NCCT下輸尿管壁厚度在輸尿管結石診療中的研究進展

彭鈺迪?陳楚義

【摘要】 近年尿路結石的發病率在過去的時間里不斷上升，治療方式也在不斷迭代更新。當下微創治療已成為一種趨勢，主要包括體外沖擊波碎石術、輸尿管支架管置入術、輸尿管鏡碎石取石術等。非對比CT（NCCT） 作為臨床上外科疾病常用的無創診斷技術，對識別尿路結石具有高特異度和靈敏度。除明確診斷外，目前利用測量輸尿管壁厚度（UWT）預測輸尿管結石治療方案的匹配程度及其預后情況備受關注?，F有研究提示UWT對輸尿管結石嵌頓及治療方案的療效具有預測意義，但大部分局限于UWT對單一治療方式的預測。筆者結合近年UWT相關研究進行綜述，為輸尿管結石嵌頓預測及臨床治療方案的選擇提供參考。

【關鍵詞】 輸尿管壁厚度；輸尿管結石；嵌頓；診治；預測

Research progress in ureteral wall thickness in diagnosis and treatment of ureteral calculi under NCCT Peng Yudi△， Chen Chuyi. △Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

Corresponding author， Chen Chuyi， E-mail： 53412547@qq.com

【Abstract】 Recently， the incidence of ureteral calculi has been increased， and the treatment methods have been constantly updated. Nowadays， minimally invasive treatment has become a trend， mainly including extracorporeal shockwave lithotripsy （ESWL）， ureteroscopic lithotripsy （URL）， percutaneous nephrolithotripsis （PCNL） and laparoscopic lithotripsis. Noncontrast computed tomography （NCCT）， as a common noninvasive diagnostic technique for clinical surgical diseases， has high specificity and sensitivity for the identification of ureteral calculi. In addition to definite diagnosis， the use of ureteral wall thickness （UWT） measurement to predict the matching degree of ureteral calculi treatment and prognosis has received widespread attention. Existing literature has suggested that UWT can predict the efficacy of ureteral stone incarceration and treatment plan. However， most studies are limited to the prediction of single treatment mode by UWT. In this article， literature review related to UWT was performed， aiming to provide reference for the prediction of ureteral stone incarceration and the selection of clinical treatment regimen.

【Key words】 Ureteral wall thickness； Ureteral calculi； Incarceration； Diagnosis and treatment； Predict

尿路結石是泌尿系統常見的疾病之一，其發病率在近30年內呈現逐漸上升趨勢［1］。統計表明，住院患者中輸尿管結石患者占尿路結石患者總數的35%～55%［2］。輸尿管結石長時間的停留對輸尿管黏膜造成壓迫，導致輸尿管壁血流量減少，進而引發輸尿管水腫和息肉形成，一旦結石被息肉所包裹將導致徹底失去自行排出的可能［3］。輸尿管結石嵌頓阻塞輸尿管引起近端輸尿管及腎盂積水、積膿，導致患側腎臟功能受損，嚴重者可發展為膿毒血癥，危及患者生命［4］。

目前關于輸尿管結石嵌頓的診斷仍存在爭議，主要觀點有以下3 種：①結石在輸尿管中某一位置停留超過2個月；②尿路造影，包括靜脈腎盂造影（IVP）或者CT尿路成像（CTU）等檢查過程中未見造影劑通過結石平面；③經尿道逆行插入導絲無法通過結石平面到達輸尿管近端［1-3］。以上3種診斷標準均有明顯的局限性：①多數患者無法對結石進行明確且連續的監測，無法確切得知結石是否在同一個位置停留且停留時間超過2個月；②部分患者因對造影劑過敏或腎功能不全而無法進行尿路造影；③目前國內單純進行輸尿管鏡檢查術較少，輸尿管結石嵌頓的診斷主要來源于治療性手術的術中診斷［5］。目前大部分研究提示，在逆行輸尿管鏡直視下明確輸尿管結石被炎性息肉包裹、輸尿管結石無法被推動、導絲無法通過結石平面即可診斷輸尿管結石嵌頓［1-4， 6］。

輸尿管結石除了保守治療外，還有體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管支架管置入術、輸尿管鏡碎石取石術（URL）等手術治療方案。輸尿管結石嵌頓讓患者失去自發排石的可能性，降低了手術的成功率，為臨床治療及手術帶來更大的風險和挑戰。如何準確地對輸尿管結石嵌頓進行預測是一個具有實用性的問題。因此，評估UWT在預測輸尿管結石嵌頓在不同治療方案中的作用，進而幫助臨床醫師在治療前了解所選擇治療方案的合理性和準確性具有重要意義。

一、UWT在輸尿管結石嵌頓診斷中的作用

在輸尿管結石的診療過程中，治療方式的選擇是關鍵。當輸尿管結石嵌頓時，治療方式的選擇更為艱難。因為輸尿管結石嵌頓較非嵌頓性結石的手術難度更高、術中并發癥發病率更高、術后結石清除率更低［7］。術前準確預測輸尿管結石嵌頓在臨床診療中意義重大?，F有文獻對術前炎性指標及結石相關數據進行分析后提示，結石CT值、結石體徑、結石橫徑、結石最大橫截面積等是輸尿管結石嵌頓的獨立危險因素［1-4， 6］。近年來，隨著非對比CT（NCCT）在輸尿管結石術前檢查中廣泛應用，眾多學者嘗試以輸尿管壁厚度（UWT）作為預測輸尿管結石嵌頓的新指標。2017年Yoshida等［8］對130例輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，其中包含嵌頓性結石50例（38.5%）、非嵌頓性結石80例（61.5%），結果表明UWT是輸尿管結石嵌頓的危險因素（OR=5.43，P < 0.001），受試者操作特征（ROC）曲線分析表明，UWT 3.49 mm是預測輸尿管結石嵌頓的最佳臨界值，靈敏度為 74.0%、特異度為 87.5%。隨后輸尿管鏡檢查結果顯示，高UWT（≥3.49 mm）組與低UWT（<3.49 mm）組在輸尿管水腫（89.3% vs. 55.4%，P < 0.001）、息肉（44.7% vs. 18.1%，P < 0.001）、疑似缺血性黏膜（44.7% vs. 15.7%，P < 0.001）間存在差異。

近年回顧性分析結果均提示，UWT是輸尿管結石嵌頓的獨立預測因子，過高的UWT往往預示著更嚴重的輸尿管壁水腫及更緊密的結石嵌頓程度［9-13］。通過測量UWT預測輸尿管結石嵌頓對幫助臨床醫師判斷結石是否能夠接受非侵入性治療具有現實意義。

二、UWT在輸尿管結石治療中的預測作用

1. UWT在輸尿管結石保守治療中的預測作用

對于輸尿管結石直徑≤10 mm的患者，觀察或藥物排石治療是其常用的初步治療方式，但輸尿管結石嵌頓患者不推薦使用保守治療［14］。一方面，多數輸尿管結石嵌頓患者的結石病史較長，已超過保守治療的觀察期限；另一方面，輸尿管結石嵌頓會引起輸尿管壁炎性息肉增生，使輸尿管通道更加狹窄，缺乏繼續向遠端排出的可能。有學者對直徑≤

10 mm輸尿管結石進行4周保守治療，4周后結石可自發排出202例（48.3%）、無法自發排出216例（51.7%），UWT是直徑≤10 mm輸尿管在4周后結石無法自發排出的獨立危險因素［14］。該研究的ROC曲線分析表明，UWT 2.71 mm是預測輸尿管結石自發排出的最佳臨界值，特異度為 83.0%，UWT< 2.71 mm患者4周后輸尿管結石自發排出率高于UWT≥ 2.71 mm患者（76.4% vs. 14.7%，P < 0.001）。此外UWT≥ 2.71 mm患者在4周內與結石相關并發癥的發生風險更高（16.4% vs. 7.2%，P = 0.004）。

保守治療是直徑≤10 mm輸尿管結石的可選治療方式，但輸尿管結石保守治療同樣存在風險，長時間的觀察反而可能成為輸尿管結石嵌頓的誘因，在觀察期間反復腎絞痛、腎功能惡化甚至出現尿毒癥亦不在少數［15-16］。有關輸尿管結石能否繼續接受保守治療是患者及醫師共同關注的問題，以UWT預測輸尿管結石自發排出具有可行性，并根據患者病情個體差異考慮患者接受保守治療的最佳持續時間，防止并發癥的發生。

2. UWT在ESWL中的預測作用

ESWL作為輸尿管上段結石的一線治療方式，因其無侵入性、嚴重并發癥少等特點而更加容易被患者所接受［16-18］。ESWL 的成功率與結石大小、結石成分和結石位置相關［19］。一項統計指出，ESWL對輸尿管結石嵌頓患者的治療效果欠佳，其結石清除率僅為25.2%，且需要反復進行碎石［20］。為此，一項研究回顧性分析了147例接受ESWL治療的患者，其中136例（92.5%）結石排出，11例（7.5%）治療失敗，UWT是輸尿管結石保守治療自發排出的危險因素（P < 0.001），ROC曲線分析表明，UWT 5.25 mm是預測輸尿管結石患者接受ESWL后結石排出的最佳臨界值，靈敏度為 100%，特異度為 91.2%［21］。在接受ESWL治療的患者中，UWT≥5.25 mm組12例（52.1%）治療成功、11例（47.9%）治療失敗，UWT<5.25 mm組的所有病例均治療成功（100%）。在近年同類型研究中，大部分研究均提示UWT是ESWL后患者輸尿管結石成功排出的影響因素。

ESWL在一定程度下是以重復治療為代價取得良好的效果，其治療總時長比其他治療方式更長［6， 21］。當前指南明確表示ESWL治療次數一般不要超過3次［16］。以UWT作為輸尿管結石患者接受ESWL治療效果的預測因素，可協助臨床醫師評估患者接受ESWL治療的預后，避免因多次嘗試ESWL而延誤輸尿管結石最佳手術治療時間。

3. UWT在輸尿管支架管置入術中的預測進展

尿路結石停留于輸尿管段時，常常由于其梗阻性需要緊急處理，避免病情進展導致腎功能受損和腎臟形態改變等不可逆性病變［22-23］。及時手術治療解除病因是最佳方案，但當患者伴隨嚴重感染或麻醉不能耐受等問題時，放置經皮腎造瘺管或輸尿管支架管是更為安全的處理方式，而放置輸尿管支架緩解梗阻更容易被醫師及患者所接受［24］。輸尿管結石嵌頓會增加輸尿管支架置入術的并發癥如輸尿管壁損傷、穿孔等，還可能面臨嚴重的術后并發癥［25-26］。有學者為尋找輸尿管支架置入術的影響因素，回顧性分析227例需要放置輸尿管內支架的患者，其中成功置入162例（71.4%）、無法置入65例（28.6%），ROC曲線分析顯示UWT 3.35 mm是輸尿管支架通過結石平面的最佳臨界值，靈敏度為86.2%，特異度為92.6%［27］。術中支架管無法穿過結石平面時，臨床醫師會嘗試進行更多的操作，這就使得其術中或術后并發癥發生率上升。通過UWT預測輸尿管支架置入的可能性，可提醒臨床醫師警惕輸尿管損傷、穿孔等并發癥的發生，避免在支架置入操作期間過度操作，必要時更改手術方式。

4. UWT在URL中的預測進展

URL作為目前輸尿管結石主流的微創治療方式，其適應證越來越廣泛［18］。其結石清除率高、創傷小、術后恢復快等優勢受到患者的喜愛。然而輸尿管結石嵌頓手術難度明顯上升，輸尿管壁損傷、穿孔、撕脫等并發癥的發生率更高［28］。通過統計全球32個國家的114個中心合作建立的CROES數據庫中，URL治療后總體并發癥發生率和無結石率分別為7.4%和85.6%。術中和術后并發癥發生率分別為4.2%和2.6%［29］。有研究表明，URL對輸尿管嵌頓性結石的結石清除率為87.1%，低于非嵌頓性結石的結石清除率（92.7%），術中并發癥發生率（7.9 %）則高于非嵌頓性結石組（3.0%）［30］。另一項研究將UWT 3.49 mm作為預測輸尿管結石嵌頓的最佳臨界值，將130例接受URL的患者分為高UWT（≥3.49 mm）組和低UWT（<3.49 mm）組，高UWT組與低UWT組的手術時間（89 min vs. 60 min，P = 0.002）、術后結石清除率（88.9% vs. 98.4%，P = 0.041）存在差異［8］。同類型研究進行了回顧性分析及前瞻性研究，結果顯示UWT既是結石清除率的獨立危險因素，也是URL發生并發癥的獨立危險因素［3］。

隨著輸尿管鏡技術的快速發展，URL安全性更加穩定，并被全球泌尿?？漆t師廣泛接受，但醫源性輸尿管撕脫、撕裂、穿孔及敗血癥的發生率仍然較高。通過UWT預測URL術后結石清除率及發生并發癥的風險，提醒臨床醫師做好圍術期準備，注意術中精細操作、控制手術時間等，對降低URL術后并發癥發生率具有指導意義。

三、結 語

UWT對輸尿管結石治療方案的選擇具有一定指導意義。在臨床工作中可將UWT結合結石大小、結石密度等其他危險因素以及患者個人意愿綜合評估，選擇個體化治療方案。目前對UWT的研究中仍有許多不足之處：①目前已有眾多相關文獻發表，但大部分是單中心回顧性研究，隊列相對較小，對于UWT的預測作用仍屬于初步研究，后續仍需更多隨機對照試驗和大樣本量支持及前瞻性研究隊列的驗證；②目前UWT為臨床醫師在NCCT下手動測量，為確?？芍貜托?，需開發UWT的自動測量系統；③以上結論得出的最佳臨界值并非絕對標準，需要大樣本量薈萃分析得出更加合適的臨界值或者相對區間值。

UWT對相關研究仍為一大熱點，尋找UWT在不同治療方式的最佳臨界值或形成預測模型必定能為臨床決策提供指導價值。結石治療具有明顯的異質性，不能依靠單一元素進行完美預測，仍需不斷完善結石治療的危險因素研究，綜合各危險因素制定更精準的預測模型。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-07-04）

（本文編輯：林燕薇）