早產兒視網膜病變高危因素Logistic分析

周淑靜，李海燕，馮麗竹

（安陽市婦幼保健院 1.眼科；2.新生兒科，河南 安陽 455000 ）

世界衛生組織“視力2020 項目”將視網膜病變定為高、中水平收入國家首要致盲因素，另外我國在《“十三五”全國眼健康規劃》中也明確提出到2020 年力爭實現“降低早產兒視網膜病變患病率和致殘率”［1-2］。調查顯示，我國每年約有30～40 萬早產兒存在不同程度視網膜病變，在所有失明兒童中占比達6%～8%［3］。但眾多早產兒家長缺乏早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity,ROP）相關知識，另對眼底疾病篩查存在一定疑慮，導致部分早產兒無法獲取及時診斷、治療，引起視力低下、失明。臨床實踐顯示，早產兒ROP 進展較快，視覺系統發育尚不完全，有效治療窗口期短暫，故需在早產兒出生后立即開展檢查、診斷及治療［4］。因此，積極開展早產兒眼底篩查工作，及時干預是改善患兒預后關鍵。然而，國內關于早產兒這一特殊群體眼底疾病篩查報道較少。鑒于此，本研究對早產兒眼底篩查結果進行調查，并探討其相關因素，以期為制定科學合理篩查策略提供基礎，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會審核批準，前瞻性選取2021 年1 月至2023 年1 月在安陽市婦幼保健院住院的808 例早產兒。納入標準：均接受ROP 篩查；胎齡＜36 周活產兒；生命體征穩定；臨床資料均完整登記；胎齡為28～32 周；無其他眼部器質性病變；患兒監護人均知情，簽訂知情同意書。排除標準：眼部結構發育異常；染色體畸形者；先天性代謝紊亂；胎齡＜36 周死產兒；妊娠期間有外傷史；患有眼部其他器質性病變，無法散瞳行眼底檢查；先天性心臟??；伴有其他嚴重的先天畸形者；未配合進行相關檢查者。

1.2 ROP 診斷標準

參照ROP 國際分期和分區，Ⅰ期：眼底視網膜的顳側周邊相關有、無血管區之間存在白色分界線；Ⅱ期：眼底分界線相關隆起出現脊樣改變；Ⅲ期：新生血管長入嵴上，玻璃體纖維增生；Ⅳ期：部分視網膜脫落；Ⅴ期：視網膜出現完全脫落［5］。

1.3 方法

早產兒出生后4～6 周，或是矯正胎齡32 周情況下接受首次視網膜病變篩查，篩查前需監護人進行有效溝通、交流，告知其篩查重要性及風險，提高配合度。所有篩查操作均由本院經驗豐富的眼科醫師完成，為預防檢查時出現嗆咳，檢查前2 h 兒童需禁食，檢查前1 h，滴入1 滴復方托吡卡胺滴注液進行雙眼散瞳，15 min/次，共4 次。滴入適量散瞳眼藥水后，壓迫淚囊部2～3 次，注意避光。瞳孔散大后，協助早產兒取仰臥位，同時固定頭部，滴入1 滴0.4% 鹽酸丙美卡因滴眼液，進行眼部表面麻醉處理，拉開眼瞼，利用小兒廣角數碼視網膜成像系統（RetCam3）進行篩查，從后極部開始，到周邊視網膜，逐一象限檢查視網膜血管化情況，并記錄檢查結果。篩查完成后，角膜表面滴入氧氟沙星眼膏，雙眼滴左氧氟沙星滴眼液進行防感染處理，3 次/d，持續治療3～5 d。統計ROP 檢出率。

篩查時，詳細詢問、登記早產兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體重、剖宮產、黃疸、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、貧血、多胎、吸氧治療、應用保溫箱、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病、宮內感染、宮內窘迫、胎膜早破及血清血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、鎂（Mg）、鋅（Zn）、銅（Cu）水平數據資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件包進行數據分析。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；采用Logistic 回歸分析ROP 相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般臨床資料比較

本研究808 例早產兒中ROP 有82 例，非ROP 有726 例，ROP 檢出率為4.22%。兩組性別、剖宮產、黃疸、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、貧血、多胎、吸氧治療、應用保溫箱、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病、宮內感染、宮內窘迫、胎膜早破、血清Mg 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ROP 組胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平與非ROP 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 Logistic 多因素回歸分析

以早產兒是否發生ROP 為因變量，將胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平作為自變量，對自變量進行賦值（胎齡、血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平以808 例早產兒的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）。Logistic 回歸分析顯示，血清VEGF（＞295.33 ng/L）、Zn（＞0.55 mg/L）是早產兒發生ROP 的危險因素；胎齡（＞33.10 周）、出生體重（≥1 500 g）、IGF-1（＞35.39 ng/mL）、Cu（＞0.69 mg/L）是早產兒發生ROP 的保護因素。見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

臨床實踐顯示，新生兒時期眼底疾病，尤其是分娩過程中所引起眼底疾病，早期規范干預能有效改善預后，還可防止遺傳性眼底疾病病情惡化，但干預前提均是進行眼底疾病篩查［6］。本研究數據顯示，808 例早產兒中ROP 有82 例，檢出率為4.22%，明顯低于孫娜等［7］報道14.8%，這可能與地區特點、采集病例篩查標準等因素有關。近年，臨床對ROP 治療已取得一定進展，但其患病率仍未得到有效控制，因此，相比治療ROP，預防ROP 顯得更為重要。

已有大量報道證實，出生胎齡小、低出生體質量是新生兒ROP 獨立影響因素，本研究亦支持這一觀點［8-9］。胎齡越小，周邊無血管區域越多，外界相對高氧環境可導致正常未成熟視網膜血管收縮、閉塞，進而生成不正常的增殖性新生血管、纖維瘢痕組織，新生血管較為脆弱，嚴重時可造成玻璃體出血、纖維化，最終引發牽引性視網膜剝離，即ROP。另胎齡越小，出生體質量往往越輕，故更易引起ROP。IGF-1 除可刺激細胞有絲分裂、分化，還可通過調控相關因子參與新生血管形成、維持。需注意的是，本研究數據顯示，ROP 組血清IGF-1 水平低于非ROP 組，分析認為，IGF-1 主要由肝臟供給，而早產兒肝臟發育尚不完善，難以提供充足IGF-1，導致其水平下降。VEGF 能夠刺激因子調節新生血管。張浩等［10］報道顯示，ROP 第1 階段，VEGF 表達下降；第2 階段，VEGF 表達大幅度上調，這說明VEGF 水平升高可加快ROP 病情進展。在此基礎上，本研究發現，ROP 組血清VEGF 水平明顯高于非ROP 組，提示VEGF 水平與早產兒ROP 有相關性?？紤]與其改變細胞外基質、提高視網膜血管通透性及促進細胞間黏附因子-1 表達等途徑創造有利于血管新生環境有關。相關研究指出，血清VEGF 水平越高，ROP 病情程度越重，VEGF 表達大幅上調可刺激新生血管形成，誘發ROP，甚至進一步加深其病情，當VEGF＞458.10 ng/L 時需予以特別關注，為本研究論點提供數據支撐［11］。另有研究證實，IGF-1 表達不足，VEGF 促血管生成作用難以完全發揮，因而可能阻礙ROP 第1 階段視網膜血管發育［12］。資料顯示，微量元素在維持眼部正?；顒訒r起重要作用，Zn 是維生素A 代謝重要金屬離子，而維生素A 對維持視網膜椎體、桿體功能尤為關鍵；Cu 是機體必需微量元素，具有抗脂質過氧化、穩定生物膜等效應［13］。本研究數據顯示，ROP 組Zn 水平高于非ROP 組，Cu 水平低于非ROP 組，提示及早調節早產兒機體微元素含量對防治ROP 有著積極意義。分析原因，血清Zn 含量增高，可抑制視網膜、脈絡膜等含Zn 酶活性，進一步加重視網膜氧化損傷，使得視網膜結構及功能改變，進而引起視網膜缺血；Cu 含量減少可減弱視網膜組織抵抗氧化損傷作用，使得超氧化物歧化酶活性被抑制，進而增加視網膜無血管區，加重視網膜缺氧，損害早產兒視網膜［14-15］。需特別注意的是，體內Zn 含量應維持在正常水平，過高/低均會損害早產兒視網膜。

綜上所述，胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平均為早產兒發生ROP 的影響因素，臨床需及早完善篩查工作，了解高危因素，合理制定干預管理措施。但本研究病例數較少，具有一定局限性，因此，后期可增大樣本量及研究時間，同時做好回訪工作，為臨床提供更客觀的理論依據。