單孔腹腔鏡在婦科疾病中的應用

解軍玉 綜述 姚紅梅 審校

(1濟寧醫學院臨床醫學院,濟寧 272013;2濟寧醫學院附屬醫院婦科,濟寧 272029)

近年來,隨著腹腔鏡技術的飛速發展,微創理念逐漸深入人心,人們對于美有了越來越高的追求,單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)應運而生。LESS是通過單一切口進行手術的一種腹腔鏡手術技術,主要分為經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TI-LESS)和經陰道單孔腹腔鏡手術(transvaginal laparoendoscopic single-site surgery,TV-LESS)[1],其中經臍單孔腹腔鏡是婦科單孔腹腔鏡最常見的入路。與傳統的多孔腹腔鏡手術相比,LESS有利于標本的取出,遵循切口無瘤原則,具有損傷小、術后疼痛輕等優點[2],有利于患者恢復且符合女性的愛美心理。但是大量臨床實踐發現,LESS手術器械之間相互干擾,缺少操作三角,影響手術視野的暴露和鏡頭監視,一定程度上影響了手術的精確性。本文就LESS在婦科疾病中的應用效果、現存問題和發展趨勢做一綜述,以期為LESS的發展提供參考。

1 LESS

1969年Clifford Wheeless報道了第一例經臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術,通過臍部切口建立了氣腹并置入腹腔鏡,利用活檢鉗實現輸卵管結扎,是LESS在婦科疾病中的首次應用。1991年Pelosi采用LESS技術成功實施了第一例子宮與雙側輸卵管卵巢切除術,并肯定了該手術方式的安全性和有效性。但是由于操作問題及醫療器械的限制,LESS發展緩慢,直至近年來LESS專用入路平臺的出現,LESS才在臨床上廣泛應用,幾乎涵蓋婦科所有手術領域,并且具有損傷小、疼痛輕、美容效果好等優勢[3]。

2 LESS與婦科疾病

2.1 婦科良性疾病

2.1.1卵巢良性腫瘤 卵巢良性腫瘤約占所有卵巢腫瘤的90%[4],好發于育齡期女性。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術是其常見的外科干預方式,但腫瘤的體積及內容物的溢出限制了腹腔鏡的應用,LESS很好解決了這一困擾。外科醫生能夠通過LESS切除直徑為20cm的腫瘤,LESS創建的相對較大的切口及切口保護器的擴張作用有助于大塊標本的取出[5-6]。對比常規腹腔鏡,LESS穿刺位置單一,可以有效地減少穿刺造成損傷的風險,并且LESS可以將腫瘤牽引至臍部切口,通過體外抽吸囊性內容物來減少體積,可以有效減少操作期間破裂發生的可能性。與常規腹腔鏡相比,LESS卵巢腫瘤剝除術中腫瘤內容物的溢出率顯著降低,并且對卵巢儲備功能沒有明顯的影響[7-9]。在卵巢良性腫瘤剝除術中,LESS雖然需要更長的手術時間,但是術后恢復較好,術后疼痛更輕,住院時間更短[10]。因此,對于卵巢良性腫瘤,LESS 是可行的,對于直徑較大、常規腹腔鏡難以處理的腫瘤,可考慮為首選。

2.1.2子宮肌瘤 子宮肌瘤的治療主要取決于肌瘤的大小、數量、肌瘤的位置、類型、癥狀及有無生育要求等。目前,子宮肌瘤切除術仍然是常用的治療方法。與常規腹腔鏡檢查相比,LESS不會導致縫合時間和住院時間延長[11-12],標本取出時間、術后下地時間、術后首次排氣時間、住院時間均縮短,腹壁瘢痕滿意度更高[13]。在常規腹腔鏡中,肌瘤切除后需要使用肌瘤鉆將子宮肌瘤粉碎后通過腹腔鏡切口取出。雖然子宮肌瘤惡變率只有1/350,但是子宮肌瘤與子宮肉瘤在術前的鑒別診斷尤其困難,缺乏術前診斷標準。腹腔鏡下剝除子宮肌瘤之后,通常將肌瘤放入標本袋中進行粉碎,防止腫瘤在腹腔內的播散[14]。LESS臍部的切口較大,在打開后可以達到3cm,且配備切口保護器,可以將剝除的瘤體夾至此處,對于較小的瘤體可直接取出,較大的瘤體也可經標本袋內切開后分次取出,可以防止肌瘤鉆造成的血管及器官的損傷,避免腫瘤播散。因此,LESS對于子宮肌瘤切除術更具優勢。

2.1.3子宮腺肌病 子宮腺肌病病灶邊界常常顯示不清,關于LESS腺肌病病灶切除術的報道相對較少,對于近絕經期的女性來說,子宮切除術是一種較好的手術方式[15]。舉宮器的配合能盡可能降低子宮切除難度,切除的子宮可以經陰道取出,進行陰道頂端縫合。對于沒有陰道分娩史或陰道狹窄的患者,可以采用經臍部取出[16]。LESS子宮切除與常規腹腔鏡具有相似的適應證及禁忌證,對于盆腔粘連較重等手術難度較高的患者不推薦使用。一項前瞻性隨機對照研究[17]顯示,與常規腹腔鏡子宮切除術相比,LESS子宮切除術在失血、住院時間、中轉開腹、并發癥等方面具有相似的結果。對于子宮較大的患者,需要術者在具備熟練的LESS手術經驗基礎上才可進行[18]。此外,LESS器械自臍部進入,避免了宮體對器械的干擾,可以更好地處理宮旁組織。

2.1.4輸卵管妊娠 腹腔鏡已經成為異位妊娠的首選手術方式,主要包括輸卵管切除術和開窗取胚術。Yoon等[19]報道了20名行單孔腹腔鏡輸卵管切除術的輸卵管妊娠女性,證實了LESS輸卵管切除術是可行且有前景的。與常規腹腔鏡相比,LESS在異位妊娠手術中失血量、術后疲憊和住院時間顯著降低,證實了LESS異位妊娠手術的安全性[20]。Tong等[21]的手術視頻也證實了輸卵管妊娠開窗取胚術可以安全進行,并且效果良好。

2.1.5妊娠期疾病 過去,不鼓勵使用腹腔鏡治療妊娠中晚期的附件腫塊。與開腹手術相比,腹腔鏡手術在使用穿刺針時可能導致子宮穿孔,使用單極電凝時可能對子宮或胎兒造成損傷,以及需要更長的手術時間。對于有癥狀的卵巢囊性腫塊的妊娠患者,腹腔鏡檢查是安全有效的,并且妊娠患者可以在懷孕的任何時期進行手術[22]。隨著LESS的發展,在妊娠期附件腫塊治療優勢也逐漸顯現出來。首先,單一臍部切口可減少因妊娠子宮大和瘢痕擴大引起的術后疼痛和不適,減輕患者的焦慮和恐懼。其次,臍孔是進入腹腔和在腹腔內操作的相對安全位置,可能避免因子宮增大和內臟移位造成潛在傷害。此外,LESS中的臍部切口為較大標本提供了一個安全有效的出口,而無需延長切口或者徹底粉碎,并且通過取物袋取出降低了腫塊內容物溢出的風險。與多孔腹腔鏡檢查相比,單孔組術后疼痛評分更低,住院時間更短,出院前焦慮自評量表評分更低[23]。因此,LESS有望成為妊娠期附件腫塊患者的首選手術方式。

2.2 婦科惡性腫瘤

2.2.1宮頸癌 廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結取樣術是目前早期宮頸癌的手術治療方式。與多孔腹腔鏡手術相比,LESS廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術術中出血量更少,應激反應輕微,有利于患者的術后恢復[24]。但是最新國內外診治指南推薦宮頸癌患者首選開腹手術治療,因此,暫不推薦LESS在宮頸癌的應用。

2.2.2子宮內膜癌 在婦科惡性腫瘤中,腹腔鏡在子宮內膜癌中應用最為廣泛,腹腔鏡下全面分期手術成為目前臨床上治療子宮內膜癌的主要方法。LESS應用于子宮內膜癌全面分期手術中是可行的,能取得和常規腹腔鏡相當的圍手術期臨床結局,并具有術后疼痛輕、美容效果佳等優點[25]。與常規腹腔鏡和機器人手術相比,LESS具有相似的手術結果和淋巴結檢出率[26]。相較于TI-LESS,TV-LESS效果更好,術后恢復更快,安全性更高,具有臨床應用價值,值得進一步推廣[27]。目前相關報道較少,需要更多的研究來預測其風險及優勢。

2.2.3卵巢癌 上皮性卵巢癌是卵巢癌最常見的腫瘤類型[28],卵巢癌早期分期手術首選開腹手術。腹腔鏡不僅可以確診卵巢癌,還可進行理想的腫瘤細胞減滅術可行性評估[29]。周容等[30]對LESS疑似晚期卵巢癌活檢的可行性和安全性進行了評估,與常規腹腔鏡相比,兩組的手術時間、術中出血量、并發癥無明顯差異。Cho等[31]將早期卵巢癌患者進行分組比較,包含40例LESS與41例剖腹手術,兩組患者的手術時間、并發癥發生率及無進展生存期無明顯差異;LESS組腫瘤溢出率更低,術中失血量更少,術后疼痛更輕,術后住院時間更短。由此可見,LESS在早期卵巢癌分期手術中是安全可行的。目前關于LESS在卵巢癌手術中的應用報道相對較少,仍處于探索性階段。

3 單孔腹腔鏡現存問題

3.1 切口并發癥

經臍單孔腹腔鏡以腹壁薄弱的臍部作為切口,存在切口感染、切口裂開甚至切口疝的可能性,是LESS最具爭議性的問題。切口并發癥的發生與患者自身因素、術中情況、醫生縫合技術及縫線材料等密切相關[32-33]。目前關于臍部切口并發癥的前瞻性研究極少,綜合相關文獻,我們建議從以下幾個方面預防。首先,除常規術前準備及手術消毒外,還應該重點消毒患者的臍部。由于臍部存在皺褶及生理凹陷,該區域而更容易出現衛生狀況不佳的情況,因此需要仔細充分消毒。其次,LESS切口略大于傳統腹腔鏡,關閉筋膜層更為復雜。需要充分暴露筋膜層,可先間斷縫合切口兩側筋膜層的頂端,上提未打結的縫線,使臍部切口的筋膜層暴露,遠離腹腔內容物進行縫合[32]。為防切口裂開等并發癥,建議使用單股可吸收線小針距縫合或抗菌涂層縫線。最后,要保持臍部干燥,定期進行切口檢查及更換敷料,術后2周內避免增加腹壓。

3.2 操作困難

目前限制LESS發展的主要因素就是操作困難。LESS主要通過單孔專用入路平臺置入常規腹腔鏡手術器械,器械與光視系統相互干擾,手術空間有限,難以形成手術三角區,影響術者對手術距離的準確判斷,影響了手術精準度和手術效率。此外,LESS只能由術者使用手術器械,在鏡下縫合時候缺少助手的牽拉,增加了手術縫合的難度。對于一些重度盆腔粘連的患者,為了手術安全不得不額外增加輔助孔,違背了單孔的初衷。因此,LESS對術者有更高的要求,臨床醫生的技術學習將相對較長,需要術者有豐富的經驗才能安全獨立完成。有學者認為,聯合達芬奇機器人系統可以取得更好的手術效果,但是費用昂貴,目前應用較少。

3.3 學習曲線

相對于常規腹腔鏡,LESS的學習曲線較長。Yi[34]在分析LESS對附件手術的手術曲線和學習結果后發現,LESS相對安全,在24例手術后,手術時間減少明顯。Lee等[35]研究顯示,術者在完成45例LESS子宮肌瘤切除術后,熟練程度明顯增加。LESS的學習曲線與常規腹腔鏡手術的經驗有關[36]。在腹腔鏡子宮切除術中,有30例的多孔腹腔鏡手術經驗的醫生,在25例LESS手術后即可達到手術要求。為了縮短學習曲線,我們建議術者先從LESS單純附件切除術等簡單手術著手,并且積累一定的多孔腹腔鏡手術經驗,可以明顯縮短學習曲線。

4 小結及展望

LESS技術為微創手術方式提供了新的手術選擇。LESS經臍部天然皺褶進行手術,實現了切口隱匿,做到了真正意義上的微創,符合了大眾對美的需求。在婦科良性疾病中,與多孔腹腔鏡相比,LESS具有相同的手術效果,更短的住院時間、更低的術后疼痛、更好的術后效果等優點。對于婦科惡性疾病來說,手術的安全性及術后患者的生存情況才是重中之重,還需要更多的臨床數據來證實。LESS目前面臨著臍部并發癥、操作困難、學習曲線長等困難,限制了LESS的發展,但是隨著LESS的不斷成熟,LESS可以成為一種為更多的患者帶來療效更好、痛苦更少、恢復更快的手術方式。

綜上所述,LESS是一種安全、可行的微創手術方式,但是在臨床實踐中仍具有一些局限性,相信隨著手術器械的完善、操作者的經驗積累,這些問題都將被解決。結合其創傷小、恢復快、術后疼痛低、美容效果佳等優勢,LESS未來發展空間巨大,具有廣闊的應用前景。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。