基于HIS病種診療小目錄的DRG主診斷選擇輔助支持功能的設計與實現

王興強，徐茂云

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院 a.衛生經濟科；b.質量管理科，山東 濟南 250031

引言

濟南市醫療保障局于2021 年12 月24 日印發《濟南市按疾病診斷相關分組（DRG）付費暫行辦法》的通知[1]，同時發布疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group，DRG）付費的33 家試點醫院，全面展開對試點醫院按照DRG 付費辦法進行資金撥付。DRG 分組流程為：根據主要診斷確定主要診斷大類，再根據主要診斷和主要手術/操作進入核心疾病診斷相關組；主要手術的選擇原則為：選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，因此主診斷對DRG 分組起關鍵作用，臨床醫生正確地選擇主診斷對于能否進行正確分組至關重要[2-3]。黎芳鈴[4]、康婭等[5]、郭果桃[6]的研究結果顯示，病案首頁主要診斷編碼錯誤是導致未正確進入DRG 分組的主要原因。臨床醫生錯誤地選擇主診斷會影響編碼人員選擇疾病編碼的正確性，影響醫療保障基金結算清單數據的正確性，影響后續DRG 分組的正確性。

在《醫療保障基金結算清單填寫規范》[7]中指出，主診斷一般是“消耗醫療資源最多”“對患者健康危害最大”及“影響住院時間最長”。醫療保障基金結算清單是DRG 分組的數據來源[8-9]。在生成醫療保障基金結算清單時，臨床醫生需要在多條出院診斷中選擇一條作為主診斷，需要考慮“消耗醫療資源最多”“對患者健康危害最大”“影響住院時間最長”這3 個要素，其中“消耗醫療資源最多”和“影響住院時間最長”這兩個要素都可以有定量的描述，難點在于臨床醫生如何定量獲取這兩個要素。消耗醫療資源最終體現在患者的診療費用上，影響住院時間則體現在患者的治療時間上[10-11]?；诖吮狙芯刻岢鲆环N基于醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）病種診療小目錄的DRG 主診斷選擇輔助支持功能，幫助醫生快速準確地選擇DRG 主診斷，為其提供DRG 主診斷選擇的輔助支持工具。

1 病種診療與價表小目錄

病種診療小目錄的作用是確定患者該病種的總治療時長，可通過醫生醫囑檢索病種診療小目錄中該病種所有項目的最早開始時間和最晚結束時間，從而計算該病種的總治療時長。病種價表小目錄的作用是確定患者該病種的總治療費用，可通過患者住院費用明細檢索病種價表小目錄中該病種所有項目的費用總和，即該病種總治療費用。

1.1 病種診療小目錄

為解決臨床醫生在選擇DRG 主診斷時難以快速判斷“消耗醫療資源最多”和“影響住院時間最長”的問題，提出了病種診療小目錄的解決方案。病種診療小目錄，是按照病種分別建立醫院的藥品、檢查、化驗、治療、手術、護理等目錄，從而解決某病種適用什么目錄范圍內診療項目的問題。

病種診療小目錄是醫生根據患者所患的疾病對其進行針對性的診療活動中，使用的對應目錄范圍內的診療項目。臨床醫生在選擇DRG 主診斷時參考該病種所對應診療目錄內項目的總治療時間，選擇相應的DRG 主診斷。

1.2 病種價表小目錄

我院HIS 使用的是軍衛系統[12]，存在診療項目和價表項目的概念[13-14]。診療項目是診斷治療項目，是處方、醫囑等具體項目內容；而價表項目是診療項目相對應的收費項目，兩者即相關又有區別。軍衛系統中存在診療項目和價表項目的對照關系，一條診療項目可以對應多條價表項目，用于各應用系統之間的數據交換及后臺劃價。

具體的藥品、檢查、化驗等診療項目均有相應的價表項目，除部分不收費的診療項目如“流食”“無創血壓測定”等外，均有一至多條具體的價表項目相對應。但反過來卻不同，材料和床位這兩類價表項目沒有相應的診療項目相對應。價表項目類別中的床位有單獨的床位類別字典相對應，患者入科護士安排好床位后，系統自動記錄并根據床位類別于后臺自動劃價。價表項目類別中的材料沒有診療項目直接與之相對應，材料一般包括試劑、普通耗材和高值耗材等，試劑一般不單獨收費，部分普通耗材在治療、檢查等診療項目所對應的價表項目中包含，如診療項目中的治療“靜脈抽血”對應的價表項目為治療“靜脈抽血”和材料“一次性注射器”兩項。而高值耗材則需單獨收費[15-16]，部分高值耗材價格昂貴，在患者治療總費用中占比較大，因此在設計病種診療小目錄時需要單獨考慮，特別增加了病種價表小目錄，將病種診療小目錄中的診療項目對應的價表項目添加到病種價表小目錄中，再增加需要單獨計費的價表項目如高值耗材等。如“胃息肉”需要行“內鏡下胃息肉切除術”，那么需要將手術時需要使用的耗材“內鏡特殊器械”添加到“胃息肉”病種價表小目錄中。病種價表小目錄是醫生根據患者所患疾病對其進行針對性診療活動過程中，產生的費用目錄范圍。

2 系統設計與實現

2.1 系統設計目標及思路

我院2022 年度出院患者病案首頁中兩條及以上出院診斷的占比為80.85%，如何在多條出院診斷中選擇一條作為主診斷是臨床醫生普遍面臨的難題，而主診斷選擇的對錯則直接影響DRG 的分組結果。系統旨在通過構建病種診療小目錄的方式為臨床醫生提供選擇主診斷的智能輔助手段，提高主診斷選擇的準確性和實時性。

系統擬以我院HIS 及其數據庫服務器為基礎，增加病種小目錄數據庫服務器，采用WebService 服務和數據庫觸發器等技術提供實時數據服務，為臨床醫生提供選擇DRG 主診斷的智能輔助工具。

2.2 系統整體架構設計

基于HIS 病種診療小目錄的DRG 主診斷選擇輔助支持功能模塊以HIS 為基礎，并完全嵌入到HIS 中，其整體架構設計分為5 層，見圖1。第一層為用戶層，分為臨床醫生、計價護士、醫技科室計價工作人員、藥房擺藥計價人員、手術室計價人員等；第二層為HIS 子系統層，包括HIS 中的醫生站子系統、護士站子系統、輔診科室費用確認子系統、擺藥子系統、手術登記子系統等；第三層為業務層，包括診斷、處方、醫囑、申請、計價等，在診斷業務中增加主診斷選擇輔助支持功能；第四層為服務層，有WebService 服務和數據庫觸發器兩種形式；第五層為數據層，有HIS 數據庫和病種小目錄數據庫，其中病種小目錄數據庫包括病種診療小目錄、病種診療記錄、病種價表小目錄和病種費用記錄。

圖1 系統整體架構

2.3 系統業務流程設計

業務流程如圖2 所示，醫生登錄醫生站子系統開具處方、醫囑和申請，數據庫觸發器將產生的診療數據與病種診療小目錄數據進行數據匹配，匹配成功則診療數據存儲至病種診療記錄表中；護士登錄護士站子系統錄入費用，醫技科室計價人員登錄輔診科室費用確認子系統確認檢查、檢驗、治療申請相應費用，藥房擺藥計價人員登錄擺藥子系統確認處方、藥品醫囑的藥品費用，手術室計價人員登錄手術登記子系統錄入手術、麻醉、耗材費用，數據庫觸發器將產生的費用數據與病種小目錄數據庫中的病種價表小目錄數據進行數據匹配，匹配成功則費用數據存儲至病種費用記錄表中。醫生登錄醫生站子系統為患者下診斷時，系統自動調用WebService服務，根據診斷匹配病種診療小目錄和病種診療記錄計算該病種的治療起止時間，匹配病種價表小目錄和病種費用記錄計算該病種的治療總費用，WebService 服務再根據該患者各病種的治療總費用和治療時間進行排序，臨床醫生參考病種排序結果確定主診斷。

圖2 系統業務流程圖

2.4 功能實現

系統分為病種小目錄模塊、數據采集模塊和主診斷選擇模塊，需要與HIS 進行深度融合。

2.4.1 病種小目錄模塊

需構建病種診療數據庫和病種價表數據庫。將治療常見病種涉及的診療項目和價表項目分別與病種做對照，創建病種小目錄。病種診療目錄維護界面如圖3 所示，可以在“病種”下拉框中選擇需要維護的病種名稱，在項目列表的“類別”下拉框中選擇“檢查”“化驗”“西藥”“治療”等診療項目類別，在“名稱”文本框中按F9 鍵調出項目名稱輸入法，錄入項目名稱，系統自動錄入與項目名稱相匹配的項目代碼，完成該病種診療目錄的維護。病種價表項目維護方法與之相同。病種診療目錄和病種價表目錄的對照是系統功能的基礎和關鍵。

圖3 病種診療目錄維護界面

2.4.2 數據采集模塊

數據采集模塊通過數據庫后臺自動采集。建立HIS醫囑表的觸發器來實現對診療數據的采集，記錄患者使用的病種相關診療項目數據；建立HIS 費用明細表的觸發器來實現對價表數據的采集，記錄患者使用的病種相關費用數據。從而避免直接修改HIS 的護士站子系統、輔診科室費用確認子系統、擺藥子系統、手術登記子系統等涉及計價的系統源碼。

2.4.3 主診斷選擇模塊

DRG 主診斷選擇模塊通過WebService 服務來實現數據統計分析、修改HIS 醫生站子系統的少量源碼完成數據展示。采用WebService 服務對采集到的患者病種診療數據和患者病種費用數據進行統計分析，將患者出院診斷按照病種診療費用和病種診療時間進行排序。

某患者出院診斷的病種診療費用和病種診療時間排序如圖4 所示?；颊摺拔赶⑷狻辈》N治療費用為2921 元，“2 型糖尿病性周圍神經病”病種治療費用為2142 元，“2 型糖尿病伴有并發癥”病種治療費用為1410 元，“慢性胃炎”病種治療費用為679 元，“甲狀腺結節”病種治療費用為384 元，“白內障”病種治療費用為139 元。其中，“胃息肉”病種治療費用顯著高于其他病種治療費用，盡管病種治療時間較短，但其符合DRG 的主診斷選擇三要素（“消耗醫療資源最多”“對患者健康危害最大”“影響住院時間最長”）中的第一條“消耗醫療資源最多”，因此該患者DRG 的主診斷應為“胃息肉”，并與主手術操作“內鏡下胃息肉切除術”相對應，DRG 分組應為“胃鏡治療操作，伴一般并發癥與合并癥”，分組編碼為“GK23”。DRG 主診斷選擇模塊在進行病種排序的同時展示各病種的費用構成柱狀圖（圖5），柱狀圖橫坐標為病種價表項目名稱，縱坐標為病種價表項目金額?；颊卟》N費用構成柱狀圖直觀顯示了該病種的治療項目及其金額，如胃息肉病種費用柱狀圖顯示“病種費用2921 元”，單項治療費用由多到少為“經胃鏡特殊治療”“全身麻醉”“電子胃鏡檢查”“內鏡組織活檢檢查及診斷”等。

圖4 患者病種治療費用和病種治療時間詳情界面

圖5 患者病種費用構成柱狀圖

3 應用效果

醫院于2022 年7 月開始，組織在多病種治療條件下臨床診斷易發生錯誤的部分科室（血液科、婦產科、骨科、消化科、內分泌科）進行系統試用。為進一步分析應用效果，組織臨床醫學、衛生經濟、醫保、病案、統計、醫療質量專家，隨機抽取5 個試點科室的系統使用前后（2022 年1—6 月、2022 年7—12 月）出院患者的病歷各200 份作為研究對象，分析主診斷選擇正確率的差異；分別抽取系統使用前后7103、8288 例出院患者的病歷，比較病案歸檔時間的差異；抽取系統使用前后2237、1983 例出院患者入組正常倍率DRG 分組情況，比較超地區病種平均費用差異。

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析統計，計量資料以±s的形式表示，行t檢驗，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.1 病案質量提升，病案主診斷正確率提高

試點科室在使用系統之前，在多病種治療時，臨床醫生需要主觀判斷填寫哪種病種作為出院主診斷；使用該系統以后，臨床醫生能夠從系統中直接獲取各病種的治療費用和治療時間排序，直觀判斷“消耗醫療資源最多”和“影響住院時間最長”的病種。

經專家組審查，系統使用后的200 份病歷中主診斷選擇錯誤率為3%，明顯低于系統使用前的主診斷選擇錯誤率11.5%，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 系統使用前后主診斷結果[n=200，n（%）]

3.2 病案歸檔時間縮短

患者出院后，臨床醫生填寫出院診斷，完善病案首頁和病歷后，將病歷提交給病案室完成病案歸檔。系統使用后，試點科室主診斷錯誤率下降，病案歸檔前的病案返修次數也相應減少，病案歸檔及時率得到提升。系統使用前，試點科室病案歸檔時間為（3.34±1.77）d，使用后病案歸檔時間為（3.13±1.60）d，病案歸檔時間縮短，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 系統使用前后試點科室病案歸檔時間對比（±s）

表2 系統使用前后試點科室病案歸檔時間對比（±s）

組別出院患者數量/例病案歸檔時間/d系統使用前71033.34±1.77系統使用后82883.13±1.60 t值8.021 P值＜0.001

3.3 超地區病種平均費用比例下降

主診斷選擇錯誤會直接導致DRG 付費誤入錯誤的分組，影響醫院醫保資金的撥付和醫院的收益。我院自2022 年1 月執行DRG 付費以來，一直處于濟南市A 類醫院DRG 超支金額較高的水平，嚴重高于地區病種平均費用。系統的應用能夠有效解決主診斷選擇錯誤的問題，進而解決DRG 付費分組錯誤的問題，最終解決醫?；饟芨督痤~減少而造成的DRG 超支問題。對入組患者住院費用與地區例均費用差值作統計分析，系統使用前試點科室入組正常倍率DRG 分組2237 例，例均超地區病種平均費用（1508.85±10355.77）元，系統使用后試點科室入組正常倍率DRG 分組1983 例，例均超地區病種平均費用（506.68±10385.09）元，系統使用后例均超地區病種平均費用降低66.42%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 系統使用前后試點科室患者費用與地區病種平均費用差值結果對比（±s）

表3 系統使用前后試點科室患者費用與地區病種平均費用差值結果對比（±s）

注：表中平均值處為試點科室患者費用與地區病種平均費用差值，標準差以地區病種費用標準差為0計算而來。

組別出院患者入組正常倍率DRG分組數量/例例均超地區病種平均費用金額/元系統使用前22371508.85±10355.77系統使用后1983506.68±10385.09 t值3.133 P值0.002

4 討論與總結

基于HIS 病種診療小目錄的DRG 主診斷選擇輔助支持功能，是按照病種構建與病種治療方案相關的醫院藥品、檢查、檢驗、手術、治療等項目的病種診療小目錄和病種價表小目錄，創建數據庫存儲過程采集目錄內診療數據和費用數據，再通過WebService 服務實現病種治療費用和病種治療時間的排序，為臨床醫生在選擇DRG 主診斷時提供主動輔助診斷提醒。以往解決主診斷選擇錯誤的研究，大多通過加強對臨床科室和編碼員的主要診斷選擇及疾病分類和編碼培訓，或通過預分組的結果反過來判斷患者主診斷是否合適[17-18]，本研究則創新性地提出了通過構建病種診療小目錄的方式，使系統自動計算出患者每個病種的治療費用和治療時間，為臨床醫生提供了病種治療費用和病種治療時間量化數據，解決了臨床醫生難以快速判斷“消耗醫療資源最多”和“影響住院時間最長”的問題，提供了一種主診斷選擇的智能輔助手段，在降低主診斷選擇錯誤率的同時，提升病案歸檔的時效性，解決因為主診斷錯誤導致DRG 付費分組錯誤的問題。

該DRG 主診斷選擇輔助支持功能基于HIS 病種診療小目錄，小目錄的準確性決定了最終的應用效果，在建立病種診療小目錄和病種價表小目錄時需要注意以下3個問題：① 不需要將所有的診療項目和價表項目都與病種做對照，部分通用項目如床位、護理、診查，以及部分常規檢查、檢驗項目如彩超、心電圖、血常規等不需要與病種做對照；② 重點將病種治療方案中的手術涉及的手術操作、麻醉、治療、病理、材料等項目[19-20]，及病種治療方案中的藥品和針對性檢查、檢驗等項目，與病種做對照；③ 可以依據醫院疾病譜或科室疾病譜[21]，將疾病譜中的每個病種不同治療方案涉及的診療項目和價表項目與病種做對照。同時，研究尚存在一定的不足之處：該DRG 主診斷選擇輔助支持功能，僅從病種治療費用和病種治療時間上為臨床醫生提供參考，臨床醫生不能機械使用，例如：排序在前兩位的病種治療費用差異不明顯，但治療時間差距較大的情況，或者其他特殊情況等。

DRG 主診斷選擇輔助支持功能應用于HIS，能夠方便臨床醫生快速選擇DRG 主診斷，并提高DRG 主診斷選擇的準確性。經過試點科室的使用，證明該系統對提高主診斷正確率和提升病案歸檔及時率具有明顯的優勢，可以給臨床醫生帶來極大的便利，使患者診斷填寫更加規范準確，可在醫院全面推廣使用。