挪威輔助技術服務經驗及其對我國的啟示

柏若男 ,羅迪 ,楊力凝 ,肖明朝

輔助技術(assistive technology,AT)涵蓋與提供輔助器具相關的系統與服務,是功能障礙者參與教育、就業和社交生活的重要手段之一,能使他們過上健康、獨立和有尊嚴的生活[1]。獲得和使用輔助技術是一項基本人權,隨著全球人口老齡化和非傳染性疾病流行率上升,這種需求正在迅速增加[2]。我國目前約超過8500萬殘疾人、2.64億人老年人及數量龐大的慢性病患者[3-5],其中大部分都需要輔助技術服務。然而,我國輔助技術服務基礎薄弱,服務體系雛形剛剛形成,服務需求和供給之間存在較大差距[6]。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)認為挪威的輔助技術提供系統領先世界[7],本研究旨在對挪威殘疾流行率、輔助器具獲得狀況、社會保障政策、輔助器具管理情況、輔助技術服務系統和專業人員要求進行研究,以期為我國輔助技術服務發展提供參考。

1 挪威殘疾流行率與輔助器具獲得狀況

1.1 殘疾流行率 根據挪威公共行政和財務管理局的人口調查顯示[8],18歲以上的殘疾人口占20%,每5人就有1人為殘疾,高于全球人口15%的殘疾率。在挪威殘疾人群中,從殘疾類型來看,行動障礙占6%,精神障礙占5%,聽力或視力障礙占2%;從性別角度來看,女性占54%;從年齡結構上看,67歲以上的老年人占29%。

1.2 輔助器具獲得狀況 基于挪威統計局最新的調查結果[9],挪威超過52萬名用戶至少獲得了一種輔助器具,約占總人口的10%。從輔助器具獲得情況來看,矯形器和假肢是最常借用的輔具,約占46%,其次是溝通和信息類輔具,約占38%;從性別角度來看,輔具使用者中的女性比例高于男性,分別為57%和43%;從年齡結構上看,30～44歲的人群使用比例最低,只有9%,最大用戶群體是67歲以上的老年人,占使用者的39%。

2 挪威輔助技術服務社會保障政策

2.1 法律法規 挪威針對輔助技術建立了相對完善的法律法規及政策,對輔具的用途、使用對象以及財政支持方式進行規定,旨在提高功能障礙群體的生活自理和社會參與能力。輔助技術領域的核心法律是《國民保險法》,規定長期殘疾(超過2年)且因疾病、損傷或身體缺陷而致嚴重功能喪失的人可從國家保險計劃(National Insurance Scheme,NIS)中獲得輔助技術的支持[10]。并且,無論用戶的年齡、居住地和財務狀況如何,只要符合規定都可以進行申請,一定程度上確保了獲得輔助技術服務的公平性。相關法律對獲得輔助技術服務做出進一步規定,《教育法》賦予殘疾學生平等接受教育的權利及相關支持,如視力受損和失明的學生有權獲得使用盲文和必要輔具的指導[11];《工作環境法》規定雇主有責任為殘疾員工提供輔助技術,并調整其工作場所,如果雇主因輔助器具和工作場所的改造而產生的補償超過國家保險計劃基本金額的一半,該保險可以提供一定的財政支持[12]。在管理方面也有相應的法律,《適應和康復條例》規定市政府對保健、社會和康復服務負有基本責任,包括提供輔助技術。為了更好地履行該職責,市政府應配備職業治療師以評估用戶對輔具的需求并協助其完成申請流程,必要時應向挪威勞工福利管理局(Ny Arbeids- og Velferdsforvaltning,NAV)或其他相關機構請求幫助[13];《輔助技術中心條例》則對中心應承擔的責任及輔具采購、儲存、回收等流程進行詳細的要求[14]。從這幾部法律可以看出,挪威的輔助技術服務涉及社會生活的各個領域,涵蓋家庭、教育、工作和休閑等諸多方面,已將輔助技術作為一個整體的健康產品和全民社會保險的組成部分。并且,挪威還頒布了相關法律條例以推動輔助技術服務工作的順利開展。

2.2 資金來源與支付標準 輔助器具的采購經費主要來源于全國社會保險基金,是一種普惠性福利制度。提供輔助器具是基于個人權利,因此大部分輔具可免費借給用戶[15]。但對于一些特殊輔助器具,使用者需要支付部分費用,NAV給予固定補貼,具體補助金額則根據輔具類型及個人經濟狀況而定,如工作和教育用車補貼金額最高可達165001挪威克朗(約人民幣112728元),成人眼鏡架每幅最高可達730挪威克朗(約人民幣498元)。

3 挪威輔助器具管理情況

3.1 輔助器具采購機制 NAV在輔助技術領域里單獨設立了一個采購部門,負責與輔具經銷商簽訂全國采購框架協議,框架協議規定了各類輔具的通用產品標準[16],符合WHO《輔具產品技術規范》的要求。目前,NAV已就30多種不同的產品類別達成全國性的核心協議,并為每個輔具產品領域指定了采購團隊,團隊由NAV相關部門的員工、輔助技術中心代表、專業人士和用戶代表等組成,其作用是準備招標文件,提供價格參考,并對供應商的資質、輔具產品性能等方面進行評估。中央供應部門將根據框架協議向經銷商訂購輔具、配件和服務,所有的采購也要符合《公共采購法》等相關條例。而對于框架協議未涵蓋的輔具,輔助技術中心可向NAV申請與供應商簽訂合同,但購買的輔具須在國家保險計劃涵蓋范圍內。

3.2 輔助器具數據庫 挪威有一個面向所有人開放的輔助器具數據庫,由NAV負責運營[17]。無論是否與NAV簽訂框架協議,所有的供應商都可以在數據庫中免費注冊他們的輔具產品,添加產品的技術規格、圖片和使用說明等信息。目前該數據庫已收錄了約259家供應商,其產品庫是按照ISO編碼進行分類,有11個主類,5000余件產品。建立一個國家統一的輔助技術數據庫至關重要,對于用戶而言,可以方便需求者查詢相關產品和供應商的信息;對于供應商而言,能夠為公司的輔具產品提供極好的宣傳和推廣平臺;對于政府而言,有助于對產品進行監管和采購。

3.3 輔助器具翻新系統 在挪威,輔助技術中心所提供的輔具約三分之一是再利用的[18]。該國有一個運行良好的二手輔具翻新系統,如果用戶不再需要某一件輔具,可以與當地政府部門或輔助技術中心取得聯系,由他們來組織收回,輔具經過清洗、消毒和翻新后,再交付給適合的新用戶使用。這種做法可以實現資源的有效利用,也兼顧環保需要,因而在降低成本和提高輔具供應的可持續性方面上有巨大潛力。

4 挪威輔助技術服務系統

提供輔助器具需要來自不同部門和不同層次的專業知識,重要的是要讓所有相關部門都參與進來,組成以用戶為中心的公共網絡[18]。在挪威,輔助技術服務的提供機制類似于分級診療制度,一級服務滿足輔助技術方面的基本需求,二級服務滿足更高級的需求,在二級服務不能滿足需求的情況下,用戶可以申請三級服務[19]。這種方式可以為用戶提供充分、連貫和功能完善的輔助技術服務。

4.1 一級服務機構 挪威市政府是向潛在和當前用戶提供相關輔具的一級服務機構,對于暫時或緊急需要輔具的人來說,可以向市政府申請借用,一般借用期限可長達3個月[15]。市政府輔具倉庫提供的器具比較簡單,主要是日常生活類基本輔具。

4.2 二級服務機構 如果對輔具有長期使用的需求,或者用戶情況特殊,當地沒有足夠的專業能力和適當的輔助技術服務,用戶可向輔助技術中心申請,中心是為整個郡提供輔助技術的二級服務及資源的機構。通常情況下,輔具申請流程是由當地的職業治療師或物理治療師協助完成,即治療師首先會對用戶的整體情況進行調查和需求評估,并幫助用戶向輔助技術中心提交申請,申請理由必須足夠詳細和合理,要說明輔具對于個人來說是必要和適當的[20]。經評估審批后,中心將輔具運送到市政府的輔具倉庫,再由相關人員把輔具交付給用戶并進行培訓、指導和隨訪[10]。

4.3 三級服務機構 NAV設有5個國家資源和能力中心,是挪威輔助技術領域里的三級服務機構,主要提供專業的汽車改裝和特殊配件定制服務[18]。用戶可以與所在地區的中心聯系,中心將負責評估用戶需求,訂購合適的汽車和設備,并跟進交付情況,以最大程度地提高他們生活自理和社會參與能力。除此之外,還有各種在NAV外運作的機構,如國立醫院、弗蘭布罕見病診斷中心,可協助處理復雜的問題。

5 挪威輔助技術服務專業人員要求

5.1 人員類型 市政府主要配備了職業治療師,負責識別和評估用戶需求,推薦和提供輔助器具,并跟蹤隨訪用戶的日常生活情況,必要時對輔具進行調整。而輔助技術中心則更為專業,擁有一支多學科、多層次合作團隊,包含了職業治療師、物理治療師、配鏡師、技術員、工程師和言語治療師等多類專業人員,具備輔助器具應用、手語翻譯和人體工程學等相關知識,可根據用戶的不同需求提供個性化服務。NAV汽車中心是由個案經理、職業治療師、物理治療師、技術顧問和買家組成的跨學科團隊,可幫助用戶選擇合適的車輛和必要的汽車配件[21]。

5.2 培訓措施 輔助技術中心對內部各類人員提供各種進修機會,協助員工進行專業能力的提高。作為資源和能力中心,因此還負責對初級衛生保健人員進行培訓,以便他們能夠提供基本的輔助技術服務[2]。培訓方式包括線下培訓班、在線學習課程,涵蓋移動、通信、視覺、聽覺、認知和技術等專業知識,培訓和考核通過后,員工可獲得NAV提供的職業認證[20]。此舉目的是將這些短期培訓納入持續的專業發展,并促進相關人員不斷學習,以掌握新知識和技能。此外,一些輔助技術中心也主動與教育機構合作,幫助相關學科領域學生研究輔助技術。

6 對我國輔助技術服務的思考與建議

6.1 完善相關政策法規,推進輔助技術服務發展 隨著我國對健康服務事業的愈發重視,國家和地方頒布了一系列法律法規及政策,以保障殘疾人和特殊群體獲得輔助技術的權利。然而,我國的輔助技術政策建設仍較滯后,其補貼政策只在部分省市區實施,社會保險也只針對工傷者進行保障[22]。由于經濟和社會發展水平不同,各地區的輔助技術服務發展不平衡,相關政策在人群范圍、補貼標準、資金來源和產品目錄的規定上均各有差異,因而需求者享有的服務保障不一。作為高福利國家,挪威有著健全的社會福利制度,提供輔助技術是其社會保障的重要組成部分。為了更好地向需求者提供及時、適當和可負擔的輔助技術服務,我國可借鑒挪威的經驗,因地制宜、循序漸進地建立國家殘疾人輔助器具適配補貼等社會保障制度。健全全國性的殘疾人輔助器具法律,以法規形式將相關補貼列入財政基本公共服務預算;建立分類型、按比例分擔的輔助器具適配經費保障機制,明確補貼基準定額;編制輔助器具補貼目錄,根據社會經濟發展逐步調整。此外,應研究制定相對統一的輔助技術服務政策和戰略方針,通過政策引導與支持,實現區域間互助共濟,確保需求者能獲得同等水平的輔助技術服務。

6.2 健全優質輔具獲取機制,提高產品可負擔性 近年來,輔助器具已納入國家基本公共服務目錄,產品種類日益豐富,為廣大群體帶來很多便利。目前,國內市場上輔具產品達上萬種,而我國已發布實施的輔具產品標準(含國家標準和行業標準)總共才100余項,遠遠低于輔具產品數量[23],且輔具產品質量監督體系缺位,產品質量的安全性、規范性、標準性等方面缺乏監督與管理[24]。此外,我國只有少數地區的殘疾人輔具中心初步建立了輔具產品數據庫系統,用于轄區內輔具服務的開展,但輔具產品數據僅限于可利用政策支付范疇,數量較少,無法覆蓋功能障礙者的多樣化需求[6]。參照挪威的做法并結合國家需要和背景,健全和完善政府采購機制,在國家層面制定相對統一的采購框架,規范各地殘疾人聯合會的輔具采購流程,以降低輔具交易成本,確保產品質量并保障資金流向;參考WHO《輔具產品技術規范》,加快我國相關輔具產品的標準制修訂,用于指導優質輔助器具的生產和采購;制定相關辦法和制度,促進輔具服務機構開展回收業務,以充分利用現有的輔具資源;建立國家級輔助器具數據庫,將現有可用的產品信息統一匯集并及時更新。

6.3 加強部門協同合作,完善輔助技術轉介網絡 經過30多年的發展,我國逐漸形成多元主體參與輔助技術服務供給的局面,建立了民政系統、殘聯系統、醫療系統的服務網絡[25]。但各系統相互獨立,彼此間缺乏聯系和合作;而系統內部的各級職能邊界也未清晰界定,輔助技術服務轉介制度不健全。此外,欠發達地區和農村受限于資金和人員等因素,輔助技術服務基礎相當薄弱,存在著輔具供應不發達、缺乏隨訪和固定維修點等問題。為滿足日益增長的需求,可參照挪威的輔助技術服務提供系統,完善我國服務提供體系,為需求者創造一個具有連續性且功能完善的服務鏈。通過建立中心化的輔助技術轉介網絡,深度整合各系統資源,推動形成優勢互補的布局;全面規劃輔助技術服務事業,完善服務轉介制度,明確各級部門之間的職責分工,并推進相關部門的信息溝通與協作;將資源下沉到基層輔具適配機構,提高輔助技術產品和服務的可及性;相關機構應完善用戶申領流程,包括接待、服務受理、功能評估、制定適配方案、輔具配置、適應性訓練及調整、交付使用、長期隨訪等,讓用戶獲得科學、精準和有效的輔助技術服務;構建并逐步完善高效的監管機制,建立國家層面的數據信息系統,定期監測和發布各地關于輔助器具的補貼金額、受益人數、交付時間等信息,提高輔助技術服務過程的透明度。

6.4 加強人才隊伍建設,提升輔助技術服務軟實力 由于我國輔助技術服務事業起步較晚,存在著教育層次相對不高、職業化建設滯后、相關專業人員的培養培訓體系不健全等問題[26]。此外,輔助技術服務是一項專業化、內涵豐富的工作,如輔助器具的適配是一個系統工程,涉及功能評估、制定適配方案、康復輔具配置、適應性訓練及調整、交付使用、跟蹤隨訪等一系列過程,每個過程都需要配備專業人員,而我國多數地區面臨著人才短缺問題[22]。輔助技術領域需要處理的問題相對來說更加復雜,涉及高度專業化的能力和知識。為促進輔助技術服務質量的提升,更好地滿足廣大殘障群體的需要,結合我國現階段實際情況,應基本建立以職業教育為主體,應用型本科和研究生教育層次相互銜接的輔助技術服務人才培養體系,逐步將人才隊伍引入專業化、職業化、規范化的發展道路。在各大中專院校普遍開設輔助器具專業,系統培養一批專業人才[26];借鑒挪威輔助技術中心的職能,加強我國相關部門的職能建設,通過建立區域級專業能力培訓基地,全面開展從業人員規范化培訓;鼓勵各地殘聯和相關行業協會針對基層工作人員開發線下或線上課程,提供技術支持和指導,促進人員的業務素質和輔助技術服務能力的提升;完善輔具適配職業資格制度[27],為我國輔助技術服務的發展提供長效人力支撐和保障。

7 小結

挪威的輔助技術服務建設現狀相對較好,利用福利稅收方式作為支付基礎,并通過完備的法律體系保障功能障礙群體獲得輔助技術的權利;通過政府集中采購輔具,不僅能以優惠的價格購得高質量的產品,還使NAV更容易與供應商進行合作,推動輔具產品的創新和開發,促進市場積極發展;輔助技術服務提供系統分為三級,各級有明確的職責和義務,并強調專業化分工,由專業人員負責評估輔具的需求,緊密結合服務咨詢、評估訓練、輔具維修、回收、再利用等服務重點?？傮w而言,挪威有著健全的制度和高效的服務體系,確保在正確的時間提供正確的幫助,有助于功能障礙者實現生活獨立和社會參與。隨著我國人口老齡化程度的加劇,越來越多的人需要輔助技術服務,我國面臨著巨大的機遇和挑戰,通過借鑒挪威的成熟經驗,制定輔助技術發展的政策法規、健全優質輔具產品的獲取機制、完善輔助技術服務網絡以及加強人才隊伍建設,對于促進我國輔助技術服務的發展具有重要意義。