孕早中期超聲篩查胎兒先天性心臟病診斷準確性研究

韓 霞 張 莉 周 茜 謝 娜 吳 冰 馮 佩 胡健偉 郭 穎 黃國英

先天性心臟病(CHD)是最常見的出生缺陷,也是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1, 2]。隨著產前篩查技術水平的不斷提高,CHD在胎兒期即可被發現并得到評估,一方面,可減少預后不良的危重出生缺陷兒;另一方面,也可減少不必要的引產。產前診斷獲得的時間窗口使胎兒在出生后早期即可得到相應管理[3]。

江蘇省昆山市婦幼保健院(我院)自2011年起,依托復旦大學附屬兒科醫院和蘇州大學附屬兒童醫院診療體系,逐步形成了包括產前篩查、多學科團隊評估、轉診、干預和隨訪等環節在內的CHD產前產后一體化管理模式(簡稱CHD一體管理模式)[4-6]。本文基于我院CHD一體化管理模式后,探討孕早中期超聲篩查胎兒CHD的診斷準確性。

1 方法

1.1 研究設計 診斷準確性研究,以在我院建卡產檢并分娩的新生兒為研究對象,以胎兒或新生兒心臟超聲檢查為診斷金標準,以孕早中期超聲篩查為待測標準,評價其對胎兒CHD的診斷準確性。

1.2 研究對象納入標準 納入2018年8月至2021年12月在我院建卡、產檢且分娩的新生兒。

1.3 金標準 胎兒產前心臟超聲診斷、或引產解剖、或新生兒心臟超聲確診為CHD。心臟超聲采用荷蘭飛利浦公司(Philips Affiniti 70)彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3～8 MHZ。CHD的類型根據文獻[7]進行統計。

1.4 待測標準 胎兒孕早期(11～13+6周)或孕中期(20～24+6周)超聲篩查疑似CHD。采用美國通用電氣公司(GE Voluson E10)彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為2～9 MHz。孕早期符合以下任1項為篩查陽性:①胎兒頸項透明層厚度(NT)≥P95,②三尖瓣反流流速>65 cm·s-1且時間超過收縮期一半,③靜脈導管a波缺失或者反向。孕中期常規產前超聲檢查及胎兒脊柱、四腔心切面、腹部臟器(肝、胃、腎、膀胱)等檢查,發現四腔心、左室流出道、右室流出道相應切面有異常時判定為篩查陽性。超聲篩查陽性者,由1名副主任醫師及以上職稱者進行現場復核或轉上級醫院進行復核。

1.5 資料截取 從CHD一體化管理模式數據庫中采集以下資料。①圍生期資料:孕婦建卡年齡,孕次,產次(初產婦或經產婦),是否有不良孕產史(流產≥3次、死胎史、死產史、新生兒死亡史、新生兒出生缺陷史),是否有妊娠期合并癥(本次妊娠前患有心臟病、高血壓、甲狀腺疾病或血液、泌尿、消化、免疫系統疾病中)。②孕期檢查:孕早期超聲、孕中期系統產前超聲、胎兒心臟超聲檢查報告。③新生兒雙指標法篩查[8]情況,新生兒心臟超聲報告。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的連續型變量以xˉ±s描述,組間比較采用成組t檢驗;非正態分布資料用M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數檢驗;分類變量采用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗,采用雙側檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。根據診斷四格表數據分析待測標準的診斷性能。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間共18 326名孕婦在我院建卡產檢,其中3 534名(19.3%)分娩資料不全,14 792名孕產婦資料進入本文分析,其中單胎14 624名,雙胎168名,共計14 960名胎兒。孕婦平均年齡(30.2±4.1)歲,平均孕次(2.2±1.2)次,初產婦7 421名(50.2%),經產婦7 371名,有不良孕產史504名(3.4%),有妊娠合并癥1 460名(9.9%)。

2.2 孕早、中期超聲篩查陽性胎兒 圖1顯示,孕早、中期超聲篩查陽性胎兒882例(孕早期571例,孕中期404例),失訪92例(10.2%),790例胎兒行心臟超聲、或行染色體檢查,引產和流產182例(染色體疾病16例、染色體疾病合并CHD 8例、CHD合并或不合并其他畸形56例、心臟以外的其他畸形83例、流產/死胎19例);608名活產兒中,103例經胎兒心臟超聲診斷為CHD,505例進入CHD一體化管理模式的雙指標法篩查?；?4 868例胎兒CHD篩查(排除失訪92例),真陽性171例,假陰性48例,真陰性14 030例,假陽性619例,診斷敏感度為78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),特異度為95.8%(95%CI:95.4%～96.1%),假陽性率為4.2%(95%CI:3.9%～4.6%),假陰性率為21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),陽性預測值為21.6%(18.9%～24.7%),陰性預測值為99.7%(95%CI:99.5%～99.7%)。

圖1 胎兒CHD的診斷流程圖

2.3 孕早、中期超聲篩查陰性胎兒 圖1顯示,孕早、中期超聲篩查陰性胎兒14 078例(孕早期14 389例,孕中期14 556例),無失訪病例,連同孕早中期超聲篩查陽性胎兒經胎兒超聲、或心臟超聲、或染色體檢查正常的505例進入CHD一體化管理模式的雙指標法篩查,新生兒雙指標篩查陰性14 335例,陽性244例,經新生兒心臟超聲確認CHD 52例。

2.4 CHD類型及轉歸 表1顯示,219例確診CHD中,①胎兒心超即可診斷的CHD:復雜性CHD、右位主動脈弓、法洛四聯癥,永存左上腔靜脈、完全性房室間隔缺損、雙主動脈弓、完全性大動脈轉位、擴張冠狀靜脈竇(永存左上腔靜脈)、主動脈弓發育不良、左心發育不良、擴張冠狀靜脈竇、右位心、右室雙出口、室間隔缺損(主動脈縮窄)、房間隔膨脹瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈弓離斷、肺動脈吊帶、下腔靜脈缺如、室間隔缺損(肺動脈瓣狹窄)、心內膜彈力纖維增生癥、右心發育不良、單心室、三尖瓣重度狹窄、右肺動脈異常起源于升主動脈。②胎兒期超聲未發現而需經新生兒心超診斷的CHD:房間隔缺損(繼發孔型)和先天性二葉式主動脈瓣畸形。③胎兒和新生兒心超診斷的CHD:室間隔缺損、主動脈縮窄、肺動脈狹窄和完全性肺靜脈異位引流,胎兒心超分別診斷了57、8、6和2例,新生兒心超分別診斷了21、2、3和1例。

表1 CHD類型及轉歸(n)

表1顯示,219例確診CHD中引產64例,其中引產率100%的CHD:復雜性CHD、右室雙出口、室間隔缺損(主動脈縮窄)、房間隔膨脹瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈弓離斷、肺動脈吊帶、下腔靜脈缺如、室間隔缺損(肺動脈瓣狹窄)、心內膜彈力纖維增生癥、右心發育不良、單心室、三尖瓣重度狹窄、右肺動脈異常起源于升主動脈;引產率80%的CHD:法洛四聯癥(8/10)、完全性房室間隔缺損(5/6)、完全性大動脈轉位(4/5);引產率>50%的CHD:完全性肺靜脈異位引流(2/3)、室間隔缺損(主動脈縮窄)和右位心中為(1/2);13例右位主動脈弓2例引產,10例主動脈縮窄1例引產。13例CHD合并心臟以外畸形:室間隔缺損1例(1.2%)、復雜性CHD 6例(30%)、法洛四聯癥1例(10%)、完全性房室間隔缺損3例(50%)、右位心1例(50%)、下腔靜脈缺如1例(100%)。9例CHD并染色體異常:室間隔缺損2例(2.4%)、完全性房室間隔缺損3例(50%)、復雜性CHD 1例(5%)、法洛四聯癥1例(10%)、右心發育不良1例(50%)、單心室1例(100%)。

3 討論

本研究顯示,以孕早中期超聲篩查胎兒CHD的敏感度為78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),假陰性率為21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),說明即使是孕早中期篩查CHD陰性的胎兒也要在生后進行雙指標法篩查,對于篩查陽性的胎兒應行胎兒心臟超聲檢查,完整實現CHD產前產后一體化管理模式,從而提高胎兒CHD檢出率,盡早確診CHD,輔助臨床決斷,孕婦據此做出繼續妊娠或引產的選擇,對于繼續妊娠的孕婦,通過跟蹤隨訪,盡早對CHD進行干預。

進一步分析孕早中期篩查CHD陽性的胎兒,即使胎兒心臟超聲檢查陰性,也應在生后盡早行新生兒心臟檢查,本文孕早中期篩查CHD陽性胎兒心臟超聲檢查陰性623例,生后仍通過新生兒心超診斷4例CHD。

復雜性CHD、法洛四聯癥、完全性大動脈轉位、完全性房室間隔缺損、雙主動脈弓、右位主動脈弓、永存左上腔靜脈等CHD類型100%能通過胎兒超聲檢查發現,多數主動脈縮窄和肺動脈狹窄也可在孕期發現。然而,全部的房間隔缺損和部分室間隔缺損病例在產前超聲檢查中未能發現,可能與胎兒期特殊的生理過程和血液循環特點有關,導致房間隔缺損尤其是繼發孔型房間隔缺損難以診斷,但這些類型的CHD一般經干預后的預后較好。 值得注意的是,產前超聲檢查未能發現的CHD還包括3例肺動脈狹窄和2例主動脈縮窄,可能由于輕中度的瓣膜縮窄以及部分主動脈縮窄難以在產前診斷,同時提示產前超聲診斷水平仍有一定的局限性。

本研究中CHD胎兒保留率為61.7%,引產的CHD胎兒以中危和高危CHD較多,復雜CHD、三尖瓣重度狹窄、右室雙出口、左心發育不良、右心發育不良等較為嚴重的CHD達到了100%的引產率,避免了嚴重出生缺陷的發生;但同時,對于完全性大動脈轉位、法洛四聯癥(輕、中型)等手術療效良好的CHD,孕婦在產前診斷后也大多數選擇終止妊娠,甚至少部分室間隔缺損的胎兒也沒有得到保留,可能與孕婦對于CHD的了解尚不充分有關。上海一項前瞻性隊列研究[9]報道,經過圍產期CHD產前咨詢,胎兒的保留率達74.5%。

本研究的不足和局限性:①本研究雖然基于復旦大學附屬兒科醫院和蘇州大學附屬兒童醫院診療體系建立的產前篩查、多學科團隊評估、轉診、干預、隨訪的CHD產前產后一體化管理模式,但在一體化管理中,仍有如下問題,一是孕婦建卡后有19.3%的失訪,二是在孕早中期篩查陽性的胎兒中有10.4%的失訪,致使研究結果存在較大不確定性,作為地區性婦幼保健院,建卡后失訪可能與人口流動大有關,孕早中期篩查陽性的胎兒失訪可能與醫院影響力不足有關,因此在地區性婦幼保健院建立CHD產前產后一體化管理模式是容易的,但實施和管理好一體化模式還需自身努力和外部環境的共同作用。②在胎兒超聲檢查中漏診了較多的肺動脈狹窄和主動脈縮窄病例。