基于4L-5S 模型煤礦應急管理模式的應用分析

魏 樂，鄭文慧，胡萍萍，曹楨楊，阿布都如蘇力·阿布力米提

（中國礦業大學（北京）文法學院，北京 100083）

0 引 言

我國作為世界上最大的煤礦生產國，實現煤礦的安全生產，是保障我國煤炭資源供應的重要基礎，也是我國應急管理體系建設追求的重要目標。2021年，煤礦行業發生事故總量與事故死亡人數降至新低，煤礦百萬噸死亡率降至0.044[1]，保持穩定向好勢頭，但重大災害日趨嚴重，重大事故發生率依舊存在反彈風險。繼續深化改革創新，健全完善煤礦應急管理體系，有效防范化解礦山安全風險是新時代、新形勢下煤礦應急管理追求的新目標。本文選取重慶市松藻煤礦事故為案例，運用“4L-5S”機理分析模型，對事故發生原因及發展過程進行剖析，通過對案例的反思來優化煤礦應急管理的整合路徑，提升應急管理體系水平及現代化。本文依據的“4L-5S”模型是陳安教授在我國應急管理體制現有研究基礎上提出的，將突發事件橫向劃分時間階段，縱向劃分機理特征，構建起的機理分析模型。該模型使得突發事件機理研究逐漸具有階段性和層次性；也使得我國應急管理從偶然性功能實現的非線性規律中，整合出具備現代思維理念的邏輯框架[2]。因此“4L-5S”機理分析模型的提出可作為當前廣泛應用的“4R”危機管理模式的輔助，為煤礦應急管理的應對帶來新的視角。

1 4L-5S 模型機理分析

1.1 煤礦應急管理理論研究現狀

綜觀國內學者的研究成果，現行煤礦應急管理理論模式主要有以下幾種：

1）基于“4R”危機管理模式的煤礦應急管理?！?R”危機管理模式最早由羅伯特·希斯提出，指包括縮減力（Reduction）、預備力（Readiness）、反應力（Response）和恢復力（Recovery）的危機應急管理模式。魏引尚、劉沛瑤（2020）[3]提出的基于“4R”危機管理模式的煤礦應急管理將“4R”危機管理模式與煤礦突發事件的發生、發展、恢復相契合，由此得出煤礦突發事故的4 個階段，即預防、準備、響應、恢復階段，并根據不同階段煤礦突發事故的特點提出指導建議，形成基于“4R”危機管理模式的應急救援體系。

2）基于事故致因理論的煤礦突發事件應急管理。郭禎（2015）[4]以事故致因理論為依據，在分析煤礦典型事故的基礎上，提出了影響煤礦突發事件發生的五大因素，構建出以管理缺陷為本質原因，人的缺陷、物的缺陷、管理缺陷、環境缺陷和信息缺陷動態、交互的煤礦突發事件機理模型。并且在“4R”理論的基礎上對預防、準備、響應、恢復4 個子系統進行了詳細分析，對實現科學的煤礦應急管理和救援具有指導意義。

3）基于動態管理模式下的煤礦安全管理。張超、馬尚權、王軼波（2010）[5]從礦井災害事故影響因素辨識和事故響應著手，提出包括礦井事故隱患辨識與防止技術研究、礦井通防檢測動態可視化系統研究、礦井安全信息化數字演示、礦井搶險救災指揮系統、礦井應急救援平臺動態決策支持系統在內的煤礦安全管理模式，為煤礦企業科學地進行突發事件應急管理開辟了新的途徑。

近幾年來，隨著對煤礦安全的重視程度不斷加大，我國煤礦應急管理方面的意識也隨之增強。不同的學者從各種角度對煤礦突發事故應急管理進行了廣泛的探索和研究，取得了顯著的成果，新的煤礦應急管理模式不斷涌現，為煤礦應急管理工作提供了更多發展可能。

1.2 4L-5S 機理分析模型

“4L-5S”機理分析模型的構建，基于危機生命周期的核心觀點，將突發事件生命周期概括為孕育、發生、發展、衰退和終結5 個階段，描述了突發事件由能量潛伏擴散，到突破發生閾值急劇惡化，形成損失結果，隨著應急管理工作的開展，災害能量釋放過程逐漸減緩、轉移，最后恢復重建進入終結的過程。進而在已有的突發事件機理分析方法的基礎上，分4 個層次論述突發事件和應急管理的原則性、原理性、流程性、操作性機理特征。其中原則層所描述的是突發事件的特征與屬性，原理層刻畫了突發事件和應急管理過程的規律性，囊括了突發事件的5 個階段，流程層著眼于應急處置過程，通過對突發事件的探討提出應對事件的詳細部署和規劃，操作層則是以現實環境為依據，對應急管理的實踐路徑進行的描述。

作為危機生命周期理論和“4R”危機管理理論的融合與發展，“4L-5S”突發事件機理分析模型將突發事件與應急管理劃歸為統一體系，更加全面、系統地構筑應急管理體制，滿足了新時代、新形勢下對應急管理提出的更高要求，得出更具現代理念的應急管理邏輯。目前，“4L-5S”機理分析模型已被應用于跨域突發公共衛生事件的研究，為精準研判突發公共衛生事件態勢和做出相應的應急應對反應提供依據。本文將以“4L-5S”模型提供的分析框架對煤礦事故進行機理分析，將其運用于煤礦應急管理，以期為煤礦應急管理提供新的視角。

圖1 突發事件“4L－5S”機理分析模型[6]

2 基于4L-5S 機理分析模型的煤礦應急管理案例分析

2.1 案例事故概述

2020 年9 月27 日0 時19 分，二號大傾角膠帶輸送機運轉監護工發現膠帶存在問題后，通知地面集控中心值班員停止二號大傾角膠帶運行。停止的二號大傾角膠帶在9 月2 日已有員工通過OA 辦公系統上報其存在嚴重隱患，但為保證礦井正常生產，松藻煤礦計劃在國慶節停產檢修期間更換。除此之外，二號大傾角膠帶的擋矸棚日常維護不及時，造成皮帶下部煤矸大量堆積、掩埋甚至卡死回程托輥，已磨損嚴重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火。在地面集控中心值班員緊急停機后靜止的膠帶被引燃，同時由于膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風等潛在風險因素，導致火勢加劇，引起膠帶和煤混合燃燒；繼而破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至采煤工作面，最終造成1 人燒死，15 人一氧化碳中毒死亡的悲劇。事故發生后，重慶市、綦江區兩級立即啟動應急預案，成立搶險救援、醫學救援、善后工作、調查評估等工作組，應急、醫療、公安、消防等部門在現場開展救援處置工作，善后與事故原因調查工作有序進行[7]。

重慶市政府依照有關法律法規規定，通過組織有關部門全力配合當地煤礦安全監察局依法開展事故調查，事故最終導致16 人死亡、42 人受傷，直接經濟損失2501 萬元，被定性為重大火災事故[8]。該事故暴露出該礦井重生產輕安全，礦級領導紅線意識淡薄，礦井內安全管理混亂，該地煤礦安全管理中心安全監督管理責任未落實，上級集團與公司的安全管理與監管責任層層弱化等一系列問題。

2.2 松藻煤礦事故的機理分析

在“4L-5S”機理分析模型中，將突發事件橫向劃分為孕育期、爆發期、發展期、衰退期和終結期5 個階段，縱向又以4 個層次分別刻畫出突發事件每一階段的特征并提供應對方法。其中原理層的機理分析方法能夠深入剖析事故發生原因，找出各種致災因子，故以下分析以模型中原理層為主要探討對象。

2.2.1 孕育與發生

本案例中，導致事故發生的問題膠帶早已磨損嚴重，防止煤矸掉落的擋矸棚缺乏日常維護變形損壞，造成皮帶下部堆積過多煤矸，掩埋甚至卡死回程托輥，最后嚴重磨損的膠帶與卡死的回程托輥摩擦產生高溫，點燃了膠帶與浮煤引發火災[9]。而在事故發生的前一個月內，礦井的工作人員就已發現該問題并上報，并未得到及時回復，再次上報后，煤礦礦長批準整治，但要求整治工作不能影響膠帶繼續運煤，并未停工停產，最終導致火災的突然發生。

根據模型，在事故孕育期內，災害能量開始潛伏與擴散，且出現少量溢出，在后期能夠觀測到損失數值，但由于溢出量有限，危機狀態并不顯著。一旦災害能量超出承載體的承受能力，突破事件發生閾值，事故進入爆發期，承災體受災狀況就會開始急劇惡化。該事故發生前，危機狀態未完全呈現，雖然溢出的災害能量已被檢測發覺，但由于礦級領導紅線意識缺失、重生產輕安全，引發火災的災害能量依然在人為縱容下不斷累積擴散，在達到閾值時突然爆發。

2.2.2 發展機理

模型的發展階段中包括了轉化、蔓延、衍生和耦合4 種發展機理，在本案例中，這4 種機理均有所體現。

第一，事故最初形態為器械摩擦導致的火災，而煤炭在不完全燃燒后產生的一氧化碳將火災轉化成為毒氣事故，致使遇難礦工絕大部分因一氧化碳中毒死亡；第二，火災與高濃度的一氧化碳氣體皆具有空間上的擴散性，其在較為密閉的礦井內蔓延導致了悲劇的發生；第三，礦工發現膠帶異常并通知地面集控中心值班員停止膠帶運行，這一行為本是正確的應急措施，但由于事態緊急且具體情況不明，在未完全驗證其可行性時停止膠帶運行反而加速了膠帶被高溫引燃而引發火災，發生了不可控型衍生事件；第四，造成該事故發生發展的內在因素：磨損嚴重的膠帶、堆積已久的粉煤，巷道內的上行通風助燃等等，最后導致的火災與高濃度一氧化碳環境是是各種致災因素相互影響、耦合產生的結果。

2.2.3 衰退與終結

事故發生一小時內，松藻煤礦第一批救護小隊入井偵察搜救，于一小時后發現傷員，緊急救治后搬運出井，同時救援指揮部組織另15 支小隊分三批入井滅火搜救，救出78 人，在深入礦井后發現遇難人員并運送出井，結束事故現場搶險救援工作。事故處理后，國務院安全生產委員會辦公室、應急管理部召開全國煤礦安全生產工作緊急視頻會議，重慶市政府負責人在會后被國務院安全生產委員會辦公室約談，要求重慶市切實吸取事故教訓，認真查實現有缺點與不足，強化責任落實，全面深入開展煤礦安全生產大排查，持續深化專項整治三年行動，確保從根本上消除事故隱患[10]。

在模型中，衰退與終結階段對應著應急管理的響應與恢復重建，這一階段內災害能量衰減，科學的救援與高效的指揮使得災區受損情況和人員傷亡情況得到有效控制從而度過危機，在前期止損的基礎上進而完成礦井后續的重建工作，直至恢復礦區正常生產生活。

2.3 模型應用效果分析

總體上看，“4L-5S”機理分析模型能夠滿足煤礦突發事件的分析要求，從各個階段還原事故全貌，煤礦事故全過程均被包含在內，其不僅為分析煤礦突發事故搭建了解析框架，也為剖析煤礦突發事故的發生原因提供了多個角度。整個模型基本契合煤礦事故案例，有助于煤礦應急管理的流程更加規范化、科學化。但由于煤礦應急管理實踐性強，對可操作性要求較高，而該模型大部分停留在宏觀或中觀層面，無法為煤炭應急管理提供更為細化與真正可操作的建議，所以在此框架下針對煤礦事故這類突發事件的詳細措施還有待繼續探索。

3 加強我國現有煤礦應急管理措施

1）煤礦應急安全要加強基層安全監管。從突發事件“4L-5S”機理分析模型中可以得出，煤礦事故的發生具有突然性和偶然性的特點，應對事故風險時，既要能夠快速啟動應急救援應對突發情況，更要在平時做好與事故風險的動態博弈。地方煤礦安全監察機構要繼續加強監督，嚴格執法，對煤礦企業安全管理情況進行指導與監察，保證安全管理有序，相關規定落實較為到位；對發現風險被迫停產的企業持續跟進，堅決杜絕案例中出現的“帶病生產”。

總而言之，推進防范關口前移，以日常監管對各類風險進行識別，消除致災因子，避免災害能量聚集與釋放，是防范化解礦山重大安全風險的有效途徑。

2）規范應急救援流程，打通參與主體間協作壁壘。應急管理的本質是集體協作，但在煤礦應急過程中，往往銜接脫節，協調不暢，造成不必要的人員傷亡。突發事件“4L-5S”機理分析框架提出，在時間、空間與應急能量的現實規則下，有效的應急管理應當提出最優操作路徑，打破機構協作的壁壘。各部門各司其職，各取所長，提升協作應對能力，使煤礦應急更加充分高效。本次事故救援中，松藻礦井與周邊礦井的救援小隊都在第一時間參與到應急施救中，在指揮部的科學指揮下救出大部分被困人員，發揮出了應有的作用。

3）煤礦應急管理應形成全生命周期應急管理。根據突發事件“4L-5S”機理分析框架，突發事件劃分為孕育期、爆發期、發展期、衰退期和終結期5 個階段，針對不同的階段都需要設計相應的管理制度規范，及時、科學、準確地處理每一階段出現的問題。例如，在日常維護時發現礦內設備故障就及時停工，迅速解決問題以絕后患；在煤礦事故演化至發展期時，根據事故實際情況采取正確應對措施，提高應急決策準確度；事故發生后高效調動人力物力，合理協調分配應急資源，最大限度減少人員傷亡；并在終結期內，嚴肅反思事故原因，吸取事故經驗教訓，完成好賠償與重建工作。