中醫綜合療法治療急性胰腺炎臨床研究

王志祥 陶相宜 李云華 張曉曉

摘要： 目的 ?觀察加味大柴胡湯合用如意散外敷神闕穴、針刺等中醫綜合療法對急性胰腺炎患者的臨床療效。 ?方法 ?采用隨機數字表法將60例急性胰腺炎患者分為治療組和對照組每組各30例；在西醫常規治療基礎上，對照組予口服或胃管注入清胰湯，并予清胰湯保留灌腸。治療組予口服或胃管內注入加味大柴胡湯，并予加味大柴胡湯保留灌腸；院內如意散外敷神闕穴；針刺下巨虛、內庭、陽陵泉。治療兩周后觀察臨床指標，實驗室指標，影像學指標。 結果 ?治療組胰腺炎癥程度較AP組明顯減輕；治療組的炎癥因子水平較AP組均有明顯下降 （ P <0.05）。 結論 ?中醫綜合療法治療急性胰腺炎療效肯定，效果更佳，故在臨床上值得進一步研究和推廣。

關鍵詞： ?陳喬林；中醫綜合療法；急性胰腺炎；臨床研究

中圖分類號 ：R656.1 ???文獻標志碼 ：B ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0045-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎癥和細胞損害過程，在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統 ?［1］。急性胰腺炎多以腹滿痛，惡心嘔吐，發熱，大便異常等癥狀為主要臨床表現，當屬中醫“脾心痛”、“結胸”等病范疇。對于非手術必要的急性胰腺炎的治療，目前所提倡中西醫結合的方法，可以說應用最為廣泛。

陳喬林教授是第二批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云南省首屆國醫名師，云南省名中醫。陳老根據多年的臨證經驗，對于本病的治療在大柴胡湯基礎上組方加味大柴胡湯，結合云南省中醫醫院院內制劑如意散外敷臍周，針刺雙側下巨虛、內庭、陽陵泉穴位，臨床療效確切。本實驗即是探討本中醫綜合療法與傳統中醫藥治療本病的療效對比，以進一步明確本治療手段的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年—2021年期間收入的急性胰腺炎患者60例，在患者充分知情同意下，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各30例。其中治療組男18例，女12例；年齡在15～68歲，平均（43.61±18.54）歲；起病時間1～3 d；其中急性輕癥胰腺炎24例，急性重癥胰腺炎6例。對照組男20例，女10例；年齡在14～70歲，平均（45.2±15.37）歲；起病時間1～3 d；其中急性輕癥胰腺炎23例，急性重癥胰腺炎7例。2組患者一般資料統計學無差異，均有可比性（ P >0.05）。

1.2 診斷標準（參考實用內科學）急性胰腺炎診斷標準 ?［1］ （1）急性發作的上腹痛伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。（2）血、尿和（或）腹水、胸水中淀粉酶升高。（3）影像學（B超、CT等）或手術中發現胰腺炎癥、壞死等間接或直接的改變。具有上述2項以上標準，并排除其他急腹癥后診斷即可成立。急性重癥胰腺炎的診斷標準：符合以下四條標準之一：（1）具有以下一條以上的器官衰竭：休克（收縮 壓<90 mmHg），肺功能不全（PaO 2<60 mmHg），腎衰（補水后血肌酐＞2 mg/dL），胃腸道出血（24小時 內＞500 mL）。（2）出血壞死、假性囊腫、膿腫等局部并發癥。（3）至少符合Ranson標準3條。（4）至少符合APACHEII標準8條。手術適應癥：（1）膽囊梗阻，且病程<3天。（2）急性病程穩定，且水、電解質及酸堿平衡基本正常。（3）胰腺膿腫或假囊腫。（4）診斷未定，疑有穿孔或腸壞死。

1.3 納入及排除標準 納入標準：各種原因導致的急性胰腺炎，包括急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎，以及膽源性胰腺炎，但可予內科保守治療。年齡14～70歲之間，男女不限，符合急性胰腺炎的診斷標準，經臨床評估，不具備手術適應證，不需或暫時不需要手術的患者。同意進入本實驗，按醫囑進行中西醫治療者。排除標準：兒童或高齡老人（年齡<14歲，或＞70歲），診斷為膽源性胰腺炎，存在胰腺膿腫或考慮有消化道穿孔、腸壞死等外科手術適應證者。剔除標準：治療過程中拒絕口服中藥者；在治療過程中，納入實驗的患者在治療過程中出現膽囊梗阻、胰腺膿腫、發生消化道穿孔、腸壞死等情況，需要外科手術干預治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 參考2004年中國急診胰腺炎診治指南（草案）的治療意見，2組均予西醫常規手段治療，禁食，胃腸道減壓，常規監護，統計24小時出入量，予糾正水、電解質紊亂，補充微量元素，谷氨酰胺，提供腸道營養，營養支持治療；疼痛劇烈者，適當選用哌替啶鎮痛治療；抑制消化酶的分泌，予奧曲肽首劑0.1 mg，靜注，繼而0.6mg配液維持24小時，選用質子泵抑制劑泮托拉唑80mg，配液靜滴，每日1次；烏司他丁10萬U，配液靜滴，每日1次；臨床判斷存在明確感染者予抗生素抗感染治療，根據病情選擇喹諾酮類或頭孢三代，并甲硝唑以兼顧抗厭氧菌的治療。

1.4.2 中醫治療 對照組予口服或胃管注入清胰湯，每次100 mL，每日3次，并予清胰湯150 mL，保留灌腸10 min，每日兩次。治療組予口服或胃管內注入加味大柴胡湯，每次100 mL，每日3次，并予加味大柴胡湯 150 mL，保留灌腸10 min，每日兩次；院內如意散（醋調或酒精調）外敷神闕穴，每日更換1次；針刺下巨虛、內庭、陽陵泉，直刺1.5公分，每日兩次，每次留針20 min。根據患者病情不同，2組患者的治療療程一般為7天。加味大柴胡湯組成：柴胡25 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳實15 g，大黃（后下） 15 g，莪術15 g，蒲公英30 g，銀花20 g，臺烏15 g，萊菔子15 g，牡蠣30 g；清胰湯組成：柴胡15 g，白芍15 g，大黃（后下）15 g，黃芩 9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝（沖服）9 g；中藥均采購于云南省中醫醫院中藥房；兩方煎煮方法：每劑處方取冷水600 mL，泡半小時， 武火煎煮10 min，取汁300 mL，每付處方煎煮兩次，藥汁兌用。如意散（云南省中醫醫院院內制劑，云南省中醫醫院制劑中心生產，生產批號： 20190621、20190217、20200318、20200415、20210304、20210209）外敷選穴：神闕穴；針刺選穴：下巨虛、內庭、陽陵泉。

1.5 觀察指標 （1）臨床癥狀指標：腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐等。（2）實驗室檢查指標：血液分析、 C-反應蛋白、血生化檢查（血淀粉酶及尿淀粉酶）等。（3）影像學檢查包括腹部超聲檢查和上腹部CT檢查。（4）安全性指標：體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓等。

1.6 療效標準 （1）治愈：癥狀體征3天內緩解， 7天內消失，血、尿淀粉酶正常，如經手術引流，傷口愈合，無術后并發癥。（2）好轉：癥狀體征7天內改善，血、尿淀粉酶降低，如經手術引流，引流量減少。（3）未愈：治療7天后癥狀體征未改善，血、尿淀粉酶降低不明顯，如經手術引流，引流量多，合并胰瘺。

1.7 統計學方法 各項檢測指標計量資料以均數士標準差（ x ±s ）來表示，采用 χ 2及t 檢驗。均以 ?P <0.05為有顯著性差異。用SASS14.0 軟件行單因素方差分析。

2 結果

2組治療后療效比較及炎癥指標，血尿淀粉酶指標比較見表1-表3。

3 討論

從目前國內的文獻報道來看，中西醫結合治療急性胰腺炎療效確切，對某些熱點處方和單味中藥、針刺穴位的研究也已出現許多實驗研究，如清胰湯的臨床和實驗研究 ?［2-4］、單味大黃治療急性胰腺炎的系統評價 ?［5］、電針治療急性胰腺炎的相關實驗研究等 ?［6-7］。這對闡明中醫藥治療急性胰腺炎的機理無疑是大有裨益的。但就中醫理論對于該病的病因病機的認識來看，目前的中醫藥治療急性胰腺炎存在著某些不甚合理之處，比如對某一單味中藥治療急性胰腺炎是否與中醫理論相符，某些中藥處方的立方依據是否符合中醫認識本病的病因病機，如何篩選更有效的中醫治療方劑，中醫治療手段眾多，如何將這些治療手段有機結合，更好地發揮中醫綜合治療的優勢，這些問題正是本課題的立題出發點。

陳教授對于急性胰腺炎的發病機制有獨到見解，根據該病的主要癥狀來看，其腹痛，胸脅疼痛，嘔而發熱，大便不通的常見臨床表現符合中醫“少陽陽明合病”的病位特征；由于本病多由飲食不節，嗜酒好飲引起，且多見于體型肥胖，痰濕壅盛之人，故其病機多為濕熱之邪壅塞少陽，相火妄行，木勝乘土，邪熱互結胃腸，陽明熱盛，從而出現腑實便秘，腹痛嘔吐，發熱等臨床表現；病至后期，甚至出現邪熱迫血妄行，邪實積聚的表現。故在治療上陳教授主張當疏泄少陽，清泄陽明為主，并輔以燥濕解毒，活血軟堅，在此理論基礎上自創加味大柴胡湯，配合如意散外敷神闕及針刺足少陽膽經和足陽明胃經穴位（下巨虛、內庭、陽陵泉），以達到效如浮鼓的目的。

加味大柴胡湯藥味組成是柴胡25 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳實15 g，大黃（后下）15 g，莪術15 g，蒲公英30 g，銀花20 g，臺烏15 g，萊菔子 15 g，牡蠣30 g。此方仍以大柴胡湯為主方，和解少陽，通下里實，正切急性胰腺炎“少陽陽明合病”的病機，以實現少陽陽明雙解?，F代實驗研究表明，大柴胡湯具有調節脂質代謝，改善血液流變學的功效，并可刺激T細胞功能，還具有抗炎、利膽、解痙等作用 ?［8］。有人通過1949-1978年國內期刊的文獻統計得出結論，急性胰腺炎是大柴胡湯治療的高頻病種之一 ?［9］。在本方的基礎上，陳老加用蒲公英、金銀花以加強清熱解毒的作用，以赤芍、莪術活血通絡，臺烏、萊菔子行氣通腑止痛，牡蠣軟堅散結。從而使本方既切合病機，又兼顧傳變。本方中的柴胡、赤芍、蒲公英等藥物用量較大。柴胡為少陽病要藥，在《傷寒論》中，凡涉及到少陽病的治療，均以柴胡為主藥，以大柴胡湯為例，其原方中的用量為“半斤”，陳教授認為柴胡的用量亦在25～30 g之間為宜，否則難以起到和解少陽的功效?，F代藥理研究表明，柴胡的主要化學成分柴胡皂甙具有抑制胰蛋白酶、免疫調節、抗炎、護肝等作用；柴胡多糖具有保護胃黏膜，促進免疫的作用 ?［10-12］。赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀的功效，其含有豐富的芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥內酯苷等化學成分?，F代藥理研究表明其具有抑制血小板聚集，改善紅細胞通透性、抗凝、抗血栓等作用 ?［13］，且赤芍在抗血小板聚集方面的作用較白芍更為有效 ?［14］，其含有的化學成分赤芍總苷具有抗內毒素的作用 ?［15］，從而起到抗炎抗凝的藥理作用。蒲公英具有清熱解毒，消癰散結，利尿通淋的功效?，F代藥理研究證明其不但具有抗病原微生物、抗炎的作用 ?［16-17］，而且具有保肝利膽、保護胃黏膜等作用 ?［18-20］。在辨證準確的情況下，處方的主藥君藥當適當加大用量，尤其對于急危重的疾病治療，陳老強調當緊扣病機，用藥大膽，以求功大力專，力挽狂瀾，這也是陳教授治療急危重癥的用藥特色。神闕乃人體任脈之要穴，具有溫補元陽，健運脾胃的功效，可治療腹痛、便秘、腹瀉等疾病，運用如意散外敷神闕，可起到調節胃腸道功能的作用。下巨虛和內庭均為足陽明胃經的穴位，內庭亦是胃經之滎穴。此二穴均可調腸胃，止腹痛。陽陵泉乃是足少陽膽經的要穴，《針灸甲乙經》記載：“脅下支滿，嘔吐逆，陽陵泉主之?！爆F代研究亦表明其具有規律收縮膽囊，促進膽汁排泄，緩解奧迪氏括約肌等的作用 ?［21］。陳教授應用此四個穴位配合中藥內服，其入手點仍以“少陽”、“陽明”為主，仍不離急性胰腺炎的“少陽陽明”的病位特征。

本次臨床研究表明，陳喬林中醫綜合療法治療急性胰腺炎的效果肯定，且與目前公認的中藥處方相比，效果更佳，故在臨床上值得進一步研究和推廣。

參考文獻：

［1］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.14版.北京.人民衛生出版社，2013：2052.

［2］朱劍鋒.清胰湯治療急性重癥胰腺炎的臨床研究［J］.中國中醫急癥，2014，25（5）：977-978.

［3］蔡玲，李剛，趙金峰，等.清胰湯對大鼠重癥胰腺炎炎癥反應的影響［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版），2013，6（6）：35-38.

［4］朱國英，朱風尚，黃東平，等.清胰湯對急性壞死性胰腺炎大鼠基因表達譜的影響［J］.中華生物醫學工程雜志，2013，19（1）：1-5.

［5］盛穎弱，鄒曉平，于成功，等.中藥大黃輔助治療重癥急性胰腺炎的系統評價［J］.世界華人消化雜志，2010，18： 730-735.

［6］王新宇，石現，何磊.電針對急性胰腺炎患者胃腸動力的影響及機制研究［J］.針灸研究，2007，32（3）：199-202.

［7］ 莉婭，黃繼人，趙弘卿，等.“肺與大腸相表里”在針刺治療重癥急性胰腺炎大鼠早期急性肺損傷中應用的實驗研 究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（11）： 1245-1247.

［8］熊曼琪.傷寒學［M］.1版.中國中醫藥出版社，2003：278.

［9］張紀宇.大柴胡湯1949-1978年間國內期刊發表文獻研究［J］.陜西中醫，2014，35（5）：637-639.

［10］黃偉，孫蓉.柴胡皂苷類成分化學與藥理和毒理作用研究進展［J］.中藥藥理與臨床，2010，26（3）：71-73.

［11］辛國，趙昕彤，黃曉巍.柴胡化學成分及藥理作用研究進展［J］.吉林中醫藥，2018.38（10）：1196-1198.

［12］吳海燕.中藥柴胡的藥理研究與臨床應用［J］.臨床合理用藥雜志，2018，11（25）：100-102.

［13］吳修紅，孫曉蘭，胡妮娜，等.赤芍功效物質基礎研究進展［J］.中醫藥信息，2017，34（2）：120-122.

［14］王瑞，魯嵐，李穎偉，等.赤芍與白芍的藥理作用比 較［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16（7）：112-114.

［15］莫玉蘭.赤芍總苷藥理作用研究概況［J］.光明中醫，2009，24（4）：782-784.

［16］孫繼梅，鄭偉，周秀珍，等.蒲公英體外抑菌活性的研 究［J］.2009，9（11）：2542-2543.

［17］Yoon-Jeoung Koh，Dong-Soo Cha，Je-Sang Ko，et al.Anti-In-flammatory Effect of Taraxacum officinale Leaves on Lipopolysaccharide-Induced Inflammatory Responses in RWA 264.7 Cells［J］.J Med Food，2010，13（4）：870-878.

［18］Domitrovi，R，Jakovac H，Romi，Z，et al.Antifibrotic activity of Taraxacum officinale root in carbon tetrachloride-induced liver damage in mice［J］.J Ethnopharmacol，2010，130（3）：569-577.

［19］李東明.奧美拉唑聯合蒲公英治療幽門螺旋桿菌陽性的慢性淺表性胃炎58例臨床療效觀察［J］.中國醫療前沿，2009，14（12）：28.

［20］王月嬌，沈明浩.蒲公英對小鼠抗疲勞和降血脂及胃粘膜損傷恢復作用的實驗［J］.毒理學雜志，2009，23（2）：143-145.

［21］蘇強，張峰.陽陵泉穴現代研究概況［J］.甘肅中醫，2009，22（5）：517-519.

（收稿日期：2022-10-09）