困境及出路：協同治理視角下老年人的臨終關懷

周羽　何靜　任淑葦

摘要：在人口老齡化的時代大背景下，為提升國民健康質量，黨中央提出了“健康中國”發展戰略。老年人臨終關懷作為老齡人口的重要需求之一，其建設發展呈現出碎片化趨勢，陷入了多元主體協作能力不足、共建意識不足、共建體制缺失和共建角色不明的困境。針對上述問題，需要通過提升各主體能力為協同治理打下基礎，進一步理順政府、社會組織及患者和家屬三者在臨終關懷中角色所在，從而理清協同治理的秩序，促進臨終關懷事業有序發展。本文分析了老年人臨終關懷協同治理面臨的問題，提出協同治理建設的出路。

關鍵詞：協同治理；人口老齡化；臨終關懷；健康中國

中國是當今世界上人口老齡化最為迅速、規模最大的發展中國家，目前處于人口快速老齡化階段。黨的十九大報告明確提出 “實施健康中國戰略”，積極應對人口老齡化。江蘇作為較早進入老齡化社會且程度較高的省份，在 《江蘇省 “十四五”老齡事業發展規劃》中指出：到2025年，老齡事業高質量發展的格局基本形成，和老年人相關的基本公共服務體系進一步健全，非基本公共服務供給更加多層次、多樣化。同時，江蘇省不斷探索多主體協同治理老齡人口臨終關懷制度，以此緩解急劇增加的老齡化問題，給全國老齡化工作提供新的思路。

協同治理是指政府與企業、社會組織以及公民等利益相關者，為解決共同的社會問題，以適當方式進行互動和決策，并分別承擔相應責任。當前臨終關懷建設處于碎片化管理狀態，問題的本質在于多元主體協同治理的理念不足、主體職責邊界不清、共建體制缺失等，因此，我們需要不斷探求老齡化社會臨終關懷協同治理新格局，最終實現各主體 “各司其職”，完成協同共建體系的建設和發展，從而更好地應對老齡化問題，推動 “健康中國”建設發展。

一、探求臨終關懷協同治理的意義

21世紀中國經濟快速發展，人們的生活質量和醫療健康水平有了顯著的提高，平均壽命也在逐步上漲，探索臨終關懷的多主體協同治理新秩序，對應對社會結構的老齡化發展方向有重要意義。[1]

（一）提高社會資源的利用效率

臨終關懷服務機制的各個環節，涉及多個主體，如政府、醫養機構、社區、家庭等，因此規劃和協調社會資源尤為重要，科學合理地整合臨終服務的各種資源，加快突破各種碎片化的壁壘，能夠促進各類主體、各種資源優勢互補、有機融合、有序流動。

（二）形成資源共享機制

進入新時代，不同層次的臨終關懷服務獨立發展，導致各個主體功能之間的割裂，居家養老無法提供醫養機構專業化的治療，機構養老無法解決老人內心的家庭依賴觀念，因此無法滿足老年人多樣化的臨終服務需求，不符合國家社會與經濟發展的趨勢。加強各層次的系統性，促進信息資源共享和平臺資源共享，是在以人民為中心的發展思想下，提高老年人晚年生活獲得感和幸福感的重要方式和途徑。

（三）理清矛盾問題，明確權責邊界

打造臨終關懷服務的協同共治格局，解決家庭與社區、醫養機構等多元主體之間的矛盾沖突，加強聯系和合作，既滿足了家庭和老年人兩方的物質精神需求，又能提供更為精細全面的專業服務，推動分工合理、職責清晰，提升社會各界對臨終關懷服務建設的重視程度。

二、面臨的問題

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，在老年人臨終關懷協同治理碎片化發展的情況下，臨終關懷事業的建設速度難以與老年人的需求增加相匹配，協同治理愈加成為臨終關懷發展的重要趨勢，其建設過程中不免存在著一些問題。

（一）多元主體協作能力不足

從整體上看，我國臨終關懷的主要載體為獨立的臨終關懷醫院或在護理院、醫院設立的臨終關懷病區 （病房）和居家臨終關懷病床。[2]臨終關懷涉及多個主體包括政府、醫養機構、社區、家庭等，各主體有限的協同能力阻礙臨終關懷整體進一步發展。

具體來看，居于首要地位的居家臨終關懷模式，最為突出的問題是經濟壓力沉重、關懷能力薄弱。調查顯示有35％的家庭要贍養4位老人、49％的城市家庭要贍養2—3位老人，如果獨生子女下一代還是獨生子女，那么第三代就要面對一對年輕夫婦最多贍養12位老人的局面，[3]說明子女承擔著巨大的贍養老人的經濟負擔，且繁重的社會壓力耗費著子女的精力，很難真正給予老人足夠的關懷。對于相關醫養機構，最為突出的問題是臨終關懷機構普及度有限、功能薄弱、運行狀態不理想等，其提供的服務大多徒具形式，僅限于疼痛治療或日常陪護等。同時，相關醫護人員存在著綜合素質較低的問題，現階段中國臨終關懷的專業人員大約有五萬人，以醫護人員為主，學歷主要為?？?、中專，專業的臨終關懷教育缺少造成從業人員能力不足、總體素質偏低，不符合臨終關懷服務要求。[4]對于相關社會組織，其主要可以分為營利或者公益組織。營利性的社會組織大多數追求穩妥，不會輕易涉及臨終關懷相關行業或產業鏈，導致老年人臨終關懷市場相對低迷；而公益組織存在著人員良莠不齊、人才流動性大等問題，組織成員許多是業余時間參與活動，多數缺少專業醫護知識，難以給予老人有效的服務，且成員的流動性又導致組織很難長期且保質地與相關機構形成更加深度的合作。

（二）多元主體協作共建意識不足

在臨終關懷多元共建發展中，多元主體除了社會組織有較強的附著性外，其余都處于較為分散、獨立的狀態，共建意識不足的問題是造成該現象的重要原因。首先，醫養機構作為老年人臨終關懷服務主要且專業的提供者，缺乏主體意識，在臨終關懷建設過程中與家庭、社區、社會組織的合作處于被動地位，不能充分調動一切可利用資源建設臨終關懷事業。在實地調研中，我們了解到蘇州中高端醫養機構尚未認識到自己的重要地位，對于臨終關懷的共建發展構想較為局限且未能有效整理形成方案。其次，其余臨終關懷服務參與的各個主體普遍缺乏共建積極性，各主體發展往往是聚焦于自身，缺乏有效的共建引領挖掘自身社會責任所在。同時，政策鼓勵多側重于各主體自身發展建設，而缺少對于未來合作共建的構想，未能重視合作共建所帶來的廣泛的經濟、社會效益。最后，各主體內部之間不同的機構、組織也很少展開互動，尤其是相關醫養機構，由于各自在市場中處于競爭關系且發展狀況各不相同，他們普遍缺乏協作意識，導致發展建設的有益經驗不能交流，一定程度上阻礙了老年人臨終關懷服務的建設發展。

（三）多主體協作共建體制缺失

面對人口老齡化壓力和傳統居家養老服務日益復雜的環境，構建多主體協同治理模式必須以政府為主導，而政府 “單一”治理模式日漸式微，[5]不再符合當今時代發展的趨勢，存在著許多的不足。一方面，政府的相關政策缺少有關臨終關懷服務內容的規定。隨著我國老齡化速度加快，老年人對醫療和養老服務的多重需求越來越強，政府針對養老問題出臺一系列政策，營造良好的執行環境，為養老服務的順利進行提供良好的條件，但是涉及臨終關懷服務內容和舉措方面的政策較為稀缺。另一方面，政府政策法規的落實缺少監督管理的標準和機制。直到2022年12月我國才正式發布第一個專門針對養老服務監管問題的文件：《關于建立健全養老服務綜合監管制度促進養老服務高質量發展的意見》，強調建立健全養老服務綜合監管制度，不斷優化營商環境，更好適應養老服務高質量發展要求，更好滿足人民群眾日益增長的養老服務需求。但在監管的標準方面，并沒有明確提出相關的內容，說明政府層面對老年人臨終關懷服務運營的監督和檢查暫時缺位。

（四）多主體共建角色不明

我國老年人臨終關懷事業仍處于起步階段，對于多主體共建模式仍處于探索實踐過程中，其中存在各主體角色不明的問題，這里主要選取幾個較為突出的問題進行闡述。

1.醫務工作者

在實地調研走訪臨終關懷機構過程中，發現相關機構普遍存在對醫護工作者定位模糊的情況。大多數機構設定有醫務人員、義工、醫務社工等相關職位，在實際運營過程中卻存在職責的交叉甚至沖突。如醫護人員不僅需要負責患者的身體狀況，還需要時刻關注心理狀況，一定程度上存在專業性不強、工作量過大的問題。目前，臨終關懷相關機構都未對義工進行準確定位，導致義工職責和護工職責高度重合。同時，義工也未明確自身應該履行的職責，甚至在某些極端情況下被曲解為不計酬勞的免費勞動力，患者及其家屬對義工存在歧視、不配合的情況，將醫務人員的工作強加到義工身上，一定程度上打擊了臨終關懷建設過程中義工群體的積極性。此外，醫務社工這一職位在大多數機構被定義為行政工作者，處理機構業務或制訂簡單的活動計劃，缺少實務性的工作。究其原因，是醫務社工對自身角色認識不清，并未深刻理解社會工作的真正含義，這反映出高校臨終關懷教育所存在的弊病。

2.教育工作者

當前老年人臨終關懷機構屢屢受到民眾誤解和排斥，家屬和患者不能平和地看待臨終關懷，互相隱瞞病情，[6]其本質上都是由于教育工作者的角色缺失。在之前的臨終關懷研究中常常會忽略這一重要問題，作為搭建臨終關懷社會共建體系的重要角色，教育工作者的重要性不容置疑。對普通民眾來說，受到中國傳統儒、釋、道思想理念的熏陶和影響，對 “死”的話題盡可能回避，而作為引導者的教師群體對生命教育也并不關注，長此以往形成惡性循環，嚴重阻礙臨終關懷教育的發展和宣傳。對于醫務工作者來說，在院校學習和崗位培訓過程中，集中表現為對專業性知識的培養，將臨終關懷教育作為輔助或者選修課程，并未深刻認識到臨終關懷教育對于醫務工作者的重要性。對于學術研究者來說，涉及臨終關懷教育的相關文獻較少，大多數學術研究者更多聚焦在如醫療、思想、體制等單一角度，較少與臨終關懷教育聯系，對臨終關懷教育的探索和實踐缺少應有的關注度。

3.政府引導者

當前在老年人臨終關懷工作中，政府仍未意識到自己作為領導者的中心地位。首先，政府僅停留在制定偏向鼓勵性和倡導性的軟政策，并未將老年人臨終關懷納入國家醫療保障體系中，使得臨終患者缺少最基本的社會保障；其次，政府缺少對老年人臨終關懷發展的實質性支持，如思想宣傳幫助公眾理解、財政投入促進醫療機構改善、市場監管規范行業標準等，制約了我國臨終關懷服務發展；最后，現存的臨終關懷服務體系傾向于以政府為中心、多部門與政府單向聯系的方式，一定程度上造成多方主體工作職責重合，影響協同合作效果。

4.場地提供者

在國家政策的引導下，許多公立三甲醫院開始開設臨終關懷相關科室，主要還是聚焦在 “醫”，即疾病治療、緩解患者因為疾病帶來的痛楚，在一定程度上提高了服務普及度、降低了收費標準，為普通民眾提供了一定基礎保障，但專業性有限。與此同時，許多企業也開始將目光聚焦到臨終關懷建設，開設了收費相對較高的私立安寧療養院，注重靈性關懷，致力于醫養結合，其專業性相對較高。兩者之間各有優劣，在建設方向上，醫院服務不斷探索 “養”，安寧療養院更多注重 “醫”，導致職責存在重合。

三、臨終關懷協同治理建設的出路

協同治理是解決當前老齡年人臨終關懷發展問題的可行路徑，從宏觀層次來看涉及不同類別主體之間的運作關系。探索協同治理視角下老齡年人臨終關懷建設的出路，需要在提升各主體能力的基礎上理清角色秩序，促進政府、社會組織及患者和家屬相互配合、相互協調。

（一）提升各主體能力為協同治理筑基

其一，針對普通民眾，依托社會多方渠道，普及社會生命教育。政府需要發揮引領作用，經過媒體、網絡、社區等多種方式進行宣傳教育，幫助民眾更好地理解和接受臨終關懷教育。依托教育行業，將生命教育穿插于對學生的教育之中，讓學生真正感悟生命的意義，樹立正確的生死觀；依托各類老年服務機構和社區，以講座、宣傳冊、志愿服務和微電影等方式，在廣大社區普及生命教育和臨終關懷相關知識，提高臨終關懷服務的接納度。[7]

其二，針對臨終關懷服務的提供者如醫養機構、社會組織等，黨和政府必須發揮好引領作用，為其建設發展提供良好的政策環境和資金支持，促進臨終關懷服務普及化。針對臨終關懷服務人員，積極推廣臨終關懷專業課程的建設工作，提供專業化培訓，促進其規范化發展。

其三，臨終關懷共建的各個主體需要始終自我反思，提高臨終關懷服務的水平。例如，政府始終保持對于臨終關懷建設情況的關注，給予政策法規上的支持；社會組織加強對臨終關懷項目參與的管理，提高對參與人員的要求，對于成員進行相關培訓；醫養機構提高對于醫護人員的能力要求的門檻，定期舉行臨終關懷相關技能培訓等。

（二）理清角色秩序

1.患者及家屬是臨終關懷工作的發起者、受益者。整個臨終關懷工作都是圍繞臨終關懷患者及其家屬產生的。作為發起者和最終受益人，首先需要認識到自己是社會的一分子，在遇到困難的時候向社會尋求幫助；其次作為發起者，必須樹立正確的生死觀，明白臨終關懷所承擔的義務和責任；最后作為受益人，要時刻關注臨終關懷建設發展進程，關注這一社會問題。

2.政府是臨終關懷工作的引導者、輔助者、監管者。政府通過政策法規推動臨終關懷工作發展建設，主要從政策引領、政策鼓勵、政策監管三個維度出發。

政策引領方面，政府需要不斷探索多主體共建制度，貫徹落實習近平總書記關于 “共建、共治、共享”的新理念，通過加強宣傳教育、將臨終關懷納入醫保等相關政策規定，推動臨終關懷事業的發展。在實施方面，政府要發揮主導作用，合理分配公共資源，根據各地實際情況制定相關規劃，發揮各個主體的優勢，解決老年人臨終關懷服務的質量問題，使臨終關懷服務協調有序發展。

政策鼓勵方面，政府要根據臨終關懷服務中出現的問題，制定出臺恰當的政策，政府要發揮各項職能的作用，理清發展脈絡。其中最為主要的是資金支持，即為臨終關懷提供常態化持續化的資金保障，為養老機構和醫養機構提供合理的運營優惠，為選擇居家養老的家庭實施費用補貼等，多方協作養老，打造更為專業化的臨終關懷服務。[8]同時，在臨終關懷服務上，提供相應的社會保障和補償機制，減少患者家屬生活壓力，同時對醫療機構進行一定的補貼，激活臨終關懷市場。

政策監管方面，老年人臨終關懷工作涉及多主體參與，為確保臨終關懷工作運行的適當與高效，政府要意識到醫養機構自身約束力度有限，應當加強對臨終關懷服務機構運營的監督檢查。一方面，保證出臺的政策切實可行，整合多方力量進行監管，保證臨終關懷服務更為特色且專業；另一方面，要保障政府政策法規的運用合理恰當，明確臨終關懷主管部門職責，鼓勵社會組織參與監管，從而保障各個主體始終保持正確、穩定的發展方向。

3.社會組織是臨終關懷工作的支持者、提供者。社會組織作為臨終關懷工作的中堅力量，通過提供資源鏈接、專業服務、人才建設等途徑促進臨終關懷工作建設發展。醫養機構需要順應政府的扶持政策，嚴格按照政策法規要求建設臨終關懷科室、提供符合數量的床位、培養專業性強的醫護人員，為臨終關懷實施的主要場所提供最基本的保障；醫養機構為患者及其家屬提供靈性關懷，緩解患者心理上的痛苦。企業等營利性機構要通過為醫療機構提供資金支持、設備捐助等多種方式幫助臨終關懷工作建設發展，解決臨終關懷患者及其家屬的困境，并且在提升知名度、帶動品牌效應的同時響應國家號召、為社會發展建言獻策，是雙贏的行為。醫學類院校需要專門開設臨終關懷專業，同時與醫養機構等合作，通過管培生合作等方式提高學生報取積極性和就業率，通過專業知識培訓全方位提高醫護人員的專業素養、心理素養，以此提供更好的讓患者及家屬信任、滿意的臨終關懷服務；非醫學類院校需要引導學生關注臨終關懷教育，改變固有的傳統思想，更好地普及宣傳臨終關懷，凝聚社會力量共同建設臨終關懷。

4.各主體之間相互配合、相互協調

從患者及其家屬出發，形成正確對待臨終關懷的觀念，積極接受社會提供的臨終關懷服務，遵循政府的相關引導，選擇適合的臨終方式。政府作為整個臨終關懷協同治理體系的建構者，搭建互聯網共享平臺，及時了解臨終關懷患者及其家屬的困境和訴求，通過政策引導和資金支持促進社會組織發展，滿足需求，實現雙向互動。同時，嚴格把控政策執行情況，與社會組織形成良性關系，既要引導又要監管，保證臨終關懷事業在正確方向上發展。社會組織要積極響應政府的號召，不斷調整自我，最大限度滿足患者及其家屬需求。各個主體各司其職又相互配合，促進臨終關懷協同治理體系的有序開展，提高人民的生命質量，推動 “健康中國”的實施與建設。

四、結束語

在老齡化背景下，老年人的臨終關懷需求呈現出多種類、高質量態勢，而現階段不平衡不充分的發展情況無法滿足，這要求我們將老年人的臨終關懷需求作為建設社會民生事業的重要內容，堅持共建共治共享的原則，充分發揮政府引領、鼓勵和監管的作用，讓社會組織更加有效地參與建設之中，讓老年人的需求能夠得到更高質量的滿足。老年人、政府、社會組織各主體相互協調，共同發展，使得老年人臨終關懷服務能力得到整體提升，使每位彌留之際的老人享受無條件關懷與提升生命尊嚴。

參考文獻：

[1] 謝宇.協同治理視角下老年教育資源配置困境與優化策略：以廣州市為例[J].成人教育，2022，42（1）：39-45.

[2] 陸杰華，伍海誠.老齡化背景下中國特色臨終關懷體系建構的若干思考[J].新視野，2017（1）：74-80.

[3] 管素葉.中國臨終關懷事業走出困境的有效路徑探析：基于國家和市場視角[J].醫學與哲學，2011（3）：22-24.

[4] 湯忠萍.醫務社工介入臨終關懷服務的實踐研究：以“臨終關懷·器官捐獻與社工服務”項目為例[D].武漢：華中農業大學，2013.

[5] 陸淵.協同治理視域下社區居家養老服務研究[D].南京：南京航空航天大學，2019.

[6] 丁靜，薛瑤艷.我國老年臨終關懷服務體系現狀研究：以江蘇省臨終關懷機構為例[J].人口與社會，2019（06）：15-23.

[7] 田蓉，周依依.人口老齡化背景下的臨終關懷社會支持研究：以江蘇省為例[J].社會治理，2021（6）：88.

[8] 劉素群.臨終關懷在我國的實踐應用及發展對策研究[D].濟南：山東大學，2009.

基金項目： 本文為“江蘇省大學生創新創業訓練計劃”創新項目《“健康中國”視域下老齡人口臨終關懷研究——以江蘇省為例》[項目編號：202210332001Z]的階段性成果。

作者簡介： 周羽，女，漢族，江蘇南通人，本科在讀，研究方向：思想政治教育 （師范）；

何靜，女，漢族，四川廣元人，本科在讀，研究方向：思想政治教育 （師范）；

任淑葦，女，漢族，山東鄒平人，本科在讀，研究方向：思想政治教育 （師范）。