參苓白術散顆粒聯合提肛訓練對中低位直腸癌Dixon 術后肛門功能障礙的近期療效評價

霍景山，梁立雪，楊志林，吳岷翰，賀友，黃誠友，韓新峰

中低位直腸癌特指腫瘤遠端距離肛緣3~10 cm 者，是直腸癌中最常見的發病部位［1］。Dixon術治療中低位直腸癌易于患者接受，因其既兼顧了手術根治的基本要求，又保留了肛門。但保留肛門并不等于保住了其功能，甚至部分患者術后生活質量還劣于腹會陰聯合切除（mile′s 術式）者［2］。因此，Dixon 術后肛門功能欠佳及患者術后生活質量差，主要表現為排便次數增多、里急后重、排便不盡感、腹瀉、大小便失禁等，依然是中低位直腸癌保肛術后亟待解決的難題［3］。Dixon 術后改善肛門功能障礙的治療目前多用西醫手段，其療效差強人意。目前，不斷有報道中醫中藥的治療該病癥的研究，并有一定的療效［4］，參苓白術散治療如腸炎、腸易激綜合征，改善腸黏膜屏障等取得良好效果［5-7］。本研究將參苓白術散顆粒聯合提肛訓練運用在Dixon 術后患者，探索其在直腸癌保肛術后腹瀉及肛門控制功能障礙的治療價值，旨在為Dixon 術后腹瀉及肛門控便功能障礙患者提供一種簡便、價廉、安全且療效確切的療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月~2023 年1 月入住佛山市中醫院外一科實施腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon術）的中低位直腸癌，且符合納入標準及排除標準的45 例患者。按照入院先后順序分為對照組及觀察組，對照組21 例，給予蒙脫石散聯合提肛訓練治療；研究組24 例，給予參苓白術散顆粒聯合提肛訓練治療。兩組在性別、年齡、IBM、腫瘤部位、病理類型、分化程度及TNM 分期及ASA 分級方面均無統計學意義（P>0.05），兩組基線資料均衡，組間具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 納入標準

①經腸鏡病理、術前CT、MR 及腸鏡提示腫物下緣距離肛緣的距離為4~8 cm 的直腸癌，腫瘤為T1 或T2 期，無遠處轉移；②術前肛門控便功能正常；③遵循直腸全系膜切除術（TME）原則實施腹腔鏡下直腸癌Dixon 術，無預防性造口；④術后患者癥狀符合西醫腹瀉病的診斷標準及中醫脾虛型泄瀉的診斷標準；⑤自愿參與研究，依從性良好，按處方服藥，并簽署相關同意書。

1.3 排除標準

①一般情況不佳，有嚴重的潛在疾病或轉移腫瘤，生存期低于6 月；②患有慢性腹瀉、慢性便秘、抗生素相關性腹瀉、腸內營養相關腹瀉、炎癥性腸病、腸易激綜合征和其他可能影響直腸癌癥前腸道功能的腸道疾病的患者。③伴嚴重慢性心、肝、肺、腎、腦、血液系統、免疫系統、內分泌系統等疾病者；④已行術前新輔助治療、放射治療、化學治療及其他治療者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥同時參加其他臨床試驗或同時使用其他中藥制劑治療者；⑦術后出現吻合口瘺者。

1.4 研究方案

1.4.1 治療前處理 術前評估：通過癥狀、體征、實驗室及其他輔助檢查及營養狀況來評估手術耐受性；記錄患者的控便情況；術前常規營養支持、備血、圍手術期抗生素應用及術前腸道準備。

1.4.2 對照組治療方法 對照組采用蒙脫石散聯合提肛訓練治療。將蒙脫石散（天津益普生制藥，規格3 g/袋，國藥準字H20000690，批號H04429）倒入100 mL 溫開水中混勻，每次1 袋，每日3 次，術后1 周開始，14 d 為1 個療程，休息7 d，共4 個療程。術后1 周開始指導患者進行提肛訓練，如呼氣時收縮肛門括約肌及盆底肌，即上提肛門，吸氣時放松肛門，（醫務人員）以手指在肛管內感到有緊縮感為有效提肛訓練?；颊呤煜ふ莆辗椒ê罂勺孕凶杂X鍛煉，每天3次，每次20 min，訓練治療12 周。

1.4.3 觀察組治療方法 在對照組相同治療基礎上給予參苓白術散顆粒（由佛山中醫院制劑中心提供）口服。方藥（顆粒）：黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，山藥15 g，蓮子肉9 g，白扁豆12 g，薏苡仁9 g，砂仁6 g，陳皮9 g，桔梗6 g，炙甘草10 g。溫開水（約100 mL）沖融化后服完，術后1 周開始，14 天為1 個療程，休息7 d，共4 個療程。

1.5 觀察內容及檢測指標

1.5.1 臨床療效觀察 ①術后排氣、排便時間、排便形狀及次數；②術前術后辨證，記錄舌苔、脈象；③記錄術后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀；④記錄腹腔引流管拔除時間：記錄腹腔引流液的顏色、性狀、引流量；⑤出現異常時立即記錄；術后第1 天開始記錄，直至拔除腹腔引流管，或至觀察終點（各種原因出院，或觀察期間患者死亡）；⑥觀察腹部切口有無皮膚紅腫熱痛等情況；⑦觀察服用西藥、中藥后的毒副作用。

1.5.2 肛門直腸功能檢查 術后跟蹤隨訪6 個月。觀察兩組患者術后肛門功能的變化，術后1、3、6 個月時分別采取Williams 肛門功能評估標準和肛門失禁Wexner 評分系統對患者進行評分。

Williams 肛門功能評估標準［8］：A：對干糞、稀糞及排氣均控制良好；B：對干糞、稀糞控制良好，對排氣不能自控；C：對干糞控制良好，對稀糞偶爾控制不??；D：對稀糞不能控制；E：對干糞、稀糞均不能控制。A、B 和C 級為功能良好，D 和E 級為功能不良。參照文獻［9］肛門失禁Wexner 評分系統評分，總分0~20 分，0 分為正常，20 分表示完全失禁。

1.5.3 排糞造影 術后6 個月檢查，具體如下：采用日立EXAVISTA 數字胃腸機與排糞造影專用裝置檢查。造影前一日晚流質飲食，造影前清潔灌腸，便于顯示肛管直腸黏膜。先行鋇劑灌腸：100%（W/V）硫酸鋇混懸劑約300~400 mL，或75%（W/V）硫酸鋇糊劑?；颊吲P位，肛門插入肛管，灌入300~400 mL 上述溶液。然后患者坐于排糞桶上調整高度，囑患者側位（使左、右股骨重疊），調整高度，透視下要能顯示恥骨聯合；訓練患者做到充分配合，分別攝取靜坐、提肛、力排時和力排后的直腸側位片及力排后直腸正位片。閱片滿意后結束檢查。

1.6 統計學方法

收集臨床資料建立Excel 數據庫，統計分析軟件用SPSS 22.0 電腦軟件包。對所有基線資料及療效評價指標進行相關分析，計量資料如果屬正態分布的，以均數±標準差表示，如果方差齊，兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊改用t′檢驗，計量資料如果屬非正態分布的則用Mann-Whitney U 非參數檢驗；等級資料的比較Mann-Whitney U 非參數檢驗。計數資料計算及其構成比例表示，比較采用χ2卡方檢驗。P<0.05 為統計學差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組各指標完成情況

兩組患者均順利完成腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon 術），術中未出現骶前大出血、損傷鄰近臟器、手術時間延長及醫源性糾紛。所有病例均完成觀察數據收集，無退出病例及刪除數據。兩組無圍手術期死亡，無吻合口漏及吻合口狹窄發生。術后并發癥：術后兩組胸腔積液、肺部感染各2 例，均為老年患者，經非手術治療后痊愈。所有患者均順利出院。隨訪6~20 個月，平均10 個月。隨訪期間對照組1 例出現大便帶血，經肛門鏡檢查為吻合口炎，經非手術治療得到有效控制，其余患者隨訪期間均未發生便血、腫瘤復發及遠處轉移。

2.2 兩組患者術后肛門功能評估比較

如表2 所示，觀察組在治療3 月時肛門功能狀態較對照組明顯恢復，Williams 評分中功能良好率高于對照組，兩組間差異具有統計學意義（P=0.042）；兩組間肛門失禁Wexner 評分比較中，觀察組從術后收集資料的第1 個月、第3 個月、第6 個月均好于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術后Williams 肛門功能評估比較

表3 兩組患者術后肛門失禁Wexner 評分比較

2.3 排糞造影結果

術后6 個月研究組中20 例（20/24），對照組中15 例（15/21）可見結腸各段及直腸充盈、涂布良好，結腸袋顯示清晰，形態規則，邊緣光滑、清晰，未見異常充盈缺損或腔外袋影，未見明顯狹窄，未見造影劑外漏（圖1）。

圖1 術后6 個月排糞造影圖像

3 討 論

Dixon 手術保留了提肛肌/肛門括約肌及其相關的支配神經以及直腸下端和肛管，使排便反應完整，但由于手術切除了大部分直腸，導致肛門括約肌短時間內功能失調，這種排便功能異常的臨床表現在現代醫學中一般以術后出現腹瀉、大便失禁和直腸前切除綜合征（ARS）等癥狀來診斷和處理［10］。本研究顯示，服用參苓白術散能夠明顯改善Dixon 手術后的肛門功能及降低肛門失禁的比例，這種方法尚無文獻報告。

根據美國胃腸病學協會的臨床實踐指南，在直腸癌術后，臨床上適當使用一些緩解腹瀉癥狀的藥物，例如，使用阿片類藥物減緩腸蠕動，延長液體吸收時間［11］。然而，鴉片制劑和吸附劑都有其局限性，包括不良反應和治療效果不理想。近年來，越來越多的患者尋求中藥配方和膳食補充劑等輔助療法來緩解慢性腹瀉。中藥配方在緩解胃腸道癥狀方面有著悠久的歷史［12］。參苓白術散是亞太地區臨床醫生常用于治療慢性腹瀉的中藥方劑之一，經典的參苓白術散配方由10 種草藥組成，但在臨床實踐中，可能會根據患者的表現稍作修改［13］。除臨床應用外，研究表明參苓白術散的成分可緩解腸道炎癥，改變腸道微生物群，從而改善水分吸收和腹瀉。除此之外，參苓白術散還可以增強機體免疫功能，改善患者大便稀溏、乏力、腹痛等癥狀。中藥顆粒劑是在湯劑和糖漿劑基礎上發展起來的劑型，既保留原湯劑的功效，又方便攜帶并方便服用，更容易被需長期服藥調理的患者所接受。

直腸癌屬中醫學中“腸蕈”、“臟毒”、“癥瘕”等范疇，因脾胃虛弱導致正氣不足、水濕停聚、積久成毒。直腸癌術后大便次數增多，伴有里急后重、排便不規律以及大便失禁等癥狀可納入“泄瀉”范疇。病位在脾胃；脾胃功能失調加之正氣虛弱，代謝產物的堆積而致邪實，因此本病病性屬本虛標實。目前針對結直腸癌術后泄瀉的中醫治療尚未形成理論體系，總病機以脾虛濕盛為主，治法以健脾化濕為核心，臨床上多選用針灸、口服中藥、穴位貼敷等療法促進直腸癌術后肛門功能的康復，并取得一定的療效［14，15］。

既往研究顯示低位直腸癌保肛術患者術后開展早期排便功能訓練，可有效改善術后肛門功能的恢復，方法包括提肛運動、便意感受指導、排便反射訓練、排尿中斷訓練等［4，16］。提肛肌訓練時間越早、持續時間越長，越能促進肛門括約肌有效協調收縮，最終實現有效控制排便，明顯提高了患者的生活質量。Williams 肛門功能評估和Wexner 評分表是國際公認的用于判斷排便失禁嚴重程度的量表［17］，排糞造影可檢測出術后直腸肛管解剖和功能異常。對失禁的檢測尤其直觀明顯，也可反映術后直腸的解剖特點。Kikuchi 等［18］觀察發現直腸前切除術后病人的排空率明顯低于術前，且吻合口越低，排便次數越多。

本研究通過參苓白術散顆粒聯合提肛訓練治療中低位直腸癌Dixon 術后肛門功能障礙，Williams 肛門功能評估、肛門失禁Wexner 評分及排糞造影的檢測結果表明：術后1 個月兩組患者肛門功能無統計學差異，歸因于手術應激、肛門內括約肌損傷及術后“新直腸”存儲能力下降等；術后3 個月兩組患者肛門功能均有改善，研究組的改善尤為明顯，與對照組比較差異有統計學意義（P=0.042）。分析原因：隨著術后時間延長，手術損傷的影響因素逐漸減弱、研究組的干預措施發揮了良好的治療作用；術后6 個月，新直腸代償功能逐漸增強、手術所致的盆腔神經損傷及肛管括約肌功能得以恢復，此時兩組患者肛門功能較前均明顯改善，但組間無統計學差異。本研究表明，通過參苓白術散顆粒聯合提肛訓練具有加速中低位直腸癌Dixon 術后患者肛門功能恢復的作用，尤其在術后3~6 個月時效果顯著。

綜上所述，結合中醫脾胃學說理論，通過參苓白術散顆粒聯合提肛訓練治療中低位直腸癌Dixon 術后肛門功能障礙，不僅可促進術后肛門功能恢復，改善患者的生活質量，而且該方法操作方便、易于患者接受。