產后痔瘡的現代快速康復治療進展

陳春梅,張靜

作者單位:610017 四川 成都,電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院/成都市婦女兒童中心醫院婦女保健指導中心

痔瘡是指肛墊下移及肛門靜脈叢曲張而形成的團塊,多表現為肛門周圍局部腫物,質地較硬,不易納回,水腫,有肛門墜脹感、局部疼痛,甚至出現排便時出血等。產后痔瘡是產婦常見疾病之一,總發病率超過70%[1]。產后痔瘡相關的肛周墜脹感、水腫、疼痛甚至便血等癥狀,給產婦帶來極大的痛苦和不適,導致多數產婦產后不愿活動,排尿排便困難,影響產后正常子宮收縮,使產后出血危險增加,也會影響產婦產后休息睡眠,降低產婦的生活質量,進而引發產后抑郁[2],影響新生兒的喂養。目前痔瘡常規的治療方法包括保守治療(藥物治療、內鏡治療、物理康復治療)及手術治療[3],近年來,也有一些新的治療方法包括射頻消融術及大腸桿菌懸浮液治療等[4-5]。產后痔瘡治療的關鍵在于快速減輕或消除癥狀,但產婦分娩時產道往往遭受壓迫損傷,肛門與產道解剖位置緊密相連,因此不易進行手術及操作,同時因術后創面滲液等原因,易出現感染現象,使恢復更加困難。故在產后痔瘡發生時期,治療手段往往受限,部分產婦不愿意接受藥物治療,同時有些藥物不能快速緩解痔瘡癥狀,極易復發,因此產后快速物理康復治療就顯得尤為重要。本文通過分析總結造成產后痔瘡的原因及產后痔瘡的各類物理康復治療方法,為產后痔瘡的現代康復治療提供參考。

1 產后痔瘡的原因

自然分娩及剖宮產產婦均可能發生產后痔瘡,原因主要有以下5個方面[6-9]:① 孕期便秘:女性在妊娠期受雌激素、孕激素的影響,肛周平滑肌張力下降。隨著孕期的變化,子宮逐漸增大,壓迫腸道,同時孕婦飲食習慣發生改變,有些孕婦飲食過于精細,運動量減少,導致胃腸道蠕動減慢,使糞便在腸道內過長時間存留,大便干燥而造成便秘,從而導致痔瘡。② 孕期高凝狀態:孕婦在妊娠期間,血容量增加,血液處于高凝狀態,肛周靜脈易發生栓塞,使肛墊組織缺氧,導致痔瘡。③ 靜脈受壓曲張:婦女在妊娠期間,下腔靜脈及門靜脈受到壓迫,導致靜脈壓力增加,當達到10 mmHg以上時,會阻止直腸痔靜脈叢的回流,同時毛細淋巴管也受壓,使淋巴回流受阻導致了痔。而在陰道分娩第二產程時,產婦屏氣用力,腹壓增高,直腸及肛管長時間受壓,加劇了直腸靜脈回流阻礙,導致肛周靜脈充血膨大,肛墊血管血液量加大,最終導致痔瘡水腫。④ 肛墊下移:患者產程中,肛管、直腸末端受到壓迫,下移肛門內外括約肌,肛墊中的纖維間隔漸漸松弛,并向遠側移位。⑤ 組織結構破壞:分娩時由于胎頭的壓迫,使正常支持結構損壞,同時分娩時會陰的損傷撕裂等會導致局部疼痛,孕婦常常害怕排便,從而導致痔瘡。

2 產后痔瘡的物理康復治療

痔瘡可分成內痔、外痔、混合痔,產后痔瘡臨床上以混合痔多見[6],治療目的在于快速消除癥狀,故臨床研究主要是針對產后外痔及混合痔的治療。由于產后痔瘡發生時期及產婦的特殊性,非藥物、非手術的物理康復治療越來越受重視,具體如下。

2.1 紅外線聯合硫酸鎂治療

紅外線是電磁波的一種,照射局部組織可產生熱效應,加速血液循環,改善血管的通透性,使痔瘡處水分加速吸收,從而回縮痔。同時增強細胞的吞噬功能及新陳代謝,緩解炎癥,減少感染。紅外線還可降低神經系統的興奮性,松弛肌肉、肌腱及韌帶組織,減少局部五羥色胺的含量,達到減少疼痛、消除腫脹的效果。硫酸鎂是一種鈣離子拮抗劑,浸入紗布中的硫酸根離子及鎂離子可產生濃度差,完全吸收組織內水分,縮小痔瘡。鎂離子還可以抑制患者神經遞質傳遞,使平滑肌舒張,促進血液微循環,快速吸收炎性滲出物,從而緩解疼痛、消除腫脹[8]。

既往研究中,通常是紅外線聯合硫酸鎂治療以改善臨床癥狀,也是臨床中產后痔瘡的常見治療方式。這些研究通常以馬應龍麝香痔瘡膏或者高錳酸鉀坐浴等治療為對照組,在產婦分娩后,50%硫酸鎂溶液無菌紗布加熱至40～50℃,敷于痔瘡處,15～30 min更換1次,其后每日2～3次。產后第2 天在硫酸鎂濕敷的同時,使用紅外線燈照射肛門部位,功率為280 W,燈距約30 cm,1日3次,每次30 min[10-11]。也有研究選用頻率為 50 Hz,功率為600 W,YSHT-I 型的紅外線治療燈進行治療,控制燈距在20～60 cm,以產婦感受為依據進行調整[12-13]?？傮w來說,患者治療后痔瘡疼痛評分、痔水腫情況均優于對照組[10-12]。廖春芝等[13]發現患者產后無痛排便出現時間也較對照組早,差異有統計學意義。硫酸鎂濕敷與紅外線照射聯合治療,可顯著改善水腫及疼痛癥狀。

鄧悅等[14]采用輸液式濕敷治療產后痔瘡,使無紡棉布處于持續濕敷狀態,濕敷時間20 min,2次/d,共3 d,發現痔瘡水腫程度和疼痛程度低于傳統的硫酸鎂濕敷,患者滿意度也較高。

硫酸鎂濃度配比稍復雜,熱敷溫度不好控制,溫度過低時,硫酸鎂易結晶析出,影響治療效果,同時聯合紅外線治療,溫度過高,患者皮膚有燙傷等風險,操作需專人護理。

2.2 電刺激

經皮穴位電刺激結合經絡腧穴理論和經皮神經電刺激技術,它利用閘門控制假說,使粗纖維得到刺激興奮,誘導疼痛傳入閘門關閉,并使腦內的內源性嗎啡多肽能神經元得到激活,釋放內源性嗎啡樣多肽,達到鎮痛作用。同時加速血液循環及炎性介質的吸收,促進傷口修復,從而緩解痔瘡引起的臨床癥狀。

使用時將電極貼片貼于相應穴位,穴取承山、長強、白環俞、雙側次髎穴等,電刺激頻率調至患者可以耐受的最大程度,每次20～30 min[15-17]。既往研究發現,經皮穴位電刺激對于外痔及混合痔瘡的治療有效,相比口服止痛藥物,惡心嘔吐、頭昏、出汗等不良反應明顯減少[15-16]。相比硫酸鎂濕敷聯合痔瘡膏外用,聯合經皮穴位電刺激治療痔瘡的總有效率明顯提高,疼痛程度也明顯緩解,差異有統計學意義[17]。這類治療在反復應用上具有優勢,而且其治療過程不用侵入人體,操作方便安全,患者的依從性良好,但有儀器設備的限制。

另有研究發現,生物反饋電刺激在對Ⅰ～Ⅱ類肌纖維進行電刺激治療的同時,收集并分析患者盆底肌肌電信號,20～30 min/次,2次/周,連續進行15 d,可明顯減少產后痔瘡的發生[18],但此類治療在產后早期有惡露的情況下并不適用。

2.3 雷火灸

雷火灸是一種全新的治療方法,將艾絨與中藥合制,通常具有活血通絡的作用。根據產婦的特殊生理結構,在產后痔核剛形成時,施雷火灸灸肛周及附近組織,隨著溫度的升高及溫熱效應的作用,藥力可滲透至皮下和肌層,改變了局部的微循環,可起到止痛、消腫的作用[19]。

置灸的部位:灸療部位為肛門及肛周,取阿是穴、關元[20]。也有取配穴,取神闕、長強和承山穴[21-22]或者長強穴[23],在隔熱容器上放置點燃的艾柱,在與肛門約20 cm的距離進行治療,通常每天治療1次,1次約20～25 min。此過程中需時刻關注,避免皮膚燙傷。目前雷火灸治療產后痔瘡的研究不多,姚瑩等[20]研究發現,產后痔瘡女性應用雷火灸治療相比于藥物外用治療產后痔瘡水腫明顯緩解,產褥期手術治療率明顯降低。雷火灸聯合手指點穴或者撳針治療,可顯著改善混合痔患者便血、肛周潮濕瘙癢、腫痛等癥狀[22-23]。雷火灸治療血栓外痔,也是一項療效確切的方法[24]。

筆者認為,雷火灸治療產后痔瘡的水腫情況較好,但需要中醫治療師操作,且由于其活血的作用,更適合產后晚期的女性,而對于產后早期女性,由于產后惡露等情況,并不完全適合。

2.4 會陰冷敷

會陰冷敷是指通過低溫物理刺激皮膚、黏膜的感受器,收縮小血管,減少局部血流量,降低血流速度,可使炎癥介質的釋放受到抑制,局部代謝降低,毛細血管通透性減弱,炎性滲出減少。同時使痛覺神經纖維的傳導速度減慢,痛域提高,達到消腫、止痛等功效[25-26]。

冷敷方法不統一,王霆等[25]使用一次性T 型痔瘡冷療器,于患處敷0～4℃冰墊,5 min/次,每日3次,相比高錳酸鉀溫水坐浴及痔瘡膏外涂,其在減輕急性產后痔瘡的腫脹、疼痛方面更加安全有效。崔菊芬等[26]將冰塊均勻分布放入產婦紙尿褲,制成會陰冷敷墊,相比于高濃度乙醇濕敷,疼痛緩解情況、產婦舒適度均更好,但痔瘡直徑縮小情況差異無統計學意義。

2.5 其他治療

2.5.1 自助灌腸 溫水自助灌腸能排除結腸、直腸的糞便,避免便秘,因此在有效預防痔瘡的同時能改善局部組織的血液循環。趙允[27]對產后女性進行自助溫開水灌腸,從產后第3天開始,隔天1次,相比于不處理,產前痔瘡產后好轉率增加,產后痔瘡新發病率下降。但產婦灌腸治療時較為痛苦,不適宜推廣。

2.5.2 高濃度乙醇濕敷 高濃度乙醇濕敷可擴張局部血管,改善血管內皮細胞功能,增加縮腹作用使細胞間隙的液體快速脫水,以消除水腫。且乙醇易揮發,揮發時可帶走機體的熱量,使局部皮膚溫度降低而起到冷敷作用,降低神經末梢敏感性起到減輕疼痛作用。江日紅[28]將浸有95%乙醇的紗布覆蓋于產婦肛門外痔處,4次/d,共4 d,發現其與50%硫酸鎂濕敷治療產后痔瘡的效果相當。但是如果患者有會陰及肛周創面,則不宜使用乙醇濕敷。

2.5.3 光子照射 光子可進入人體皮下組織3～5 cm,產生以酶促反應為主的光化學效應,能調節細胞的能量代謝,改善局部的血液循環,使白細胞的吞噬能力得到增強,促進消炎及提高免疫力。此外,光子可降低局部組織中五羥色胺的含量,因而有鎮痛作用。有研究應用光子治療儀對產后女性痔瘡部位進行照射治療,照射距離為20 cm,10 min/次,3次/d,聯合硫酸鎂濕敷治療,總有效率超過90%,明顯好于痊痔膏、硫酸鎂濕敷的效果,尤其是緩解產后痔瘡腫痛的效果[29-30]。

2.5.4 中醫康復 齊櫻等[31]對34例產后痔瘡女性進行耳穴壓籽聯合拔罐治療,發現其總有效率為100%,高于硫酸鎂濕敷治療的效果。莊海鷗等[32]采用針刺聯合自擬熏洗方熏洗坐浴治療產后痔瘡,也取得了不錯的效果。宣婉茹等[33]采用手法回納方法,緩慢將痔瘡向肛管內推送,恢復肛門皺褶平整,局部予以痔瘡栓及痔瘡膏,最后應用丁字繃帶固定,產婦治療后總有效率為100%,2 d內顯效率為72.4%,相較于硫酸鎂濕敷聯合紅外線照射,治療有效率更高,但是產婦回納時有一定的痛苦,并且有些產婦對疼痛不能承受,不能強行回納。

3 小結

產后痔瘡是產后女性常見癥狀之一,陰道分娩及剖宮產的產婦均可發生。盡早緩解痔瘡患者的疼痛、水腫等癥狀,可顯著提高產婦的生活質量。上述物理康復治療方法,各有優勢和局限性,對于產后痔瘡女性,可針對性地進行個體化治療。在臨床工作中,加強孕產婦對于痔瘡的認識,有效鼓勵及幫助患者改善不良情緒,可以使痔瘡產婦得到更好的康復。