螺旋CT三維重建診斷尺側腕伸肌腱復發性脫位1例

徐其偉,孔 飛,陳朝暉

腕尺側痛是一種常見的軍事訓練傷,但由于尺側腕伸肌腱復發性脫位引發的腕尺側痛臨床較為少見。尺側腕伸肌腱脫位早期癥狀不明顯,易與下尺橈關節、三角纖維軟骨復合體、腕骨韌帶、腕骨等損傷相混淆,診斷較為困難,且臨床鮮有報道。我科于2022-03利用螺旋CT三維重建技術成功診斷尺側腕伸肌腱脫位1例。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者,男,35歲,武警某部警官,于2023-03-20來我院骨科就診。自訴3個月前,在器械單桿訓練時不慎扭傷左腕部,腕關節尺側腫脹、疼痛,腕關節屈伸、旋轉活動受限,經冰敷、理療、口服依托考昔等對癥治療后消腫,疼痛緩解,腕關節旋轉活動時感輕度不適,偶有彈響。工作及訓練中,腕關節掌屈時疼痛稍有加重伴無力,未予重視。近日腕尺側痛及無力逐漸加重,影響工作及訓練,入院就診。查體:左腕背沿尺側腕伸肌腱走行輕度壓痛,尺偏撞擊試驗(-),尺側鼻煙窩壓痛(-),下尺橈抽屜試驗(-),屈伸活動腕關節未見異常,手腕尺側無麻木。

1.2 影像學檢查 行左腕部正側位X線片、常規CT、MRI檢查均未見明顯異常,遂行腕關節旋后、掌屈、尺偏位三維CT檢查。采用東軟公司 Neusoft 64排128層螺旋CT掃描機對腕關節興趣區進行掃描。掃描條件:120 kV,375 MA,矩陣1024×1024,厚度0.5 mm,間隔0.5 mm。 數據傳輸至Neusoft CT2工作站進行容積肌腱重建(volume rendering,VR)后處理。標準腕關節體位CT掃描顯示尺側腕伸肌腱未見異常,肌腱位于尺骨遠端肌腱溝內(圖1A);正常體位軸面PDWI壓脂(TR3000 ms/TE26 ms)圖像顯示尺側腕伸肌腱位于尺骨溝內呈低信號,未見異常(圖1B)。行腕關節屈腕掌屈尺偏位掃描見尺側腕伸肌腱脫出尺骨遠端肌腱溝(圖1C)。診斷結果:左腕尺側腕伸肌腱脫位。

圖1 左腕尺側腕伸肌腱脫位患者三維CT

A.標準腕關節體位CT掃描顯示尺側腕伸肌腱未見異常,肌腱位于尺骨遠端肌腱溝內;B.軸面PDWI壓脂(TR3000 ms/TE26 ms)圖像顯示肌腱位于尺骨溝內呈低信號,未見異常; C.行腕關節屈腕掌屈尺偏位掃描見尺側腕伸肌腱脫出尺骨遠端肌腱溝。

1.3 治療 患者入院前曾行非手術治療無效,擬行手術治療。完善術前準備,臂叢神經阻滯麻醉后,左腕尺背側行5 cm切口,切開皮膚及皮下組織,保護尺神經腕背支,充分顯露伸肌支持帶遠近端游離緣,將腕關節被動旋后、掌屈、尺偏見尺側腕伸肌腱脫位彈出,尺側腕伸肌腱腱鞘未見破裂,解除腕關節旋后、掌屈、尺偏后肌腱可自行復位,肌腱橈側的腱鞘及支持帶切開,見腱鞘與尺骨遠端尺側骨膜撕脫,通過撕脫骨面轉孔后PDS線縫合修復肌腱表面尺側的相關組織(腱鞘、骨膜、支持帶),以修復尺側組織為蒂,對長2.5 cm寬1.0cm的組織辦反折縫合并懸吊尺側腕伸肌腱,再次將腕關節被動旋后、掌屈、尺偏,見尺側腕伸肌腱穩定,縫合手術切口,術后腕關節旋前、背伸長臂石膏制動6周。術后診斷為左腕尺側腕伸肌腱復發性脫位(Inoue G C型),術后10周隨訪,患者腕關節疼痛緩解,左腕部肌腱穩定無脫位,腕背伸及掌屈功能較術前輕度受限。

2 討 論

尺側腕伸肌起自伸肌總腱和尺骨中上段,尺側腕伸肌下行腕關節尺背側,距離腕關節伸肌支持帶以近2～6 cm移行為肌腱,止于第五掌骨基底部尺背側[1]。尺側腕伸肌腱急性脫位后出現慢性、復發性脫位,急性脫位損傷機制為前臂用力旋后、腕關節掌屈、尺偏暴力時脫位,常見于運動性損傷,如棒球、網球等揮腕動作[2,3]。腕尺側痛病因多樣,常見的有三角纖維軟骨復合體損傷、尺腕撞擊癥、下尺橈關節不穩及尺神經手背支卡壓等疾病[4-7]。急性期因為腕關節尺側疼痛較為廣泛,體格檢查壓痛部位較為彌散,早期臨床癥狀不明顯,基層單位常診斷為簡單的腕關節扭傷,導致慢性復發性肌腱脫位,易發生誤診,需引起高度重視。

MRI對軟組織疾病的檢查雖然更具優勢,但有檢查時間長、專用線圈限制腕關節體位等不足,本例患者僅在腕關節掌屈、旋后、尺偏時脫位,故MRI檢查無陽性發現。螺旋CT三維重建可用于運動系統肌肉、肌腱及韌帶相關創傷、腫瘤等疾病的診斷[8-10],腕部肌腱脫位臨床少見,筆者復習文獻發現,國內對本病尚無此類報道。根據本例患者腕背尺側腕伸肌腱處存在壓痛,筆者使用東軟公司 Neusoft 64排128層螺旋CT,采用標準腕關節體位和腕關節旋后屈腕尺偏位分別進行掃描,可見腕關節旋后、屈腕、尺偏時尺側腕伸肌腱脫位,脫離尺側腕伸肌腱的骨性溝槽,說明螺旋CT三維重建檢查,觀察肌腱位置變化更直觀,對臨床診斷及手術中明確定位有較大幫助。根據腱鞘損傷的位置不同尺側腕伸肌腱脫位可分為三種類型:A型為腱鞘尺側壁撕裂,尺側腕伸肌腱脫位于腱鞘的下方;B型為腱鞘橈側壁撕裂,尺側腕伸肌腱脫位于腱鞘的上方;C型腱鞘撕裂合并附近的尺骨骨膜自骨皮質掀起,尺側腕伸肌腱脫位于骨膜下形成的假囊中[11]。本例患者腕關節MRI檢查未見明顯肌腱脫位及腱鞘損傷征象,符合C型損傷。

筆者認為,慢性尺側腕伸肌腱復發性脫位臨床少見,早期診斷較為困難,易被誤診,且器械訓練為部隊腕關節軍事訓練致傷的主要原因[12]。所以基層部隊對傷后腕關節長期疼痛、無力、彈響、屈腕、尺偏、旋后加重的官兵應引起重視,建議適當調整器械訓練的計劃,非手術治療無效后及時送診。