胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的療效觀察及預后因素的Logistic回歸分析

潘 紅,張文雯

(河南科技大學第一附屬醫院心胸外科,河南 洛陽 471000)

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是臨床肺惡性腫瘤中的一種, NSCLC的病理特征包括細胞分裂速度較慢等[1]。鑒于NSCLC腫瘤進展速度不是非常迅速的特征,臨床上可以抓住早期診斷治療的有利時機,以利預后改善,目前治療領域遵循的原則為手術方法與放化療聯合的綜合方案。但對不同階段患者,選擇術式的問題直接影響患者生存時間以及預后,相關研究提示胸腔鏡肺段切除術是值得推薦的選項之一,特別是相較胸腔鏡肺葉切除術而言,階段切除術已經愈發成為臨床認可的有效改善患者肺功能且有效提高生存質量的手術治療方案[2,3]。文獻提示,眾多因素會對NSCLC患者預后產生復雜影響,其中包括患者自身生理特征,例如年齡;還包括患者的病情特點,比如病情分期因素;同時治療因素以及其他環境因素(生活習慣等)也會對預后發生錯綜復雜的影響,且這些因素之間也存在復雜的相互作用[4,5];關于治療因素方面,是否選用手術方案以及手術方案的具體特征是非常重要的因素,而目前研究對胸腔鏡肺段切除術研究報道不多?；谏鲜?本研究擬探討使用胸腔鏡肺段切除術干預早期NSCLC患者的療效以及安全性,同時對潛在影響因素展開分析討論,希望為改善患者預后提供更多有用信息,并利于臨床規范治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月本院就診且擇期進行胸腔鏡肺段切除手術的NSCLC患者,納入病例總數為63例;研究符合倫理要求。(1)納入標準:確診的NSCLC患者,且為早期患者[6],診斷均經由病理學診斷確認;符合擇期進行本研究使用手術治療方案的指征,比如包含對手術耐受等;患者病情相對穩定,選擇腫瘤直徑<5mm的患者進行分析研究。(2)排除標準:同時罹患其他器官或系統惡性腫瘤的患者;近期有重大創傷史或感染史的受試對象;腫瘤為繼發性;以及正值妊娠哺乳期的女性患者;同時排除各種原因不能配合研究始終的受試對象。收集患者性別、年齡、體質指數、吸煙史、病理分型、病理分期,其中男39例、女24例,患者平均年齡60.77(SD:3.20)歲,基線體質指數水平21.36(SD:2.05)kg/m2,其中42例患者報告既往吸煙史;患者病情情況:病理分型以鱗癌17例、腺癌41例居多,同時包含其他病理類型患者共計5例;患者的病理分期包含Ⅰ期(31例),Ⅱ期(32例);同時受試對象中出現淋巴結轉移者為22例。

1.2 治療方法

手術中嚴格按照微創肺階段切除術步驟完成,其中的關鍵點包括:第5或6肋間腋中后線開孔觀察腫瘤特征;主操作孔為第4肋間腋前線,副操作孔為肩胛下;主操作孔開孔3～5cm,副操作孔1.5cm左右;隨后手術中按照相關規范完成肺段切除以及相關的淋巴結清掃操作。

1.3 觀察指標

①手術相關信息:手術持續時間、手術中患者出血情況、手術后是否流管放置的時長以及胸腔引流量水平;同時收集住院的總時間等信息;②腫瘤臨床病理基本情況:手術中切除的淋巴結以及縱膈淋巴結的數量水平等信息;③肺功能水平信息:本研究測定重要的三種肺功能指標,即第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume 1, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow, PEF);每個指標進行3次檢測,取算數平均值為研究分析的數據;測定時間包含術前和術后,術后測定時間點為手術結束后4周內完成。④不良反應信息:包含肺部不良反應、肺外其他不良反應以及手術相關不良反應,分別涉及肺不張、肺漏氣;心律失常、切口感染等。不良情況的信息收集在手術結束后4周內完成。⑤隨訪中的相關指標信息:本研究使電話及門診檢查共同完成隨訪相關指標收集,(第1年每3個月隨訪、第2年及以后均為每6個月隨訪);缺失、拒絕或中途死亡等意外時間導致的隨訪失敗按照失訪處理;隨訪結束時間為患者因腫瘤復發、轉移或腫瘤相關并發癥而死亡為隨訪結束,或納入本研究36個月。主要統計總生存率(overall survival OS, OS)和無瘤生存率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標和手術效果分析

研究結果提示,患者手術時間最短98～299min,手術時間的平均值符合正態分布,為(187.63±66.48)min;統計術中出血量可見出血量10～200mL,數據分布類型為正態,平均出血量76.32mL,離散趨勢指標標準差水平為22.44mL;放置引流管的時間為2～7d,平均4.36d,表示離散趨勢指標標準差水平為1.08d;放置引流管后引流胸腔積液量300～800mL,平均679.23mL,離散趨勢指標標準差水平為105.47mL;此外受試對象的住院時間3～8d,平均為(5.76±1.30)d。研究中患者淋巴結切除總數5～26個,平均9.41個,表示離散趨勢指標標準差水平為2.79個;縱膈淋巴結切除的數目統計結果提示,綜合淋巴結切除數量在4～15個,平均9.41個,離散趨勢指標標準差水平為3.47個。術中中轉開腹者為0例,增加輔助切口患者為0例。

2.2 肺功能情況分析

本研究總測定的提示肺功能的3個重要指標FVC、FEV1、PEF,均可見治療后更低(P<0.05);繼續隨訪可見4周后相關肺功能指標恢復,見表1。

表1 術前、術后肺功能指標比較

2.3 不良反應發生情況分析

本研究中隨訪不良反應率為4.76%;其中1例為肺部感染、1例肺不張、1例切口感染共3例不良反應,無肺漏氣、心律失常等其他不良反應發生。

2.4 預后情況分析

研究中除2例失訪,其余61例患者隨訪資料完整(隨訪成功率96.83%)。隨訪檢出14例死亡者(累計死亡率22.95%);另外累計OS水平為77.05%,無瘤生存率則為68.85%;研究中患者生存時間的平均水平為42.02(25.47～53.05)個月。

圖1 63例患者的生存曲線

2.5 患者OS的單因素分析

性別、吸煙史、FVC、FEV1、PEF不同的患者36月生存率比較差異無統計學意義,年齡、體質指數、病理分型、病理分期、淋巴結轉移是影響患者36月生存率的單因素(P<0.05),見表2。

表2 患者OS的單因素分析

2.6 患者OS的多因素分析

回歸分析結果提示,本研究中與OS降低存在統計學關聯的危險因素包括如下:年齡因素,年齡是OS降低的潛在危險因素,其OR值水平為3.025(P=0.015);還包括病理分級因素,其OR值水平為2.031(P=0.016);還包含臨床分期因素,其OR值水平為1.910(P=0.039);患者術后出現淋巴結轉移(36個月)因素也是潛在造成OS降低的危險因素,其OR值水平為3.664(P=0.021);另外體質指數因素也是重要的影響因素之一,其OR值水平為2.447(P=0.039),見表3。

表3 患者OS的多因素logistic回歸分析

3 討論

NSCLC是除了小細胞癌以外的肺癌,均被稱為非小細胞肺癌,比如臨床常見的的肺腺癌、肺鱗狀細胞癌等都屬于NSCLC的范疇;它不是一個獨立的疾病而是肺癌多種病理類型的綜合稱謂。小細胞肺癌屬于低分化的神經內分泌惡性腫瘤,往往惡性度高、進展也較為迅速,患者預后差,有特異的形態和免疫組化特點,治療上多不采用手術方案,而是針對其對化療敏感較高的特征使用化學治療方案。相對而言,NSCLC是適合選擇手術治療的肺癌類型。NSCLC患者早期早期進行外科手術治療是目前優選的治療方案,對改善預后具有積極意義。但是開胸手術患者常見術后肺功能長時間難以恢復。近年來臨床領域在不斷嘗試進行肺段切除,可以保留更多的正常肺組織,有利于患者的功能恢復[7]。探討手術療效可能與肺部功能的變化有關,這在國外Grambozov等[8]等學者的動物實驗中可明確,其提出處死NSCLC大鼠后發現肺組織結構發生異常。

本文所雙孔全胸腔鏡下肺段切除手術3例患者年齡較大(年齡>65歲)也能順利地完成肺段切除手術,且術后恢復良好[9]。這主要與肺段切除手術保留更多的正常肺組織有段有關,因此患者預后相對更佳[10]。選擇雙孔手術切口,切口位置易止血且彈性高,機體損傷小、疼痛輕,恢復快。雙孔視角更全面直觀,接近于開放手術視角,手術安全性高。本研究淋巴結和縱膈的切除均完整且圍手術期無并發癥發生,根據既往報道結果[11],肺段切除手術手術時間、術中出血量及術后引流管放置均優于肺葉切除術相關指標。肺段切除術創口更小,術后發生感染的機會小,且減輕了患者的疼痛程度,對術后盡快恢復有重要價值。術后短時間內,患者肺功能指標會顯著下降,但肺段切除術盡可能保留了肺部正常組織,本研究結果顯示,術后2周患者的肺功能指標得到恢復,術后4周時肺功能已恢復到術前。李金河等[12]指出,肺段切除術后6個月的肺功能指標FEVA和FVC損失少于肺葉切除,這與肺段可保留正常肺組織更多有關;隋天一等[13]研究發現,通過標準肺功能損失率來判斷NSCLC患者術后生存質量具有較高的敏感性,其中肺段切除術患者肺功能的損失更小,而術后6個月兩者無明顯差別?？紤]在后期研究中應關注術后患者遠期肺功能改變情況,以期明確肺段切除術的真正價值。

通過3年隨訪觀察,結果顯示肺段切除術患者3年生存率為77.05%,顯著高于葉永強等[2]報道的肺葉切除術后患者3年生存率53.85%,與王進等[14]報道的肺段切除術后患者3年生存率82.05%一致。據統計,肺段切除術3年總生存率可高達85%以上,5年生存率為65%～75%,隨著時間的推移,總生存率呈現出降低趨勢[15]。既往文獻提示,眾多因素影響NSCLC患者的生存時間,比如年齡因素、病情因素都是重要的獨立影響因素[14];年齡、TNM分期、淋巴結轉移的進展與NSCLC患者3年生存率明顯相關,隨著各值的增大,降低總生存率的風險比分別為1.5、1.8、2.2[15]。本研究中,年齡、體質指數以及病情均為術后36個月OS的獨立影響因素,印證了既往相關研究結論合[14,15]。另外,人體的應激抵御能力通常會隨著年齡增長而減弱;此外個體體質指數過低的按情況下,還會同免疫力下降關聯緊密,共同表現出與不良預后呈正向關聯的趨勢[16]。本研究中,年齡較高、體質指數小對表現為預后不良的高危因素[4,5]。另外,患者的病情中,比如臨床分期較晚、病理分期較高,腫瘤直徑大、侵襲范圍廣等等情況的存在,會造成肺段切除術對腫瘤的清除能力的影響,減低了手術效力,術后也有更高概率出現腫瘤侵襲、轉移,也會直接影響生存和預后。在本次研究中中淋巴結轉移患者危險系數最高,OR值為3.664,與既往[17]報道結果近似。

綜上所述,早期NSCLC患者接受胸腔鏡肺段切除術治療,具有較好的療效和較高的安全性,對改善肺功能、提高3年生存率具有積極作用;且患者年齡、體型狀況以及病情會對生存時間造成影響,應關注具有高危因素的患者,以期改善預后。