大柴胡湯方證新義?

蔣 里,龐 博,王世東,趙進喜

(1.北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700;2.中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部,北京 100053)

大柴胡湯為經典古方,見于《傷寒論》第103條、136條、165條及《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》篇,古今諸家多認為其主治少陽陽明合病,主要針對郁熱腑實證,這忽視了傷寒自身的發展規律及前后條文的連貫性。茲立足傷寒原文,重析大柴胡湯之方證,闡釋其病機、治法、主癥及組方權變,以期為傷寒整體框架的認識提供新視角,為仲景學說研精闡微。

1 辨大柴胡湯主治之病機

大柴胡湯之方證在《傷寒論》中凡三見。其一,第103條曰 “太陽病,過經十余日,反二三下之。后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”。其二,第136條曰 “傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯”。其三,第165條曰“傷寒發熱、汗出不解,心中痞硬、嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。

對于第103條,歷代注家均將其看作少陽病兼變證,或強調少陽表里俱病,如《醫宗金鑒·傷寒論注·少陽全篇》曰“如或不愈,其嘔不止,心下滿急,郁郁微煩,此為少陽表里均未解也,與大柴胡湯下之,攻里和表,自可愈也”[1]90-91?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》亦曰“柴胡證在,又復有里,故立少陽兩解法”[1]381-382?；驈娬{少陽陽明合病,如《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治上編第一》曰“下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰柴胡證仍在也。嘔不止,郁郁微煩,乃邪擾二陽”[2]?！秱摫孀C廣注·辨少陽病脈證并治法》亦曰“此條系太陽病傳入少陽復入于胃之證”[3]。同理,第165條被看作少陽陽明合病、協熱而利的特殊病狀,如《劉渡舟傷寒論講稿》所言“這一條仍講少陽兼有陽明里實的證治……肝膽氣火迫擠腸胃,逼迫腸胃,導致胃氣上逆而嘔吐……下迫而熱利”[4]。第136條被看作少陽陽明合病、往來寒熱的病證,如《胡希恕講傷寒雜病論》所言“傷寒十余日,多已傳里,熱結在里,但還有半表半里之往來寒熱,說明此為少陽陽明并病,故與大柴胡湯”[5]。因此,從五版教材《傷寒論講義》[6],到高等教育中醫藥規劃教材、“十三五”規劃教材《傷寒論選讀》[7-8],均將大柴胡湯看作少陽陽明合病主方,主治郁熱腑實證,正如姜春華總結“本方為少陽、陽明二經并病的立方,既曰小柴胡湯證治少陽證,但又有大便秘結、苔黃等證。所以即用小柴胡湯去人參、甘草,加大黃、枳實、芍藥而成。大黃配枳實攻陽明實熱、大便秘結;又大黃配芍藥治腹中實痛。所以諸藥合用,共奏和解少陽、瀉下陽明之功”[9]。

2 大柴胡湯少陽陽明合病之商榷

細揣諸家立論,均以“柴胡證仍在者”為眼目,斷定少陽未盡;以“嘔不止,郁郁微煩”斷為合并陽明,且顧及后文“下之則愈”,故認為大柴胡湯主治少陽陽明合病、郁熱腑實證。但細究傷寒原文,嘔吐并非少陽或陽明主證,三陰三陽均可見嘔。太陽病者“渴欲飲水,水入則吐”(第74條),太陰病者“腹滿而吐”(第273條),少陰病者“飲食入口則吐”(第324條),厥陰病者“須臾復止,得食而嘔”(第338條)。心煩也絕非陽明獨有,太陽病者“身疼痛、不汗出而煩躁”(第38條),少陽病者“兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩”(第264條),太陰病者“暴煩下利”(第278條),少陰病者“心煩但欲寐”(第282條),厥陰病者“靜而復時煩”(第338條),故轉入陽明尚需商榷。

且所謂下之,并不等同腑實,如李克紹注曰 “本條的‘下之’,是下氣分之結,指‘心下急’說的,和承氣湯之下燥屎硬便不同”[10]447-448。仲景下法的主治遠比腑實豐富,有學者總結,除承氣輩瀉下通腑外,《傷寒論》中尚有茵陳蒿湯之清下,以治濕熱黃疸;大陷胸湯之峻下,以治水熱結胸;抵當湯之逐瘀攻下,以治瘀血喜忘;大黃牡丹湯之排膿攻下,以治肉腐腸癰。種種變方,皆是下法[11]。不可以方測證,竟以腑實統稱。更何況方中本無大黃,加大黃為一方兩法之變化,遑論腑實的病機。

3 大柴胡湯主治邪陷太陰探討

傷寒傳變次序,有順傳、逆傳、循經傳、越經傳?！秱摗返?03條曰 “太陽病,過經十余日”,提示太陽將盡,表證已除,傷寒發生傳變,此條可能并非傳入陽明,而是陷入太陰。

其二,前后互參,太陰實證可見大柴胡湯條文主證?！秱摗返?78條曰 “傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止。以脾家實,腐穢當去故也”。脾家實,即太陰實證,可見大柴胡湯之下利、心煩。

因此,大柴胡湯可治邪陷太陰,可治太陰實證、熱證,正如《靈樞·經脈》所言之“脾足太陰之脈……盛則瀉之、熱則疾之”。實證稍輕,腹滿時痛,則用芍藥和里緩急;實熱壅滯,疼痛劇烈不差,則用大黃通里泄熱。如第279條所論“腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主”。

歷代注家皆以太陰多虛證、寒證,如《傷寒來蘇集·陽明脈證上》曰“胃實則太陰轉屬于陽明,胃虛則陽明轉屬于太陰”[12],承襲《素問·太陰陽明論篇》“陽道實,陰道虛”,后世遂有“實則陽明,虛則太陰”之說?！秱摻襻尅け骊柮鞑∶}證并治》曰“太陰陽明,部位本同,所異惟在寒熱”[13]。以陽明為熱,太陰為寒?！杜R證指南醫案·脾胃》更指出“太陰濕土,得陽始運;陽明陽土,得陰自安”[14],將太陰同虛證、寒證等同。

但太陰脾病,實則亦有實熱。如傷寒論第278條所述,正是由于濕熱積聚,才表現為手足溫、暴煩、下利腐穢。不明標有熱,可從第277條“臟有寒故也,當溫之”反推而來,正如冉雪峰注曰“觀本條文曰手足溫,日身黃日暴煩曰腐穢,是上條為寒濕利,此條為濕熱利,義很顯明。然上條明標有寒,此條不明標有熱。所以然者,正陽不得名熱。至陰更賴熱劑,不嫌于熱故不言熱”[15]584-587?！饵S帝內經》所論之脾癉、脾痹,其病機也均為實熱蘊結太陰?！端貑枴て娌≌撈吩弧坝胁】诟收?病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥,肥者令人內熱,甘者令人中滿”。王冰注曰“癉,謂熱也,脾熱則四藏同稟,故五氣上溢也”[16]。國醫大師呂仁和認為,脾癉與現代醫學的糖尿病前期相對應,其病機為火熱傷陰耗氣[17]。而仝小林院士認為,脾癉的形成和發展過程與代謝綜合征基本一致,其核心病機為中滿內熱[18]。均以內熱作為脾癉的發病關鍵。再如脾痹,《素問·痹論篇》云“脾痹者,四肢解墮,發咳嘔汁,上為大塞”?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰“太陰有余,病肉痹寒中”。這些論述指出脾痹主要表現為四肢肌肉萎縮麻木,嘔吐清水或涎汁,飲食不下,脘痞腹脹等癥,有學者將其與急性胰腺炎對應,認為其病機為腑氣不通,瘀毒內蘊[19],以實熱作為脾痹的發病關鍵?？梢娞帉嵶C、熱證,并不罕有。

4 辨大柴胡湯治法之清解疏利

明析大柴胡湯主病后,便知其治法并不僅限于和解少陽、通下里實。第103條為熱陷太陰,用大柴胡湯以清,樞解其內。第136條為熱留少陽,用大柴胡湯以解,樞解其外。第165條及腹滿寒疝宿食篇為熱結陽明,用大柴胡湯以利,樞解其下。因此大柴胡湯能清、能外、能瀉,諸法并用。與小柴胡湯、小建中湯、四逆散、黃芩湯一樣,雖皆可治煩滿或嘔逆,但與小柴胡湯不同,不在扶正解表,而在樞轉兼開結,通氣機郁滯及實熱壅遏;與小建中湯不同,不在補虛,而在瀉實;與四逆散不同,不在疏暢三焦、祛濕通陽[20],而在和解表里、行氣散結;與黃芩湯不同,清解之余尚能外能瀉。因此少陽肝膽病可用大柴胡治療邪熱,陽明胃病可用大柴胡治療熱實內結,太陰脾病可用大柴胡治療上下不通,太陽外感病也可用大柴胡退往來寒熱。

方中柴胡用量殊大,如《神農本草經》載“柴胡主心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[21]19-20,其功可破結氣,除邪氣,祛寒熱。柴胡配生姜,仿小柴胡湯和解表里,以行表解之功。枳實擅破氣,如《名醫別錄》載“主除胸脅淡癖,逐停水,破結實,消脹滿,心下急痞痛……止溏泄,明目”[22],還可止瀉、去熱結。芍藥柔肝緩急,如《神農本草經》載“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱”[21]95-96,也可去邪熱。枳實配芍藥,即《金匱要略》枳實芍藥散,療“產后腹痛,煩滿不得臥”,合而去熱結、消煩痛。芍藥配黃芩,仿黃芩湯清邪熱,治嘔利。黃芩配半夏,仿半夏瀉心湯辛開苦降,散寒熱痞結。大柴胡湯雖為一方,實則暗含小柴胡湯、枳實芍藥散、黃芩湯、半夏瀉心湯等四方,因此可行清解疏利多方功效。至于是否應加大黃,則應臨證變通,誠如冉雪峰所言“本方加大黃,未始不可。若謂本方原有大黃,或必用大黃,則牽制本方外樞之力,其如柴胡證仍在,為未欲解何?此中分際,學者所當深思體會。一方有大黃,一方無大黃,正示人靈活應用,不必死守教條”[15]588-589。

5 辨大柴胡湯主癥之心下急

有學者認為,第103條之“嘔不止”“微煩”等癥與粘連性腸梗阻類似,大柴胡湯和解少陽、通腑泄濁,可通過抗炎、減輕腸腔壓力、減少滲出粘連等作用改善腸梗阻,因此其主癥應在于嘔吐、大便不通[23]。但參考第165條,大柴胡湯方證中也有嘔吐而下利的表現,因此不能概用梗阻釋之。前言所述,邪陷太陰,實熱積聚,病情由半夏瀉心湯之“心下痞”,或小柴胡湯之“胸脅苦滿”加重為“心下急”,較其他癥狀更具特色,因此主癥當為心下急。如李克紹所言,“嘔和煩,是大小柴胡湯的共有癥狀,惟‘心下急’比之‘脅下痞硬’已偏于里,為大柴胡湯的獨有證,也是辨證關鍵”[10]449-450。心下,指膈下胃脘部,局部解剖包含胃腸胰脾等器官。心下急,指胃脘拘急不舒,體位屈曲,結合邪陷太陰的嘔吐、微煩、下利、瘕泄等癥,推測胰腺病變可能性較大。

其一,胰腺疾病的最常見癥狀為腹痛,主要特點是持續性、劇烈性的腹痛,彎腰屈膝位可以緩解,惡心、嘔吐、排氣、排便后均不能緩解[24],此所謂“心下急”;胰腺疾病常伴發胰源性消化不良,表現為反復發作性的腹脹、腹瀉、食欲減退、消瘦、乏力等。尤其胰脂肪酶消化分解功能喪失,常出現食物脂肪消化不良和脂肪瀉。典型的脂肪便表面夾雜泡沫,油膩惡臭,極似痢疾表現的膿性黏液便,常伴隨痙攣性腹痛[25],即所謂“下利”;若發病急驟,還可表現為嘔吐、惡心、煩躁、發熱等急性腹膜炎等癥狀[26],即“嘔不止”“郁郁微煩”。其二,心下急為邪陷太陰之癥,生理上,太陰脾為胃行其津液,這與胰腺的內分泌功能內涵是一致的。其三,有學者考辨,胰腺相關疾病于古籍中多以脾為命名[27]。

現代研究也證明大柴胡湯對胰腺的淤滯、炎癥、滲出有明顯的改善效果。裴德愷等研究大柴胡湯對狗膽胰功能的影響,結果顯示大柴胡湯具有明顯的降低括約肌張力的作用,不抑制括約肌的運動機能,對胰液分泌無影響,通過“內沖洗”作用減緩胰腺的瘀滯,促進了炎癥感染的消退,并且證明全方的作用較多個拆方為強[28]。程宇星等[29]觀察大柴胡湯對肝郁氣滯型急性輕癥胰腺炎的療效,發現在西醫常規治療上加服中藥大柴胡湯能顯著縮短急性輕癥胰腺炎的病程時限,減少緩解時間、禁食時間及住院時間,并提高臨床療效,更大程度降低血清胰淀粉酶、C反應蛋白水平。

6 結語

由于條文中“嘔不止,郁郁微煩”及“下之則愈”等記載,大柴胡湯常被看作少陽陽明合病主方,主治郁熱腑實證,但嘔吐并非少陽或陽明主證,下之也并不等同腑實,少陽陽明合病之論尚待商榷。旁參《黃帝內經》,大柴胡湯證與脾足太陰脈病變類似;原文互證,太陰實證可見大柴胡湯條文主證。因此推測大柴胡湯可治邪陷太陰,可治太陰實證、熱證。其治法并不僅限于和解少陽、通下里實,更可清解疏利。其主癥不在“嘔不止”“微煩”,而在“心下急”,即胃脘拘急不舒的癥狀及體位屈曲的體征?，F代胰腺疾病的中醫臨床當參考并重視大柴胡湯的方藥運用。