撤除維生干預的法理闡釋及其實施

石佳友 李晶晶

引 言

人類如何面對死亡，這是一個永恒且深刻的議題，從根本上涉及生與死的討論。從新生到死亡，人們經歷成長、衰老和疾病，這是自古以來人生的必經之路。在生命的最后階段，許多患者常因重疾而遭受極大的困擾。醫院在努力維系患者生命時，可能會采用諸如呼吸機和氣管插管等手段。然而，這些手段有時對于已無復蘇希望的患者僅僅是起到維持生理功能的作用，他們可能還必須忍受機械設備帶來的逆感和身體的持續痛苦。在這種情況下，是否應允許患者或醫療機構做出撤除維持生命治療的選擇呢？

在現代醫療倫理和法律領域中，撤除維生干預是一個極具爭議和復雜性的議題。隨著醫學理論和醫療技術的發展，維持生命治療逐漸成為延長患者生命過程中的一個可行手段，但它也帶來了圍繞病人最終意愿、生命尊嚴與質量、家屬權利和醫療責任等一系列復雜的道德和法律問題。撤除維生干預（Withdrawal of Life-Sustaining Treatments），也稱為撤除維生治療，具體是指在患者不可逆的臨終階段或在無法恢復意識的情況下，停止為患者提供機械呼吸、人工營養和水分等生命維持治療。此舉旨在避免無必要的生命延續所帶來的苦難，讓患者得以在尊嚴中辭世。然而，如何在尊嚴死、安寧療護等復雜概念體系中厘清撤除維生干預的合適定位，進而明確其正當性基礎，這些理論性問題是促進撤除維生干預制度體系趨于完善的前提。與此同時，如何平衡醫療判斷、患者自主權、家屬意見以及相應的倫理與法律原則，是撤除維生干預過程中所必須謹慎評估的關鍵因素。

一、撤除維生干預的實踐與困境

目前，我國尚沒有關于撤除維生治療的專門立法，往往將其納入各地安寧療護的推薦標準的框架中，其中規定在患者和家屬同意的前提下可以自主放棄特定的維持生命治療。2017 年，國家衛健委在全國啟動了第一批國家安寧療護試點，并頒布了安寧療護中心標準和實踐指南，各地隨之以此為指導實施試點并逐漸發展出各地地方標準。例如，《上海市安寧療護服務規范》中的安寧療護協議書示范文本指出，為避免增加患者臨終時的折磨及痛苦，患者或者家屬應當對是否放棄胸外心臟按壓、氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助通氣等治療作出承諾。①參見上海市衛生健康委員會《關于印發〈上海市安寧療護服務規范〉的通知》（滬衛基層〔2020〕9 號）。廣西壯族自治區《養老機構安寧（臨終關懷） 服務規范》中的搶救治療知情同意書示范文本載明，如果病人和家屬了解后選擇在臨終或無生命征象時，除了基本護理和舒緩治療外，不同意將其送醫療機構就醫，不同意接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創搶救措施，選擇放棄送醫院治療及院內實施搶救。所產生的一切后果自行負責，請求養老院尊重其個人及家屬意愿。②參見廣西壯族自治區質量技術監督局《養老機構安寧（臨終關懷）服務規范》（DB45/T1606-2017）。寧夏回族自治區《養老機構安寧服務規范》與之內容基本相當。③參見寧夏回族自治區市場監督管理廳《寧夏回族自治區養老機構安寧服務規范》（DB64/T1561-2018）。其中包括：（臨終者姓名）目前的病情危重；可能出現的風險和后果的嚴重性；我院醫護人員已經向老人/家屬/受托人詳盡告知；了解后選擇在臨終或無生命征象時，除了基本護理和舒緩治療外，不同意送醫療機構就醫；不同意接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創搶救措施，選擇放棄送醫院治療及院內實施搶救。所產生的一切后果自行負責，請求養老院尊重其個人及家屬意愿。廣東省也將制定《廣東省安寧療護社會工作規范》地方標準列入2022年計劃項目?？傮w來看，規定放棄氣管插管等維持生命治療措施的地方仍占少數，許多地方缺乏撤除維生干預的統一指導性規則。對于這些擁有推薦性標準的地區，患者無法自主對撤除維生干預的時間、措施種類等進行個性化設計，只能選擇接受或不接受既定框架內的維生治療，缺乏靈活性。且此種選擇均須經過家屬同意，但未言明患者及其家屬意思表示不一致時如何處理。

在司法案例中，法院對于醫院是否應當對拒絕治療的臨期患者進行救治，以及家屬對于臨期患者不繼續治療的行為是否能夠減輕醫院的侵權責任，存在不同的觀點。例如，在史某某、陸某某訴上海市第十人民醫院醫療損害責任糾紛案中，原告作為患者女兒和妻子，請求法院判決被告對患者死亡承擔醫療損害責任。原告主張，雖然在病歷中記載家屬不考慮手術治療并拒絕胃管等有創操作，但最終手術是否必要應當由醫方決定而非患者家屬決定，且醫方亦未告知原告方胃管的必要性和危害性，由此導致患者未能接受及時治療，被告應承擔醫療損害責任。法院經審查后認為，病歷記載已經證明家屬拒絕手術和胃管等治療措施，無證據證明原告所稱的未拒絕情形。退一步說，即使家屬沒有拒絕前述治療措施，根據鑒定意見，患者當時處于惡性腫瘤終末期，無急診手術指征，其急診入院后的治療均符合醫療規范，無流程上的錯誤?；颊咚劳雠c自身疾病相關，系自身疾病進展所致。法院最終未支持原告的訴訟請求。①參見史某某、陸某某訴上海市第十人民醫院醫療損害責任糾紛案，上海市靜安區人民法院（2020）滬0106 民初1738 號民事判決書?？梢酝茢喑?，醫療機構在取得家屬同意后，不再進行維持生命治療具有合法性，但同時需要符合診療規范，才能不構成侵權。在馮某某、鄧某某等訴中國人民財產保險股份有限公司清遠市分公司機動車交通事故責任糾紛案中，上訴人保險公司認為家屬放棄治療構成過錯，應當減輕其賠償責任。法院經審查后認為，家屬對患者治療方案的選擇，通常是綜合考慮患者自身狀況、醫療措施風險、家庭經濟能力等多重因素的結果，并無證據證明家屬未繼續治療行為與患者死亡直接相關或具有重大過失。②參見馮某某、鄧某某等訴中國人民財產保險股份有限公司清遠市分公司機動車交通事故責任糾紛案，廣東省清遠市中級人民法院（2021）粵18 民終2719 號民事判決書。由此可以推斷，如果家屬在綜合考慮患者情況、醫療風險、經濟能力等因素后作出不再繼續治療的決定，該決定不構成過錯，因此不能減輕侵權人的賠償責任。不過，家屬放棄治療的行為屬于受害人過錯還是第三人過錯需要專門討論，在此不予詳述。

然而，也有案例呈現不同觀點。例如，在李某某、魏某某等訴桂林市第三人民醫院醫療損害責任糾紛案中，鑒定機構認為肺癌如果經過規范治療，其生存期是可以延長的，患者的自行停診并不能沖抵結核病定點防治醫療機構的法定職責和義務。法院亦認為，被告未按規定進行結核病的防治追蹤觀察和治療管理，違反相關診療規定。但鑒于受害人盧某某有自行停診的行為，且疾病的發展系多因素所致，被告醫院過錯參與度為輕度，承擔25%的賠償責任。①參見李某某、魏某某等訴桂林市第三人民醫院醫療損害責任糾紛案，廣西壯族自治區桂林市中級人民法院（2015）桂市民一終字第525 號民事判決書?？梢酝茢喑?，與前述案例不同，末期癌癥患者即便拒絕接受治療，定點防治醫院仍然負有告知、追蹤和治療義務。在李某某、蘇某某等訴昆明醫科大學第一附屬醫院等醫療損害責任糾紛案中，法院認為，患者家屬雖簽字拒絕氣管插管，但醫院無依據拒絕其他治療，由于醫院對急重病人未采取積極救治措施，存在一定過失，且與患者死亡存在因果關系，應承擔一定侵權責任。②參見李某某、蘇某某等訴昆明醫科大學第一附屬醫院等醫療損害責任糾紛案，云南省昆明市五華區人民法院（2017）云0102 民初12254 號民事判決書。這意味著即便病人拒絕氣管插管這種有創治療，醫院也應當依據醫療規范繼續進行其他有創治療，例如放置胃管。值得注意的是，患者家屬簽字拒絕插管后，醫院在綜合評估患者情況后仍然實施氣管插管，該案中這一行為并沒有引起合法性爭議，這意味著患者家屬意愿并非醫院進行有創治療的唯一決定性因素。在王某某等訴沈陽市第四人民醫院醫療損害責任糾紛案中，原告作為患者法定繼承人，主張被告醫院沒有及時為患者進行透析，應當對患者死亡承擔醫療損害責任。鑒定意見指出，患者死亡主要與其自身疾病多臟器功能衰竭有關，醫方存在輕微醫療過失，同時家屬拒絕進ICU 持續血濾治療，拒絕抗感染及多項檢查，對醫方搶救治療依從性較差。法院基本認同鑒定意見，認為死者作為高齡終末期腎衰透析患者，醫方診療缺陷及患者家屬多次拒絕醫方診療方案均與患者病情進展和死亡存在因果關系，酌定醫院承擔20%的責任。③參見王某某等訴沈陽市第四人民醫院醫療損害責任糾紛案，遼寧省沈陽市中級人民法院（2021）遼01 民終3801 號民事判決書。由此可以推斷，如果患者家屬拒絕對末期患者進行搶救治療，構成過錯，則可以減輕醫院的侵權責任。然而，這似乎忽略了一個重要問題，即患者家屬作出拒絕治療決定時是否進行了合理考慮。

綜合前述醫療和司法實踐中的觀點，目前對于醫療機構撤除維生干預是否具備正當性進而免除其救治義務仍存有爭議，特別是在患者家屬作出拒絕維生干預決定時醫療機構能否僅以此為由不實施醫療措施仍需仔細考量，同時，也需要進一步探討維持生命治療措施與搶救治療措施是否存在差別。因此，本文將首先厘清撤除維生干預的內涵，明辨其與尊嚴死、消極安樂死的關系，并進一步分析其是否具備正當性。在此基礎上，對于醫療實踐中撤除維生干預需要滿足的條件特別是意思表示要件進行進一步廓清。這對于實踐中明晰患者和家屬權利和后果預期、明確醫療機構的義務責任具有重要作用。

二、撤除維生干預的正當性

（一）撤除維生干預的體系定位

目前關于撤除維生干預的闡釋，主要圍繞其特定對象和特定醫學治療手段或過程這兩個特征展開，強調其針對不可治愈的晚期患者或不能恢復意識的患者，不給予維持和延長生命的治療。①參見劉俊榮：《放棄治療的倫理關涉》，載《倫理學研究》2011 年第1 期。然而，從生命倫理法的角度來看，撤除維生干預與尊嚴死、安樂死等概念密切相關，需要探討它們所處的概念體系以進一步厘清撤除維生干預的內涵定位。

1.撤除維生干預與尊嚴死

維護患者在生命最后時刻的尊嚴是一個全球關注的議題，②See M Abiven, Dying with Dignity, 4 World Health Forum 375, 376（1991）.由此延伸出尊嚴死的概念。尊嚴死在國內外的學術研究和實踐中有著不同的定義和標準，概括言之可分為狹義和廣義兩種。狹義上的尊嚴死通常是指遵循生命和醫學規律的自然死亡，在不可治愈的生命末期放棄搶救和不使用生命支持系統，讓死亡既不提前，也不延后。③See Chen H, Huang B, Yi T, etal. Attitudes of Chinese on Cology Physicians toward Death with Dignity,8 Journal of palliative medicine 874, 874（2016）.參見睢素利：《對生前預囑相關問題的探討》，載《中國衛生法制》2014 年第2 期；《“尊嚴死”介紹》，載北京生前預囑推廣協會網2015 年7 月8 日，http://www.lwpa.org.cn/pub/s/125/2421.shtml。從該定義即可看出，撤除維生干預屬于尊嚴死的一種，兩者是包含與被包含的關系。④參見章艷婷、錢新毅、李建軍：《臨終患者尊嚴死的研究進展》，載《護理學雜志》2020 年第7 期。但也有學者指出撤除維生干預并不必然意味著有尊嚴的死亡，只能說是一種自然死亡的方式。⑤參見睢素利：《對生前預囑相關問題的探討》，載《中國衛生法制》2014 年第2 期。此種觀點雖然從撤除維生干預帶來的疼痛及尊嚴死概念帶來的道德壓力角度提出了批判，但其忽視了撤除維生干預與尊嚴死所追求的內核是一致的，即更少的醫療干預、更多的患者自決以及更溫和的治療方式。同時，撤除維生干預只是患者行使生命權和醫療自由的一種方式，并且是一種例外方式，如果患者自主選擇繼續接受維持生命治療，并不會從反面推斷出其屬于無尊嚴的死亡。提供多種臨終治療方式以供患者選擇才是現代醫療的發展方向。

廣義上的尊嚴死還包括協助自殺。⑥參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 年第4 期。協助自殺與安樂死十分類似，但亦存在區別。協助自殺是為一個人的自殺行為提供協助手段；而（積極）安樂死是根據患有嚴重和無法治愈疾病的患者的請求，有意結束其生命的行為，目的在于結束其認為無法承受的狀態。在協助自殺的情況下，醫生最多只是為患者開具致死藥物；但在安樂死的情況下，致死藥物由醫生來管理和使用。有案例顯示，不能通過反面解釋生命權保障條款來將協助自殺當然地合法化，①See Pretty v. the United Kingdom, The European Court of Human Rights (Fourth Section), Strasbourg, April 29, 2002.因為其代表著一種激進的積極求死的死亡觀，與撤除維生干預所追求的自然死亡不同。在“Vacco v.Quill 案”中，紐約州承認撤除維生干預的合法性而禁止協助自殺，美國聯邦最高法院贊同其有權對兩者進行區分對待，因為這有利于保全生命、防止自殺、維持醫生作為患者治療者的角色、保護弱勢群體不受非正當因素影響而結束生命。②See Vacco v.Quill，521 U.S. 793 (1997).但同樣值得注意的是，近十年來，盧森堡、澳大利亞、德國、瑞士、奧地利等國家承認了協助自殺的合法性；而意大利、法國等國家也正在考慮以立法形式對其予以合法化。例如，2022 年9 月，法國國家倫理顧問委員會（CCNE）發布了題為“臨終生命狀況的倫理問題：自治與團結”的第139 號意見，③See Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), Questions éthique relatives aux situations de fin de vie: autonomie et solidarité, Paris, le 13 septembre 2022.首次倡導協助自殺的合法化，建議允許醫生根據臨終病人的意愿為其開具致命藥物，并建議就此主題在全國舉行辯論和全民公投，這標志著法國的一項重大政策轉向。

在我國，根據媒體報道，2022 年2 月，國家衛健委在答復十三屆全國人大四次會議人大代表《關于加快推進尊嚴死立法進程的建議》時表示，對于尊嚴死立法，相關法律、醫學、社會倫理學界仍存在一些爭議，社會認識還不統一，目前還存在較多困難。因此，在現階段尊嚴死的相關立法難以列入規劃，政府主管機構將繼續對此持謹慎態度。

2.撤除維生干預與消極安樂死

如前所述，撤除維生干預不同于積極求死的協助自殺和安樂死，但有學者指出撤除維生干預系消極安樂死，因其屬于一種任其死亡的狀態。④參見曾春燕、劉嬋娟：《倫理學視閾下中國安樂死社會意愿現狀及合法化路徑探究》，載《浙江社會科學》2017 年第3 期。對此，已有學者進行反駁。第一，消極安樂死本身概念不清晰，⑤參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 年第4 期。與積極安樂死難以區分，兩者均以減輕患者痛苦為目的，并導向死亡結果。第二，從全球立法情況來看，在安樂死并未被廣泛接受的情況下，并無必要將撤除維生干預強行納入消極安樂死框架中，這會產生通過“搭便車”推廣安樂死的質疑。⑥參見張迪：《緩和醫療與安樂死：差異或協同》，載《醫學與哲學》2021 年第10 期。后種觀點更為可取，撤除維生干預屬于自然死亡，卻并不一定符合安詳和無痛苦要求。此外，撤除維生干預是在生命末期希望不降低生存質量的一種醫療選擇，但并不涉及主動的致死行為或提前結束痛苦。

3.撤除維生干預與安寧療護

撤除維生干預是一種治療方向的調整，⑦參見林世章：《無效醫療 去留之間》，載《中國醫院院長》2011 年第6 期。即取消單純延長生命的治療，盡可能讓患者感到舒適和被尊重。這與安寧療護的目的不謀而合，在撤除維生干預后若能同時輔以舒緩身體疼痛的溫和治療，更能夠提高患者生命質量。從我國實踐來看，如前所述，各地已經將兩者融合在一起，使得現階段撤除維生干預的適用范圍可限制于末期患者，而不包括植物人等近期內不會死亡的患者。這種做法能夠減少各方面爭議，適應我國醫療服務能力和醫患關系的現狀。從比較法來看，我國臺灣地區在“安寧緩和醫療條例”中規定了患者有權撤除心肺復蘇術，在“病人自主權利法”中規定撤除維持生命治療時應提供病人緩和醫療。美國統一州法委員會制定的《統一健康護理決定法案》和韓國《關于臨終關懷緩和醫療及臨終期患者延命醫療決定的法案》也將兩者予以融合。①參見劉蘭秋：《韓國延命醫療中斷立法之評介》，載《河北法學》2018 年第11 期。

（二）撤除維生干預的合法性問題

目前，學者們大多通過從個體自由權中推導出醫療自主權，②See Kevin M Simmons, Suicide and Death with Dignity, 2 Journal of Law and the Biosciences 436, 438(2018). 參見姚迪迪：《“生前預囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學》2020 年第2 期。進而推導出撤除維生干預的正當性。例如，有學者指出，撤除維生治療是個人基本權利，來源于身體不受他人干涉的消極自由，③參見孫也龍：《臨終患者自主權研究——以境外近期立法為切入》，載《西南政法大學學報》2017 年第5 期。他人無權強行干預。④See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 131.然而，這些論證未能闡釋撤除維生干預是否與個體生命權存在沖突。此外，這些論證多從個人權利角度予以分析，是醫療個體主義的彰顯。⑤參見姚迪迪：《“生前預囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學》2020 年第2 期。但同時，還應從醫療家庭主義角度和醫療社會主義角度進行論證。

1.尊重個體生命質量與放棄醫療服務權

有學者認為，生命權是最為基本的人權，放棄維生干預在一定程度上有違法律的強制性規定和基本價值。⑥參見許中緣：《生前預囑引發權利沖突尚待解決》，載《上海法治報》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，生命權的內涵不止于生命時限的延長，還包括生命尊嚴與生命質量；人有生命權，但沒有生存義務，更沒有不惜一切代價生存下去的義務?！睹穹ǖ洹返?002 條將“生命尊嚴”一詞寫進生命權法律條款中，生命尊嚴被置于與生命安全同等重要的地位。撤除維生治療雖然從時限上縮短了生命長度，但是輔以緩和醫療則可緩解生命末期的身體疼痛和心理壓力，提高生命質量，屬于保障生命權的一種更好方式。理想中的臨終醫學應直面死亡帶來的真正挑戰，讓患者走的更加安寧和有尊嚴，而非如何延緩或加速死亡。⑦參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 年第4 期。如果患者并無救治希望，維持生命治療僅能機械地延長壽命，因此患者拒絕維生干預具有正當性。同時，隨著現代社會對個體自由的強調，軟法律家長主義思潮不斷受到認可，其核心是應當尊重在認知和意志上沒有欠缺的真實決定。⑧參見付子堂、王業平：《法律家長主義與安樂死合法化的范圍界限》，載《法學雜志》2021 年第3 期。在醫療場景下，尊重患者的自我決定已成為國際共識。⑨參見《世界醫學會關于患者權利的里斯本宣言》第3（b）條。在我國，根據《憲法》和《基本醫療衛生與健康促進法》等法律對國家保障公民生命權和健康權的規定，醫院應當向患者提供包括維持生命治療在內的所有保障生命權和健康權的治療手段，但同時基于對患者身體自主權的尊重，如果患者明確表示拒絕某種醫療手段，醫院應當予以尊重，除非構成《民法典》第1220 條和《醫師法》第27 條規定的強制醫療情形。同時，從《民法典》第1219 條規定的醫務人員告知義務來看，為充分保障患者的自主權，患者對其身體狀況享有知情權，且對于手術、特殊治療等享有同意權，醫療機構未經其同意不得擅自實施醫療方案。既然患者知情后可以同意某一醫療方案，當然也有權拒絕接受。

2.無效醫療與死亡醫學化的反思

從醫療角度來看，醫院具有保障患者生命權的責任和義務，醫務人員也需遵循救死扶傷的職業倫理規范，但是這并不能否認撤除維生干預的合理性。如果患者幾乎沒有治愈恢復的可能性，完全依靠機械設備來延長生命，換言之，只能等待著其他身體功能喪失而導致使用機械設備也沒有延長生命的可能性，①See Ahn, K., & Bae, H., Reflections on the Movement for the Legalization of Death with Dignity as Withdrawal of Futile Life-Sustaining Treatment in South Korea, 1 Journal of Korean Law 43, 51(2010).為了有效節制此種過度治療和無效治療，不應當再對社會醫療系統施以法定的維持生命義務。這應是我國《基本醫療衛生與健康促進法》第54 條規定的“不得對患者實施過度醫療”的應有之義。此外，在現代醫療系統中，患者進入醫院后，經歷門診、檢驗、住院等各個環節，雖然能夠得到完整的治療，但這種機械式、流程化、無統籌的診療過程導致末期患者對于死亡更加無助和恐懼，家屬也負有沉重的經濟負擔和照護壓力。有學者指出：“社會已通過醫療系統，決定人在何時以及經歷了什么樣的屈辱和殘害之后死亡?！雹赟ee Ivan Illich, Medical Nemesis: The Expropriation of Health, Calder & Boyars,1975, p.149.這引人深思，讓死亡更加有尊嚴、有溫度，應是醫療與社會發展的一個新臺階。

3.兩種合法性來源的地位與關系

有爭議的是，在尚未完全達致無效醫療而撤除維生干預的條件時（仍有微末治愈可能性），患者基于自身對于生命質量和尊嚴的價值判斷希望拒絕此種干預，此種拒絕權利是否應當得到法律的保護？換言之，此時兩種合法性來源是必須同時兼備還是存其一即可？這本質上是如何平衡醫療個人主義和法律家長主義的問題，即法律在多大程度上尊重患者的自我決定，具體到法律法規即是如何解釋《民法典》第1220 條規定的強制醫療權范圍。有學者認為，臨終醫療中通常不會發生強制醫療情形，故而承認患者有權拒絕維生醫療應是支撐此類醫療的基本原則。③參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 年第4 期。當然，學界也有觀點主張強制醫療權應作為兜底保障。應當認為，強制醫療權范圍應以醫學判斷為準，撤除維生干預應同時具備前述個體維度和社會維度兩種合法性來源。因為一旦放開社會維度的管制，極易滑向安樂死，這在現階段缺乏民眾基本共識和法律規范基礎，可能產生為防止輕微疼痛或者節省醫療費用提前撤除維生干預的風險。對比協助自殺非罪化的發展和速死醫療服務的探討，撤除維生干預介乎個體自主和社會醫療之間，不僅僅涉及個體醫療獲得權的放棄，若患者尚未達到相應臨床條件，不應僅根據自主決定撤除治療措施。

另一爭議問題是，如果患者并未明確作出意思表示且已經喪失行為能力，醫院能否僅以無效醫療為由撤除維生干預？換言之，在患者自決已不可能的情況下，此種社會維度的合法性來源能否獨立成為合法性基礎？從權利義務關系角度來看，患者的醫療拒絕權對應著醫療機構撤除醫療干預的義務，原則上只有患者行使這一請求權醫療機構才應做出相應行為，醫療機構對此并不存在主動性的權利。從醫學發展來看，現代循證醫學認為應當結合研究證據、醫師的臨床經驗和病人的意愿。撤除維生干預不是一個純粹的醫學科學判斷，醫務人員應當考慮患者的偏好和價值，①參見張迪：《緩和醫療與安樂死：差異或協同》，載《醫學與哲學》2021 年第10 期。不管是明確的還是推定的。這客觀上也有利于減少醫患沖突。即使在醫療資源緊張的情況下，也不能未判斷患者意思而單方作出撤除維生干預的決定，以將救治機會賦予其他患者。因為其背后的等效理論（the equivalence thesis）和雙重效應理論（the rule of double effect）存在理論和實踐問題。②See Maldonado F, Gill MB. The Theoretical and Practical Arguments against the Unilateral Withdrawal of Life-Sustaining Treatment during Crisis Standards of Care: Does the Knobe Effect Apply to Unilateral Withdrawal?. 9 Bioethics 964, 968（2022）.因此僅以無效醫療和死亡醫學化的擔憂為由不足以合法地撤除維生干預。

4.家庭成員的有限影響

撤除維生干預雖然由患者作出決定，但無論是從患者生理狀況還是從家庭倫理道德角度，最終的決定離不開患者家屬的深度參與。③參見景軍：《基于死亡敘事的醫療社會生態分析》，載《思想戰線》2022 年第1 期。首先，為保障患者情緒心態，患者并不一定知曉自身全部情況。即便患者知曉情況，需要其作出決定時可能已經失去意識，實證研究表明最終醫療方案的決定人往往是子女和配偶。④參見劉夢婕、黃梅、趙繼軍：《ICU 終末期病人放棄生命支持治療的現狀及相關問題研究》，載《護理研究》2012 年第22 期。其次，患者需要家屬的照護，家屬投入的物質和心理精力影響著最終的醫療決定。最后，在差序格局的人際關系中，家庭文化對中國民眾的心理具有至關重要的影響，這些都促成了醫事抉擇的家庭主義傾向。

然而，傾向不意味著決定性因素，客觀來說，患者相較于其家屬在身體情況、財產狀況、社會關系上本就處于弱勢地位，如果不對患者家屬的影響力作出限制，考慮醫療費用、醫患糾紛可能性等，醫療決定對患者幾乎沒有自主性可言?？赡艿姆绞绞枪膭罴彝ス餐庵?。如果患者家屬因為對親人的眷戀或者對道德壓力的焦慮而不愿撤除維生干預，應當首先由兩者進行協商，盡量達成家庭共同意志，這有利于溝通患者和家屬關系，也使得醫院更能免除后顧之憂；協商不成則患者意思表示優先。

三、撤除維生干預的具體實施

在理論上闡述了撤除維生干預的概念定位和合法性來源后，需要以此為指導進一步探討實踐中撤除維生治療的具體實施規則。撤除維生干預的理想實施方式是患者通過生前預囑預先確定在終末期時撤除維生干預。世界醫學會《里斯本宣言（病人權利宣言）》第4 條指出：“若病人無意識且缺乏法定代理人，遇有需緊急醫療的狀況，可以推定病人的同意，除非根據其事先的明確聲明，顯而易見及超越任何懷疑（obvious and beyond any doubt）的是，在此類情況下其將拒絕接受醫療措施?！边@里所指的事先拒絕醫療措施的聲明，就是我們通常所說的生前預囑（living will）。就我國而言，生前預囑制度由地方性立法率先引入：2023 年1 月1 日實施的《深圳經濟特區醫療條例》第78 條明確承認了患者可以制定生前預囑且醫療機構應予以尊重，這在我國可謂首開先河，具有里程碑意義。不過，由于該條例僅為探索性試驗立法，其對于該意思表示的條件、效力、法律后果等重要問題仍缺乏具體的規定。另外，實踐中更為常見的情形是缺乏患者的生前預囑，此時對于是否撤銷維持生命治療應由誰依據何種原則來代為決定？

（一）撤除維生干預的生前預囑的生效要求

根據前述理論分析，撤除維生干預的法律基礎核心是患者的自主意愿以及對過度臨終醫療的反思?；颊哂袡嗷谥橥庠瓌t作出關于自己醫療處置的決定，包括拒絕或撤除可能延長生命但不足以改善生命質量的維持治療。此外，當前的倫理討論和醫療實踐中，逐漸形成的共識認為，家屬的參與和支持對于這一決定的作出同樣至關重要，因為家屬與患者的情感聯系以及對患者價值觀的了解有助于明確患者真正的意愿，特別是當患者無法直接傳達自己的意愿時。實際操作中，通過生前預囑來撤除維生干預，應呈現為醫院、患者和家屬三者共同協商，旨在維護患者自然死亡意愿、具有充分臨床醫學依據的機制。

1.患者作出真實的意思表示

患者應當作出同意撤除維生干預的真實意思表示，這一程序對應著生前預囑的成立和有效條件。根據《民法典》第143 條該意思表示應由具備完全民事行為能力的患者作出。①參見滿洪杰：《對深圳生前預囑規定的診斷意見》，載《上海法治報》2022 年8 月5 日，第B7 版。但也有學者提出，理論上對于患者意思表示的判斷標準應為醫療決定能力，②參見姚迪迪：《“生前預囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學》2020 年第2 期。即未成年人、精神病患者在特定情形下也具有臨終自治決定權。①參見許瀛彪、周婉鈴：《生前預囑的具體適用與體系完善研究——從〈深圳經濟特區醫療條例〉（2022年修訂）第七十八條切入》，載《天府新論》2022 年第6 期。從前述撤除維生干預的合法性之個體維度來看，前述方案最大程度上保障了患者自主權，但是對于“特定情形”缺乏具體分析和相應的實定法基礎。實際上，關于未成年人、精神病患者等是否在特定情形下具有決定能力這一問題，可以探索以下幾種方案。第一種方案是將特定情形的構成要件改良為醫療決定能力的具體判斷標準，納入受害人同意能力概念體系。②參見孫也龍：《醫療決定代理的法律規制》，載《法商研究》2018 年第6 期。然而，該方案缺乏實體法基礎，且從實施程序來看因其強調個案性便需要引入醫方等進行具體分析，容易引發不公平、難以操作化的質疑。第二種方案是將特定情形的法律后果限制為應當尊重未成年人、精神病患者的醫療決定，③參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 年第4 期。但仍應同時獲得本人及其監護人的同意。這實際上類似于無民事行為能力人或限制民事行為能力人作出意思表示后監護人補足該意思表示的情形，兩者并無實質差異。第三種可行方案是區分無民事行為能力人和限制民事行為能力人，由于后者可以從事與其意思能力相適應的行為，可以在一定程度上解釋為如果患者能夠充分認知自身疾病和維持生命治療并作出決定，該生前預囑應為有效。然而，從體系上來看，遺囑設立也要求其主體為完全民事行為能力人，撤除維生干預同為單方法律行為且涉及比財產更為關鍵的人身權益，理應交由具有完全行為能力的人來決定。事實上，我國臺灣地區“病人自主權利法”第8 條即明確規定“病人為年滿二十歲之完全行為能力人，并親自簽名，始得預立前項醫療決定”。因此，最終方案應當為，只有具備完全民事行為能力的患者訂立的生前預囑方為有效，限制或者無民事行為能力的患者應由其法定代理人經特別明示授權或患者單獨同意后方可代理其作出意思表示。④參見孫也龍：《醫療決定代理的法律規制》，載《法商研究》2018 年第6 期。

此外，為保障該意思表示的真實性，應有專門機構向患者告知撤除維生干預和生前預囑的醫學和法律后果并確認其意思。對此，域外法律基本引入了除提供醫療服務的醫生或醫院之外的獨立第三方。例如，我國臺灣地區規定為預立醫療照護咨商機構，明確排除主治醫師的參與，以確?；颊呖梢栽跊]有壓力和影響的情況下作出選擇。韓國規定為官方指定的生前預囑登記機構，允許成年人指明在他們喪失意識或無法表達自己意愿時所希望接受或拒絕的醫療措施。美國加州的《自然死亡法案》（California Natural Death Act）規定，對于涉及生命終期醫療決策的文檔，如生前醫療指令（Advance Health Care Directive），通常需要至少兩位無利害關系的成人作為見證?！白匀凰劳龇ò浮痹诿绹鄠€州有不同的版本，但其核心目的都是允許具有完全行為能力的成人事先聲明自己在臨終時不希望接受延長生命的醫療治療。在完成這類文件時，為了證明聲明人的意愿是自愿和明確的，通常需要一定數量的見證人。例如，英國《精神能力法》（Mental Capacity Act 2005）第25 條規定了見證程序。①參見蘇小鳳、劉霖、韓繼明：《生前預囑中的優逝理念探討》，載《醫學與哲學》2021 年第13 期。

有疑義的是，有學者認為在此階段提供醫療服務的醫師也應積極參與，因其對患者情況更為知情，具有專業合理性與職責保障性。②參見許中緣：《生前預囑引發權利沖突尚待解決》，載《上海法治報》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，這完全可以通過在后一階段的合法性審查實現，因為此階段主要是保障患者的真實意思。醫生并不能代替患者作出決定而只能提出建議，因此并無必要要求其必須參與。還有學者建議醫生可以向末期患者提供關于撤除維生干預及訂立生前預囑的信息。③參見劉蘭秋：《韓國延命醫療中斷立法之評介》，載《河北法學》2018 年第11 期。這的確有利于加強臨終醫療宣傳，但為避免產生不正當干預或引發后續糾紛，應當確保介紹信息的醫生與后續審查的醫生不能為同一人，因此本質上也屬于獨立第三方。

2.醫療機構審查意思表示合法性

醫療機構應當對生前預囑是否合法、是否達到生前預囑執行條件進行確認，這一程序對應著生前預囑的生效條件。為審查生前預囑的合法性，醫生應當詢問患者是否知曉什么是維持生命干預措施、干預措施能多大程度上延緩死亡、干預措施對身體帶來哪些創傷，希望撤除維生干預的原因為何、在作出決定的一段時間內意思表示是否具有穩定性、④See Brown, Samuel M., C. Gregory Elliott, and Robert Paine, Response to Open Peer Commentaries on “Withdrawal of Nonfutile Life Support after Attempted Suicide”, 3 American Journal of Bioethics 3, 4(2013).是否存在不合理的因素干擾，生前預囑實施條件是否與臨床無效醫療標準一致。對于生前預囑執行條件，醫生應判斷臨床狀況是否達致生前預囑中的規定情形。除此之外，除了醫生作為確認主體，有學者提出在醫院支持“患者生前預囑”，還需要經過醫院倫理委員會的審查。⑤參見許中緣：《生前預囑引發權利沖突尚待解決》，載《上海法治報》2022 年8 月5 日，第B7 版。亦有學者指出這主要來源于我國臺灣地區“病人自主權利法”的經驗。⑥參見蘇小鳳、劉霖、韓繼明：《生前預囑中的優逝理念探討》，載《醫學與哲學》2021 年第13 期。然而，這屬于一種誤讀。根據該法第9 條，如果患者明確表達了撤除意愿且醫生確認其為末期患者，即可撤除維生干預。只有患者意識不清而需由其親屬代為出具同意書時，才需經過醫學倫理委員會審查。實際上，后種情形由于缺乏患者意思表示已經屬于后文所述的無生前預囑情形，出于慎重要求倫理委員會審查較為合理。但對于前種存在生前預囑而由患者自決情形，要求倫理委員會審查既無必要也無依據。

3.家庭成員參與決定

家庭成員的有限影響決定了應盡可能由其他近親屬參與該生前預囑的作出，以形成家庭共同意志，但這一程序并不影響生前預囑的有效或生效，因此可作為一種倡導性規則或者不影響意思表示效力的強制性規則予以規定。在患者表達希望撤除維生干預的意思表示后，患者家屬應當盡可能表達自身意見，比如對于維持生命干預措施的認識與態度，這有利于形成一個患者和家屬達成共識的醫療決定，更容易被醫院接受。例如，《德國民法典》第1901b 條規定，在作出醫療決定時應當給予患者其他近親屬或信賴關系人表達意見的機會。①參見滿洪杰：《對深圳生前預囑規定的診斷意見》，載《上海法治報》2022 年8 月5 日，第B7 版。

（二）撤除維生干預的生前預囑的效力瑕疵體系

1.撤除維生干預的生前預囑的不成立

如果患者不能作出明確意思表示，家屬不能以其意思表示代替患者的意思表示，此時應視為無生前預囑。雖然某些立法例認為若家屬作出意思表示，經醫生或醫學倫理委員會確認后可以視為患者意思表示，②韓國《關于對臨終關懷姑息治療及臨終階段患者的延命治療決定的法案》規定：“若患者本人在清醒時通過文件表明不接受延命治療，或2 名以上家屬指證患者曾表示不接受延命治療，且有2 名醫生予以確認時，即可對其停止延命治療?！钡@過分擴大了家屬的決策地位，既給他們帶來了道德壓力也可能帶來道德風險。整體而言，必須嚴格把握生前預囑的成立條件，只要某一方面存在瑕疵即歸屬于無生前預囑的臨床醫療決定，以此實現個體權利與醫院職責的平衡。

2.撤除維生干預的生前預囑的撤銷

自患者作出意思表示至醫生擬實施撤除維生干預程序前，患者均可撤銷其意思表示。爭議問題在于，是否需對患者的撤銷能力施加一定限制？比如，患者可能因為病情惡化而難以在較好的思維狀況下作出決定，對此存在截然相反的立法例。③參見孫也龍：《論撤銷預先醫療指示的能力》，載《醫學與法學》2020 年第1 期。應當認為，考慮到撤除維生干預是生命權保障和醫療義務履行的例外，由于患者的意思表示尚不清晰，應屬于未訂立生前預囑的調整范圍，除非患者已預先對此種情況作出不予撤銷的安排。

如果撤除維生干預的生前預囑意思表示不真實，比如存在重大誤解、欺詐、脅迫情形，考慮到該意思表示的單方性和生命決定的重要性，該生前預囑可以被患者及其家屬撤銷。撤銷權人原則上屬于患者，若患者意識不清，當時在場的患者家屬可以行使撤銷權，因為患者家屬具有探求患者真意的動機和可能性，且撤銷該預囑實際上會增加家屬物質和道德壓力，不太可能出現任意撤銷情形。撤銷原因除準用《民法典》規定外，還可考慮擴張解釋為包括動機錯誤等。④參見趙毅：《重構繼承法之遺囑錯誤——羅馬法源、域外制度及其借鑒》，載《政治與法律》2013 年第1 期。由于不存在相對人信賴利益保護需要，因此應充分保障患者的真實意圖。

3.撤除維生干預的生前預囑的未生效

若生前預囑約定的臨床條件不合適，則對醫療機構不發生效力；如果低于一般臨床要求則醫療機構可以拒絕實施。我國臺灣地區“病人自主權利法”第14 條亦規定：“醫療機構或醫師依其專業或意愿，無法執行病人預立醫療決定時，得不施行之?！痹谟行碌尼t學發現能夠為改善生活條件提供真實前景時，醫生也可以決定拒絕按照生前預囑執行。①See Veshi, D., Koka, E., & Venditti, C., A New Law of Advance Directives in Italy: A Critical Legal Analysis, 3 Journal of Law and Medicine 702, 706（2019）.英國2019 年《精神能力法》第25 條亦作出了類似規定，如果發生了未預見的且可能影響生前預囑內容的情形，生前預囑就不再適用。

（三）缺乏撤除維生干預的生前預囑的臨床決策

如果患者不具備完全行為能力，且又未設立生前預囑或其生前預囑不生效力，關于是否撤除維生干預應當由誰依據何種原則代為決定？關于決策主體，應由近親屬提出申請并由醫學倫理委員會審查。對于該問題主要有三種觀點：

一是由家屬作出決定。有學者指出，家屬因其承擔物質和精神壓力能夠選擇是否繼續予以治療。②參見付子堂、王業平：《法律家長主義與安樂死合法化的范圍界限》，載《法學雜志》2021 年第3 期。甚至有學者認為，根據《民法典》和《醫療機構管理條例》，患者病重昏迷并不可逆轉地臨近死亡時，是否撤除生命維持干預的決定權從患者本人轉移到患者家屬，家屬的決定可優先于生前預囑受到考慮。③參見睢素利：《對生前預囑相關問題的探討》，載《中國衛生法制》2014 年第2 期。

二是由醫學倫理委員會作出決定。有學者認為，由倫理委員會通過倫理審查能夠做出最符合倫理價值觀和患者利益的決定。④參見陳樹鵬、范彩云：《臨終患者自主權的兩難困境與出路》，載《醫學與哲學》2020 年第1 期。我國臺灣地區“安寧緩和條例”即規定應由最近親屬提出終止施行心肺復蘇術的要求，經醫學倫理委員會通過后，方可拔管，停止救治。⑤參見林世章：《無效醫療 去留之間》，載《中國醫院院長》2011 年第6 期。

三是交由司法機關裁決。例如，英國采取法院裁決模式，停止為患者提供營養等生命維持治療需要得到高等法院的預先批準。與此類似的是，美國的昆蘭案（Karen Ann Quinlan case）和意大利的艾莉亞諾案（Eluana Englaro case）也是法院判決最終決定醫院是否撤除患者呼吸機或拔除飲食插管。然而，將所有案件逐一提交給司法機關不是一種理想的解決方案，因為這將造成巨大的司法資源壓力，應當將其作為最后的救濟手段。

在常規情況下，簡單地賦予家屬作出此類決定的權利不能被視為對現行法律的恰當解釋。如前所述，對強制醫療的權利應當由醫療機構在評估臨床情況后行使，而不是任由家屬單方面決定。因此，合理的程序是家屬可以發起請求，但最終的決策應基于醫生的專業意見，并由醫院倫理委員會進行審查，這一過程確保了既有的決策是基于專業的醫療判斷，同時也保持了必要的獨立性。這樣的決策框架旨在平衡專業知識與倫理關懷，兼顧病患與家屬的期望，并確保決策過程的正當性。

關于決策原則，為確保決策過程的公正性與合理性，應當全面評估并權衡客觀上的患者最佳利益和主觀上推定的患者意愿。面對如何處理維生干預的問題，目前存在兩種主要的思路。第一種思路強調依據患者推定的意愿。這種方法在意大利的艾莉亞諾案例中得到體現，該案中法院試圖“以推定的方式恢復患者的意志”，通過全面考量患者的個性、生活經歷、對死亡的態度和尊嚴感來推測她如果有決策能力時是否會選擇撤除維生干預。①參見徐鐵英：《從“埃魯阿娜”案看植物人生死決定問題》，載《東方法學》2010 年第1 期。在這種情況下，法院或決策機構必須深入研究并對患者過往的意愿和價值觀進行解讀，以估算患者在當前情境下可能的選擇。第二種思路則側重于基于患者的最佳利益來作出決定。具體考慮病人的醫療利益、醫療偏好等。②參見劉靜坤：《病人自治、尊嚴死亡與最佳利益原則》，載《中外法學》2022 年第4 期。例如，我國臺灣地區“安寧緩和醫療條例”即規定，末期病人未簽署撤除維生干預的意向書時，若無最近親屬出具同意書，應經安寧緩和醫療照會后，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。根據前述對于撤除維生干預合法性的理論分析，在無生前預囑時需同時符合患者最佳利益和患者推定意思。與德國法院傾向于將患者推定意愿作為首要考量因素不同，患者的最佳利益應成為決策的決定性標準。③See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 136.在此情境下，患者的真實意愿只能通過以往的證據進行推斷，由于推斷容易受到不確定性和時間差異性的影響，可能并不能有效代表患者當前的意志。如此，依賴于醫學專業人員基于經驗和證據所做的判斷將會是一個更為理想和合理的選擇。

結 語

死亡未知且不可避免，而臨終過程往往伴隨著疼痛和無力感。然而，令人欣慰的是，我們已逐漸從畏懼死亡轉變為正視死亡，并不斷思考如何設計臨終期間的醫療、心理、法律等方面的制度，讓逝者有尊嚴、生者得慰藉。撤除維生干預即是其中一項重要制度，它強調自然死亡，重視生命尊嚴?；趥€體生命質量的尊重與無效醫療的反思，應當允許謹慎推行，并輔以安寧療護，以充分保障患者的生命尊嚴。具體實施時，如果以生前預囑方式撤除維生干預，除要求患者作出真實的意思表示外，醫療機構也需進行審查，并建議其他家庭成員參與決定。如果存在主體、意思和內容瑕疵，該生前預囑可能不成立、被撤銷或不具備法律效力，從而被歸為無生前預囑的情形，此時應由近親屬提出申請并由醫院倫理委員會進行審查，以確保充分考慮患者最佳利益和患者意愿。