砂養胃丸＋常規西藥（Rank1概率0.17）＞氣滯胃痛顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.16）＞胃復春片＋常規西藥（Rank1概率0.09）＞枳術寬中膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.03）＞養胃顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.01）。

2.4.2 內鏡下改善總有效率

2.4.2.1 證據網絡

對中成藥治療慢性萎縮性胃炎內鏡下改善總有效率的數據分析，38篇納入文獻中涉及25篇文獻，包括6種中成藥，共2 554名患者，都是雙臂試驗，中成藥兩兩比較最多的是養胃顆粒，網狀關系圖顯示無閉合環形成，無中成藥之間的直接比較。具體網狀Meta分析干預措施關系見圖4。

圖4 內鏡下改善療效總有效率的證據網絡圖

2.4.2.2 發表偏倚

對納入的25項研究6種不同干預措施制作比較-校正漏斗圖，不同顏色的圓點代表不同的2種干預措施間的直接比較，結果顯示漏斗圖基本分布于中線X＝0兩側，但兩側對稱性一般，提示小樣本效應或發表偏倚可能存在。

2.4.2.3 不同干預措施療效比較

網狀分析結果顯示，不同中成藥治療慢性萎縮性胃炎內鏡下療效改善排序依次為香砂養胃丸＋常規西藥（Rank1概率0.45）＞氣滯胃痛顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.2）＞胃復春片＋常規西藥（Rank1概率0.1）＞枳術寬中膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.05）＞摩羅丹＋常規西藥（Rank1概率0.04）＞養胃顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.01）。

2.4.3 病理組織學療效比較

2.4.3.1 證據網絡

對中成藥治療慢性萎縮性胃炎內鏡下改善總有效率的數據分析，38篇納入文獻中涉及23篇文獻，包括6種中成藥，共2 348名患者，都是雙臂試驗，中成藥兩兩比較最多的是養胃顆粒，網狀關系圖顯示無閉合環形成，無中成藥之間的直接比較。具體網狀Meta分析干預措施關系見圖5。

圖5 病理組織學療效總有效率的證據網絡圖

2.4.3.2 發表偏倚

對納入的23項研究6種不同干預措施制作比較-校正漏斗圖，不同顏色的圓點代表不同的2種干預措施間的直接比較，結果顯示漏斗圖基本分布于中線X＝0兩側，但兩側對稱性一般，提示小樣本效應或發表偏倚可能存在。

2.4.3.3 不同干預措施療效比較

網狀分析結果顯示，不同中成藥治療慢性萎縮性胃炎病理組織學療效排序依次為氣滯胃痛顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.42）＞香砂養胃丸＋常規西藥（Rank1概率0.41）＞枳術寬中膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.1）＞摩羅丹＋常規西藥（Rank1概率0.03）＞胃復春片＋常規西藥（Rank1概率0.02）＞養胃顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.01）。

2.4.4 抗Hp療效比較

2.4.4.1 證據網絡

對中成藥治療慢性萎縮性胃炎抗Hp總有效率的數據分析，38篇納入文獻中涉及16篇文獻，包括5種中成藥，共1726名患者，都是雙臂試驗，中成藥兩兩比較最多的是養胃顆粒，網狀關系圖顯示無閉合環形成，無中成藥之間的直接比較。具體網狀Meta分析干預措施關系見圖6。

圖6 抗Hp總有效率的證據網絡圖

2.4.4.2 發表偏倚

對納入的16項研究5種不同干預措施制作比較—校正漏斗圖，不同顏色的圓點代表不同的兩種干預措施間的直接比較，結果顯示漏斗圖基本對稱地分布于中線X＝0兩側，表示本項研究存在小樣本研究或風險偏倚的概率較小。

2.4.4.3 不同干預措施療效比較

網狀分析結果顯示，不同中成藥治療慢性萎縮性胃炎抗Hp療效排序依次為枳術寬中膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.58）＞氣滯胃痛顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.21）＞楓蓼腸胃康膠囊＋常規西藥（Rank1概率0.2）＞摩羅丹＋常規西藥（Rank1概率0.02）＞養胃顆粒＋常規西藥（Rank1概率0.01）。

2.4.5 安全性分析

納入的38項研究中，共16項提到不良反應，7種不同中成藥共納入807位患者。其中胃復春組納入80位患者，出現不良反應事件6例，其中口干2例，惡心2例，胸悶、便秘各1例，其發生率為7.5%。摩洛丹組納入168位患者，出現不良反應事件9例，其中惡心4例，頭痛3例，腹痛1例，其發生率為5.35%。枳術寬中膠囊納入103位患者，出現不良反應事件9例，未說明具體情況，其發生率為8.73%。楓蓼腸胃康膠囊組納入50位患者，出現不良反應事件3例，未說明具體情況，其發生率為6%。香砂養胃丸組納入170位患者，出現不良反應事件11例，其中胃腸道反應4例，頭痛1例，其余未說明具體情況，其發生率為6.47%。氣滯胃痛顆粒組納入34位患者，出現不良反應事件6例，未說明具體情況，其發生率為17.64%。養胃顆粒組納入143位患者，出現不良反應事件11例，其中胃腸道反應5例，頭暈1例，皮疹1例，其余未說明，其發生率為7.69%。常規西藥組共納入692位患者，84例不良反應事件，總發生率為12.13%。

3 討論

慢性萎縮性胃炎屬于中醫“胃脘痛”“胃痞”范疇，目前國內在治療該病時中成藥使用廣泛，大量臨床研究報道顯示療效顯著，且出現了許多對于單一中成藥的系統評價報告，但缺乏不同中成藥之間的直接比較，因此本文通過網狀Meta分析的方式從慢性萎縮性胃炎臨床癥狀、內鏡下黏膜改善、病理組織學情況、抗Hp療效多個角度進行比較，以期形成中成藥治療該疾病的最優方案，為臨床提供可靠的循證依據。

本研究結果顯示，胃復春片、摩洛丹、枳術寬中膠囊、楓蓼腸胃康膠囊、香砂養胃丸、氣滯胃痛顆粒、養胃顆粒聯合常規西藥治療慢性萎縮性胃炎在改善臨床癥狀、內鏡下黏膜情況、病理組織學、抗Hp方面均優于常規西藥治療。同時在改善臨床癥狀方面首選楓蓼腸胃康膠囊；改善內鏡下黏膜情況首選香砂養胃丸；改善病理組織學優先選擇氣滯胃痛顆粒；抗Hp方面優先選擇枳術寬中膠囊。

4 結束語

綜上所述，中成藥在聯合西藥常規基礎上治療慢性萎縮性胃炎均有顯著療效，且不同中成藥從不同角度改善慢性萎縮性胃炎具有優劣性，這為臨床選擇最優中成藥提供了依據。另外，本研究尚有許多不足之處，如納入文獻并非全是隨機對照試驗，隨機對照試驗設計不夠嚴謹，個別干預措施納入研究較少，不同干預措施樣本量差異大。因此，需要更高質量的RCTs對本研究結論進行驗證，為臨床應用中成藥治療慢性萎縮性胃炎提供循證支撐。

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Mesh Meta-Analysis of Chinese Patent Medicines in the Treatment of Chronic Atrophic Gastritis

Objective: To systematically evaluate the reliability and effectiveness of Chinese patent medicines in the treatment of chronic atrophic gastritis. Methods: RCT studies in the treatment of chronic phic gastritis by Chinese patent medicines in CNKI, VIP, CBM,WOS, WAN FANG DATA, PUBMED and other databases were searched by computer. The retrieval time was set to March 2021 when each database was built. Two researchers jointly screened literatures and extracted data. In case of disagreement, the third researcher participated in the discussion. RevMan 5.3 software was used to evaluate literature quality and risk bias, Stata 16 software was used to analyze the collated data, and R software (version 4.0.5) was used to draw grade maps under different interventions. Results: 22 RCTs and 16 semi-RCTs were included, involving 3884 patients, including 7 Chinese patent medicines. The results of mesh Meta-analysis showed that Fengliao Changweikang capsule was preferred in improving clinical symptoms. Xiangsha Yangwei pill has obvious advantages in improving mucosal conditions under endoscopy. Qizhi Weitong granule is better in improving histopathology. Zhizhu Kuanzhong Capsule has a significant anti-Hp effect. Conclusion: Combined use of Chinese patent medicine on the basis of conventional western medicine treatment can improve the clinical efficacy of chronic atrophic gastritis. However, there are differences in the quality of studies included in various Chinese patent medicines, and the research results of the project need to be further verified by more rigorous RCTs.

chronic atrophic gastritis; nesh Meta-analysis; Chinese patent medicines; randomized controlled trial

R573

A

1008-1151(2023)07-0123-06

2022-10-25

國家自然科學基金委員會地區基金項目“加味柴芍六君顆粒對TRL-NF-ΚB/SOCS串流介導UC免疫失衡的調節效應”（81260532）。

王超雷，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為中西醫結合診治消化系統疾病。

彭卓崳，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，教授，碩士研究生導師，研究方向為中西醫結合診治消化系統疾病。