國醫大師陳紹宏基于“金郁泄之、燥者濡之”治療支氣管擴張伴咯血臨床經驗探析

謝思遠 趙文

摘要： ??總結陳紹宏教授治療支氣管擴張伴咯血的經驗。支氣管擴張伴咯血屬中醫學“血證-咯血”范疇，陳紹宏教授通過對《黃帝內經》“五郁”理論的深入研究，結合臨證治療經驗，認為支氣管擴張引起的咯血乃金郁之為病，將其歸納為火盛絡傷、燥盛絡傷兩證，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理論指導臨床治療，取得了一定療效。

關鍵詞： ?金郁泄之；燥者濡之；咯血；陳紹宏；國醫大師

中圖分類號 ：R562.2+2 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0001-04

支氣管擴張是由于各種原因引起支氣管病理性、 永久性擴張，導致反復化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病，臨床表現為長期慢性的咳嗽、咳痰，反復細菌感染、疲倦和進行性氣道受損 ?［1］。持續的氣道受損可導致肺通氣功能、換氣功能障礙，加重患者的臨床癥狀，最終導致呼吸衰竭甚至死亡?？┭侵夤軘U張中的常見癥狀，大咯血可危及生命，西醫內科治療藥物目前主要是腦垂體后葉素，廣泛應用于支氣管擴張癥咯血的治療，但該藥較強的縮血管作用常引起多種不良反應，在臨床上使用受限 ?［2］。

陳紹宏，男，1942年4月生，成都中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授、博士生導師，全國第四屆國醫大師，第四、六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期致力于中醫藥治療急危重癥和疑難雜病的研究，對中風、喘證、厥脫、血證、痛證、胸痹等疾病治療經驗豐富，臨床研制出具有“益氣活血”功效的中藥制劑“中風醒腦液”，可大幅度降低急性腦卒中患者的病死率和致殘率。陳紹宏教授經過大量臨床實踐，認為支氣管擴張伴咯血乃“金郁”之為病，致病邪氣為火、為燥，執簡馭繁歸納咯血為火盛絡傷、燥盛絡傷兩證，以《內經》“金郁泄之，燥者濡之”的理論指導中醫急診臨床，總結如下。

1 “金郁泄之，燥者濡之”理論溯源

1.1 《黃帝內經》本義 “金郁”乃五郁之一，最早出自《素問》，《素問·六元正紀大論》 ?［3］有云：“金郁之發，天潔地明，風清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲。故民病咳逆。心脅滿引少腹，善暴痛，不可反側，嗌干面塵色惡。山澤焦枯，土凝霜鹵，怫乃發也，其氣五。夜零白露，林莽聲凄，怫之兆也?！贝私鹬魵?，欲發之先兆也?！坝糁跽?，治之雜何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”。王冰 ?［4］注：“泄，謂滲泄之，解表利小便也?！贝私鹬魵庹{治之法。

“燥者濡之”出自《素問·至真要大論》 ?［3］，《素問》有云：“燥者濡之，急者緩之”，即燥熱之證用滋潤的藥物治療，拘急或強直之證用甘緩的藥物治療，《傷寒論》 ?［5］中治療津虧腸燥的麻子仁丸、治療腹痛拘急的小建中湯即為二法的代表方劑，正所謂適事為故，逆其性而治之。

1.2 后世諸家論述 對于“泄”字之法，后代醫家有不同闡述?！额惤洝??［6］云：“泄，疏利也。凡金郁之病，為斂為閉，為燥為塞之屬也。其臟應肺與大腸，其主在皮毛生息，其傷在氣分。故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上再下皆可謂之泄也?！睆埦霸勒J為泄即解表、破氣、通便之法；《醫貫》 ?［7］云“金郁泄之，如肺氣膹滿，胸憑仰息，非解利肺氣之劑，不足以疏通之。只解表二字，足以盡泄金郁之義?！笨梢娳w獻可在金郁之證中更重視解表；《素問直解》 ?［8］云：“金位之下，火氣承之……金發而兼火之清明……金郁則泄之，泄，疏泄也?！备呤朗谜J為金郁常兼火，故以疏泄立法；黃元御在《素問懸解》 ?［9］道：“皆以調氣為主，氣調則郁自開?！彼J為泄字一法，重在調氣。張元素 ?［10］、張從正 ?［11］、王好古 ?［12］等醫家均認為“解表利小便”二法足以泄金之郁氣。

2 中醫對支氣管擴張伴咯血的認識

支氣管擴張 ?［13］是由于感染、遺傳、免疫等多種因素引起支氣管反復發生化膿性炎癥，導致支氣管管壁結構被破壞，從而引起管腔異常擴張的一種疾病，反復咳嗽、咳痰、咯血是支氣管擴張常見的癥狀，當合并咯血時，屬中醫“血證—咯血”范疇。

咯血在《內經》中多有記載，《素問》 ?［3］云：“有病胸脅支滿者……先唾血，四肢清，目眩，時時前后血”提出咯血一癥，“陽明司天，清復內余則咳衄嗌塞，心膈中熱，咳不止而白血出者死?！敝赋隹┭l生時的危急狀態，且致病邪氣為火熱之邪?！胺慰戎疇?，咳而喘息有音，甚則唾血”提出病位在肺，“肺脈搏堅而長，當病唾血?！薄鹅`樞》云：“肺脈急甚，為癲疾。微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血引腰背胸”論述了咯血的脈象特點?！秲冉洝分械恼撌鰹楹笫泪t家認識咯血提供了理論基礎，后世醫家基于此并結合自己臨床經驗不斷發展和完善咯血一病的病因病機和遣方用藥思路。張景岳 ?［14］認為咯血“其病標故在肺，而病本在腎”，認為咯血的本質為“水虧”，其病機為“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血”，治以壯水補陰，一陰煎、四陰煎、麥門冬湯等皆必用藥。張從正 ?［11］認為咯血主要致病邪氣為火邪，可服“三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散加桔梗、當歸，大煎劑料，時時呷之?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》 ?［15］對咳血論述最詳，由外感風寒束表，太陽陽氣被郁而迫血出絡所致咯血者，可予小柴胡湯加減；因陳寒入肺牽動諸經之火所致咯血者，可予千金麥冬湯加減；因溫暑濕熱之邪攻發而至咯血者，可予人參瀉肺湯加減；胃火傷肺者予犀角地黃湯加減；肝火逆上，侮肺而咳者予柴胡梅連散加減；血瘀致咳者予通竅活血湯加減等等。

3 陳紹宏教授基于“金郁泄之、燥者濡之”論治支氣管擴張伴咯血

支氣管擴張的病理特征 ?［16］是永久的支氣管擴張和嚴重的支氣管炎癥，在中醫學屬于肺系疾病范疇，病位在肺?！端貑枴ち⒅即笳摗??［3］有云：“金位之下，火氣承之”，故金郁則火盛，火盛則肺陽絡傷，《靈樞·百病始生》 ?［17］：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”，故肺絡傷而咯血，此外火盛津傷化燥，亦加重肺絡受損，因此陳紹宏教授認為支氣管擴張引起的咯血乃金郁之為病，并根據火、燥二邪輕重差異將其歸為火盛絡傷、燥盛絡傷兩型。

3.1 火盛絡傷 肺者，金臟也，肝者，木臟也。肝旺而火盛，木火刑金，血溢肺絡而咯血。臨床多見發病急驟，情志易怒，咯血量多，兼見咳嗽氣逆，痰黃質稠，胸脅脹滿，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦數有力等癥，此乃咯血“火盛絡傷”證，方選清代汪昂《醫方集解》 ?［18］龍膽瀉肝湯 ?［19］合咳血方，可隨證加減治之。龍膽瀉肝湯原方用于治療肝膽經實火濕熱所致脅痛耳聾、膽溢口苦、筋痿陰汗、陰腫陰痛、白濁溲血，方中龍膽草入肝經，《本經》 ?［20］謂其“主骨間寒熱，驚癇邪氣”，其苦寒之力盛，上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱，黃芩、梔子入肺經，瀉火解毒、燥濕清熱，車前子、木通、澤瀉導熱從水道而出，生地養陰、當歸補血，合肝臟體陰而用陽之性，柴胡疏泄肝膽，青黛清肝泄肺、涼血止血，瓜蔞泄中兼潤、止咳平喘，海浮石乃金石之品，重鎮降泄，訶子斂肺止咳、降火下氣，諸藥合用則肝火得清、肺氣得降、金郁得泄，諸證息除。正如《醫宗金鑒》 ?［21］所云“凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之、疏之、潤之，以苦泄之、降之、清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也?！饼埬憺a肝湯以龍膽草、黃芩、梔子之苦以泄之、降之、清之，以木通、澤瀉、車前子甘淡以滲之、泄之，柴胡之辛以宣之、疏之，當歸、生地之甘以補之、潤之，諸藥合用，金郁得泄，肺氣得宣暢，咯血可平。

若見咯血量多，可加小薊、地榆、槐花、茜草涼血安絡止血等；若見喘咳痰多，可加麻黃、杏仁、半夏、膽南星等降逆化痰平喘；若見大便不通，可加大黃、厚樸、枳實通腑瀉濁，此釜底抽薪之法；若見四肢不溫、語輕聲低，脈微細弱，此氣隨血脫、亡陽之候，不可更行苦寒，須益氣回陽固脫，方選四逆加人參湯，且人參用量宜大，頻頻服用。

3.2 燥盛絡傷 《素問懸解》 ?［9］云：“木盛土敗，不能生金，則金郁發作?！苯騻蛔C伴隨在金郁為病的整個過程，一者肝旺火盛必然傷津，二者肝木乘土，中焦衰敗，津液化生乏源。陰虛者陽必湊之，津傷則燥熱生，肺臟嬌嫩，燥熱傷絡，絡傷則見咯血。臨床多見發病緩，病程長，遷延不愈，形瘦，皮膚不澤，咯血量少，咳逆聲低，舌淡少苔，脈細數而力弱等癥，此咯血“燥盛絡傷”證?！霸镎咤χ?，方用清代汪昂《醫方集解》 ?［18］百合固金湯，可隨證加減治之。百合固金湯原方即用以治肺傷咽痛、喘嗽痰血，方中以百合滋陰清熱，入肺經以潤肺止咳，入心經以清熱安神，二地助腎滋水以退熱，玄參助二地以生水，浙貝散肺郁且能除痰，歸、芍養肝血并可平肝，甘草、桔梗清利咽喉、載藥上浮，諸藥合用金水相生，水生火降，氣血暢通，此方以甘寒培元清本為主，未行苦寒避免傷生發之氣，肺金清潤則火自降、氣自調、咳自止、血自休。

若見腦轉耳鳴、失眠多夢，可加制何首烏、龍眼肉、人參等；若見大便不通，可加麻子仁、當歸、桃仁等；若見食谷無味，脘悶便溏，可加白術、蒼術、陳皮、厚樸等。燥盛絡傷證常見于體型偏瘦的病人，素體津虧血少，燥從內生，燥熱傷及肺絡而致咯血，咯血后津血外溢，燥熱更甚，因此咯血反復難愈，長者可達數十年，需長期服藥，補其不足，方可治愈，《素問》 ?［3］所謂：“求其屬也”，正和其意。

4 典型病案

王某，女，40歲，初中英語教師，2019年3月5日初診。因“反復咳嗽、咳痰1年，咯血2天”就診，既往因反復咳嗽咳痰半年前于本院診斷為支氣管擴張，患者因工作及家庭原因，平素情緒較急躁，喜食火鍋，咳嗽咳痰經久不愈，此次因在學校與學生發生矛盾，回家后出現咯血，色鮮紅，無血塊，伴咳嗽咳痰，痰量多，質黏稠，黃白相間，胸悶脹滿不舒，呼吸急促，夜間難以入睡，口干喜飲，大便2日未解，舌紅苔黃膩，脈滑數。查體：雙肺呼吸音粗，右肺中葉可聞及散在濕啰音。胸部CT示：右肺上葉及中葉多發支氣管擴張。西醫診斷：支氣管擴張伴咯血，中醫診斷血證-咯血，辨證為火盛絡傷證，治以瀉火安絡止血為主，方選龍膽瀉肝湯合咳血方加減：龍膽草20 g，梔子30 g，黃芩 20 g，柴胡15 g，車前子20 g，澤瀉30 g，木通15 g，生地黃15 g，當歸15 g，青黛10 g，全瓜蔞30 g，訶子 15 g，海浮石粉30 g，大黃15 g。7劑，每日1劑，水煎服，每天3次。2019年3月 12 日二診：患者咯血已止，咳嗽較前緩解，痰多，色黃，訴夜間仍難以入睡，胸脅脹滿，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑。查體：雙肺呼吸稍粗，未聞及明顯干濕啰音。予前方加減：龍膽草 20 g，梔子 20 g，黃芩20 g，柴胡15 g，車前子20 g，澤瀉30 g，木通15 g，生地黃15 g，當歸15 g，青黛10 g，全瓜蔞 30 g，海浮石粉30 g，黃連6 g，半夏20 g。 7劑，每日1劑，水煎服，每天3次。2019年3月19日復診，咳嗽咳痰基本消失，無胸脅脹滿，夜間可安靜入睡，舌紅苔微黃膩，脈滑。給予前方7劑鞏固治療，囑患者平素飲食清淡，注意情緒調節。隨訪至2019年9月 19日，咳嗽咳痰、咯血等癥未再復發。

按：患者反復咳嗽咳痰，此次突發咯血，結合查體及CT檢查，支氣管擴張伴咯血診斷明確，患者喜食辛辣，素體陽熱偏盛，因工作原因與學生易發生矛盾，情緒易怒，兩陽相加，火熱之邪更盛，火盛絡傷，故見咯血，金郁絡傷，故以龍膽瀉肝湯瀉其熱，咳血方安其絡，加大黃通其腑氣，且有釜底抽薪之意。二診患者咯血已止，大便已通，仍咳嗽痰多，胸脅脹滿，予前方去訶子、大黃加半夏、黃連，合瓜蔞為小陷胸湯，加用此方一可清熱化痰止咳，二可寬胸散結，解其郁氣，除其胸滿，三可清其心火，定其心神，助其睡眠。三診患者諸癥解消，然其陽熱偏盛體質未改，易怒情志未調，此爐煙易熄，灰中有火，金郁之證隨其飲食情志可再次復發，故令其再服藥7天，囑其飲食清淡，保持心情舒暢，故隨訪半年，未再復發。此外，若患者反復咯血不止，需關注生命體征，必要時予患者中西醫結合治療，提供高級生命支持，避免危及生命。

5 小結

支氣管擴張伴咯血屬中醫學“血證-咯血”范疇，陳紹宏教授通過對《黃帝內經》“五郁”理論的深入研究，結合臨證治療經驗，認為支氣管擴張引起的咯血乃金郁之為病，將其歸納為火盛絡傷、燥盛絡傷兩證，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理論指導臨床治療。

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（收稿日期：2022-12-01）