“對位對線”補片放置法在腹腔鏡食管裂孔疝修補術中應用：單中心120例分析

馬寧，湯福鑫，黃恩民，馬濤，楊偉勝，劉創雄，黃浩男，周太成，陳雙

[1.中山大學附屬第六醫院 普通外科（疝和腹壁外科），廣東 廣州 510655；2.廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室，廣東 廣州 510655；3.廣州市黃埔區中六生物醫學創新研究院，廣東 廣州 510655]

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是由于各種原因引起的食管裂孔松弛擴大，進而導致食管胃結合部、胃底或腹腔內器官突入胸腔的疾病[1-2]。從治療方面來講，首先要恢復其正常的解剖結構，加強膈肌腳的強度[3-4]。目前對于補片的使用存在爭議，但對于HH 缺損比較大的患者，仍然需要使用補片對食管裂孔進行修補[5-8]。

腹腔鏡下HH 補片修補術以創傷小、恢復快、復發率低等優勢已成為主要的手術方法[9-10]。與經胸或經腹開放術式比較，經腹的腔鏡術式可以直觀的顯露食管裂孔處狹小的局部視野，從而使手術操作更加的精細和安全。早期腹腔鏡下HH 單純縫合修補術式存在復發率高的缺點，有文獻[11-12]報道復發率甚至達到20%～30%，而腹腔鏡下HH 補片修補術可以顯著降低復發率，但是補片的選擇和固定如果不妥當也會增加出血、感染、補片侵蝕等并發癥的發生風險。

筆者前期已對HH 腹腔鏡手術的規范化操作進行了總結[4]，其中補片的固定方法是主要的技術環節。通過對本中心近年來手術病例資料的回顧，本文總結了一種全新的補片放置固定方法—“對位對線”補片放置方法，并對其有效性和安全性進行了相關探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月中山大學附屬第六醫院疝和腹壁外科收治的120 例行腹腔鏡HH 補片修補術患者的臨床資料，本組患者基本資料見表1。納入標準：⑴ 經術前檢查（包括CT、造影、胃鏡、食管動力學以及24 h 酸反流監測）確診為HH；⑵ 臨床資料完整的患者。排除標準：⑴年齡≤18 歲或≥80 歲；⑵ 急診手術；⑶ 絞窄性HH；⑷ 伴有嚴重器官功能障礙。本研究經中山大學附屬第六醫院倫理委員會審批通過（批件編號：2023ZSLYEC-287），入組患者已充分知情并已簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備戒煙戒酒、心肺功能鍛煉，術前6 h 禁食，2 h 禁飲。手術前需進行胸部上腹部CT、胃鏡、上消化道鋇餐造影、高分辨食管壓力測定以及24 h 胃pH 值監測等檢查。

1.2.2 手術方法手術均由同一組醫師完成，氣管插管全身麻醉。手術步驟如下：⑴ 手術體位及操作孔的建立?；颊呷∑脚P頭高腳低位（Trendelenburg 體位），常規采用5 孔法建立腹腔鏡觀察孔和操作孔。⑵ 探查腹腔。進入腹腔后進行探查，確認有無食管裂孔缺損及疝的類型。⑶ 游離暴露膈肌腳，分離疝囊，延長食管下端。游離腹腔食管，還納疝內容物，顯露食管裂孔。切開膈食管膜，游離疝囊，并去除囊壁上皮，往食管近段繼續游離，必要時游離至隆突。游離腹段食管下端長度約4～5 cm。⑷ 縫合裂孔缺損。2-0 不可吸收普里靈線或不可吸收的倒刺線縫合從遠心端近心端間斷或者連續關閉兩側膈肌腳，修補食管裂孔缺損。牽拉食管下端保持張力后使最上方1 針距離食管下端約0.5～1 cm 以避免術后狹窄。⑸ 放置及固定補片。測量缺損大小，將補片裁剪成為適合大小。在補片覆蓋缺損范圍的同時，不產生卷曲。⑹ 胃底折疊、折疊圈固定。結合食管測壓以及PH 阻抗監測結果進行胃底折疊，構建抗反流屏障。⑺ 沖洗手術創面并關閉穿刺孔。對于術中滲出較多、創面較大等情況，建議放置引流，最后妥善關閉穿刺孔[4]。

1.2.3 補片材料以及固定方法關于手術補片類型的選擇主要有合成防粘連補片和生物可吸收補片。主要類型和規格有聚酯編織可吸收親水薄膜補片（PCO，美國 Medtronic），聚丙烯和聚乙醇酸纖維水凝膠層補片（Ventralight ST，美國BD），軟組織修復疝修補片（XENMATRIX，美國 BD）以及軟組織修補片（Biodesign，美國Cook）。補片的固定方法有釘槍固定和縫合固定。材料分別為可吸收螺旋釘（Abstack，美國 Covidien） 和2-0 普里靈縫線（PROLENE，美國Ethicon）。關于補片的選擇原則，對于疝缺損較大的患者（＞5 cm）或者膈肌腳薄弱的患者通常選擇合成的防粘連補片，而小的缺損，可以不使用補片或使用生物補片[4-8]。

縫合關閉HH 缺損后，對疝環缺損進行測量（圖1A），然后選擇補片裁剪，筆者目前常用的疝補片有“心”形補片（圖1B），平片（圖1C）以及“U”型補片（圖1D），對于小的缺損選擇“心”形補片或者“U”型補片進行合適裁剪即可（圖1E-F），如果缺損較大或者同時合并膈疝等情況，可以選擇比較大的防粘連補片進行裁剪。補片裁剪的基本原則是要覆蓋缺損邊緣至少2 cm。補片的放置我們前期已經總結提出了“對位對線法”，并已經在切口疝以及造口旁疝的修補手術當中成功應用[13-14]。下面以PCO“心”形補片（8 cm×8 cm）為例介紹補片的放置方法：⑴ 用標記尺測量縫合后食管裂孔缺損大小，補片應覆蓋關閉后的裂孔下緣至少2 cm，根據測量的長度對補片縱軸進行標記，從上至下標記均等3 點標記固定位置。然后繼續沿補片的邊緣間隔1.5 cm 進行固定點的標記，最后在補片縱軸兩側約1 cm 的位置對稱各標注一個固定點。固定點的分布沿縱軸兩側對稱分布，固定位置的選擇符合雙圈固定的原則。特殊情況下比如HH 合并左側膈疝，補片的固定原則基本一致，將缺損的縱軸線在補片上標記出來，然后沿縱軸線兩側對稱進行固定點標記（圖1G）。⑵ 將裁剪完成的補片經穿刺孔放入腹腔中，助手將食管向視野的右側方向進行牽拉，然后術者將補片的縱軸線與食管裂孔缺損的縱軸進行重疊放置，從中間到兩側，將補片完全展平。將可吸收釘槍從左側操作孔置入，沿縱軸的標記點從上至下依次進行固定，固定時應注意術者左手抓鉗扯拉補片最下緣位置同時與右手的釘槍形成對稱的作用力，從而使補片與組織的貼合最為緊密（圖1H）。⑶ 將釘槍從右側的操作孔置入，術者用左手操作，固定補片縱軸左側中間的標記位置，然后依次從左下至左上按照標記點進行固定，固定時應注意將補片從中間向外側進行平推以達到最佳貼合效果（圖1I）。⑷ 補片左側固定完成后術者左右手操作器械再次更換位置，然后助手將食管向視野的左側方向進行牽拉，術者右手用釘槍首先固定補片縱軸右側中間的標記位置，然后依次從右上置右下按照標記點進行固定（圖1J-K）。⑸ 補片全部固定完成后檢查整個視野是否有出血、疝釘脫落以及補片皺褶（圖1L），必要時可用2-0普里靈縫線對補片進行加固縫合固定。⑹ 生物補片的標記固定原則與合成補片一致，由于生物補片材質致密，釘槍一般不易穿透，因此使用縫線進行固定，縫線的固定位置點也與合成補片基本一致。

圖1 不同類型補片的裁剪與標記方法及術中放置方法 A：用標記尺測量疝環缺損大??；B：“心”形補片；C：未經裁剪的防粘連平片；D：“U”形生物補片；E：裁剪和標記后的“心”形補片；F：裁剪和標記后的防粘連平片；G：裁剪和標記后的“U”形生物補片；H：沿縱軸的標記從上至下依次進行固定；Ⅰ：從左下置左上按照標記點固定左側補片區域；J：按標記點固定右上補片區域；K：按標記點固定右下補片區域；L：檢查整個補片的平整度以及疝釘是否有脫落Figure 1 Trimming and marking methods,as well as intraoperative placement methods for different types of meshes A:Measuring the size of the hernia ring defect using a marking ruler;B:"Heart" shaped mesh;C:Untrimmed anti-adhesive flat mesh;D:"U" shaped biologic mesh;E:"Heart" shaped mesh after trimming and marking;F:Anti-adhesive flat mesh after trimming and marking;G:"U" shaped biologic mesh after trimming and marking;H:Sequential fixation of the mesh from top to bottom along the vertical axis of the marked points;Ⅰ:Fixation of the left mesh area from the bottom left to the top left according to marked points;J:Fixation of the top right mesh area according to marked points;K:Fixation of the bottom right patch area according to marked points;L:Checking the overall flatness of the entire mesh and ensuring no detachment of hernia mails

1.2.4 術后處理手術患者按照HH ERAS 標準化流程處理[15]。術后第1 天囑患者下床活動，可進少量清流飲食，術后第2 天復查上消化道造影，未見明顯梗阻或造影劑滲漏后可逐漸向半流質飲食過渡，術后48 h 內拔除腹腔引流管，術后3～4 d 根據患者恢復情況可辦理出院。術后2 周內建議患者服用抑酸藥以及促胃動力藥物。術后3 個月囑患者門診復查胃鏡以及上消化道造影。后期每半年門診或者電話隨訪1 次。

2 結果

2.1 手術治療情況

120 例患者均在腹腔鏡下完成HH 補片修補術。3 例伴有切口疝同時行腹腔鏡切口疝補片修補術；2 例伴有臍疝同時行腹腔鏡下臍疝補片修補術；2 例伴有腹股溝疝同時行腹腔鏡下腹股溝疝補片修補術。96 例患者行胃底折疊手術，關于折疊方式其中Nissen 手術46 例，Dor 手術40 例，Toupet 手術10 例。病例選擇的補片類型有合成補片87 例，生物補片33 例。本組患者的平均手術時間為（112±27）min。

2.2 圍手術期情況

圍手術期無死亡病例，術后平均住院時間為（4.5±2.2） d。手術后早期并發癥包括吞咽困難7 例，其中6 例為Ⅰ型疝，1 例為Ⅱ型疝；3 例行Nissen 折疊，1 例行Toupet 折疊，3 例行Dor 折疊；5 例放置合成補片，2 例放置生物補片。5 例口服消腫藥物2 周后緩解，2 例術后4 周仍訴有吞咽困難，上消化道造影檢查提示狹窄，予以胃鏡下行球囊擴張治療后癥狀可緩解。手術后尿潴留2 例，予以留置尿管對癥處理后癥狀緩解。術后腹腔出血1 例，予以急診行腹腔鏡探查止血。術后腸梗阻2 例，予以保守治療后痊愈。手術后3 個月返院復診，采用食管造影、CT 或胃鏡檢查，必要時行高分辨食管壓力測定以及24 h 胃pH 值監測復查。

2.3 隨訪情況

隨訪中位時間為26 個月。其中14 例患者失訪，失訪率為11.7%。隨訪患者中有5 例訴臨床癥狀與手術前相比較未得到明顯改善，其余患者訴臨床癥狀得到完全改善或部分改善。所有隨訪病例均無確切依據的解剖學復發。所有隨訪病例未發現補片相關并發癥如補片移位、感染、補片侵蝕食管以及大血管等。

3 討論

目前關于HH 補片修補術中補片的使用仍然存在爭議，一般認為小的缺損（食管裂孔橫徑＜5 cm），可以不使用補片或使用生物補片，而對于大的缺損推薦使用合成防粘連補片[14-16]。然而，相關臨床研究包括短期和長期的隨訪也表明是否放置補片和術后的復發以及患者臨床癥狀的改善沒有明確的關系，并且補片會增加經濟負擔和并發癥發生[5,17-18]。也有文獻[19]報道高齡患者中膈肌腳處肌肉薄弱的情況很常見，對于這種膈肌腳薄弱的情況也是放置補片的指征之一。筆者選擇放置補片的主要目的是盡可能地降低HH 的復發率。有相關研究[20-23]表明對于單純縫合修補、生物補片修補以及合成補片修補這三種方式，總復發率是依次降低的，并且補片修補在降低短期復發率方面有明顯優勢。本研究中所有隨訪病例術后行檢查也均無確切依據證據表明存在解剖學上的復發，因此，對于降低術后復發率方面補片修補具有明確的優勢。

與其他的腹壁疝如腹股溝疝、切口疝相比較，HH 具有獨特的解剖和功能學特點，首先由于呼吸運動以及吞咽運動的原因，膈肌與食管會發生相對位置的變化，而我們在進行HH 修補時補片放置的位置一般是要貼近于食管，尤其對于合成補片，如果補片固定不妥當或放置的位置過于接近食管，術后食管位置移動可能會導致補片與食管壁接觸，補片的邊緣會隨著呼吸、心跳以及食管蠕動等運動反復摩擦切割食管壁，長期可能會導致發生補片周圍臟器的侵蝕、糜爛或感染。有文獻[24]報道HH 補片修補術后與合成補片相關的食管和胃侵蝕發生率約為0.035%。補片放置及固定不妥當還可能會引起術后早期的吞咽困難，特別是補片放置過于靠近食管發生移位以及皺折可能是引起吞咽困難的原因之一。另有文獻[25]報道，補片的遠期并發癥還包括大血管以及心包侵蝕的發生。

補片放置的區域存在一些重要的組織結構，包括食管、胃、肝臟、下腔靜脈、腹主動脈，脾臟以及心包等。在進行二次手術時，由于補片與以上這些重要結構組織融合緊密，而補片的感染、侵蝕、糜爛通常要進行補片部分或者全部取出，這種情況下可能會涉及部分胃、食管的切除，術中可能會損傷大血管，二次手術的風險極大，甚至會產生難以挽回的后果。因此，對于補片放置的規范性要有充足的認識和掌握。關于補片的放置和固定還應注意以下幾點：⑴ 關于補片裁剪的形狀，我們建議采用“U”包繞食管的原則，不推薦類似于keyhole 的方式進行補片的覆蓋。keyhole的固定方式不僅會增加術后吞咽困難的概率，而且也會導致補片侵蝕食管的概率增加。⑵ 放置補片的時候，其內側邊緣與食管下端應相距至少0.5～1 cm，補片不能緊貼于食管壁以避免其邊緣由于食管的運動而發生切割作用，從而導致相關并發癥發生[26]。⑶ 由于HH 位置空間狹窄，右側為肝尾狀葉，左側脾臟，下方為胃左血管，上方為食管，因此補片的放置應在不影響這些重要結構的同時盡可能地充分覆蓋薄弱的區域，無論使用釘槍固定還是縫合固定，原則都是補片平整，貼合緊密，不發生皺縮。⑷ 在使用釘槍固定時，應盡量選擇短腳釘，釘尾無尖端的釘槍，因此我們在固定補片的時候推薦使用損傷小的可吸收釘槍。同時在激發釘槍的時候用注意釘槍、補片以及組織三點成一線，動作輕柔，避免劇烈操作，以避免產生重要組織或者血管損傷的嚴重并發癥[27-29]。

分析本組120 例HH 補片修補術患者的結果，最常見并發癥為吞咽困難。手術后總共7 例患者發生吞咽困難，其中6 例為Ⅰ型疝，1 例為Ⅱ型疝；3 例行360°折疊，1 例行270°折疊，3 例行180°折疊；5 例放置合成補片，2 例放置生物補片。由于本項研究的隨訪中位時間為26 個月，遠期并發癥的發生率還需要進一步隨訪觀察。術后吞咽困難的原因可能存在以下幾個方面：⑴ 手術部位的水腫，尤其術中操作不夠輕柔、反復牽拉食管及胃底會導致術后食管胃結合部的水腫狹窄，此種情況下可以給予患者口服消腫藥物，一般2～3 周癥狀可緩解；⑵ 折疊瓣縫合過緊，在進行胃底折疊手術時如果胃底游離不夠，會導致折疊瓣縫合過緊，進而導致術后吞咽困難，這種情況下需要進行球囊擴張治療或者再次手術拆除過緊的折疊瓣；⑶ 食管裂孔縫合過緊或者補片固定過于靠近食管下端。此種情況下可行球囊擴張治療或者再次手術拆除過緊的縫線和補片[30]；⑷ 術后吞咽困難的發生與食管動力異常密切相關，術前高分辨食管壓力測定的結果是術中折疊方式選擇的重要參考，對于食管動力障礙的患者應謹慎行胃底折疊手術。此外，折疊方式與術后吞咽困難的發生密切相關，360°的完全折疊抗反流作用強于部分折疊，而270°和180°的部分折疊術后早期吞咽困難等并發癥的嚴重程度和發生率則低于完全折疊，二者的遠期患者滿意度相似[31-33]。

HH 補片修補術中補片的放置是一項重要的技術，尤其是剛剛開展此項手術的醫師應充分認識到補片放置不規范所可能導致的相關不良后果。本中心通過對既往病例進行的總結，表明“對位對線”的補片固定方法是安全有效的，但是我們目前還缺乏大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究，因此，還需要長期的臨床觀察與隨訪進行驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：馬寧、湯福鑫、黃恩民、馬濤構建了這項研究工作并進行數據的采集、分析和整理以及論文寫作；楊偉勝、劉創雄、黃浩男進行病例隨訪和圖表制作工作；周太成和陳雙負責對文章的審閱和研究的指導。